不同手術方法治療復雜腎結石的臨床研究

王　鴻　何長海河南省南陽市第一人民醫院泌尿外科，河南南陽　473010

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不同手術方法治療復雜腎結石的臨床研究

王鴻何長海
河南省南陽市第一人民醫院泌尿外科，河南南陽473010

[摘要]目的探討開放性手術治療復雜腎結石的不同術式選擇，總結每種術式的手術經驗。方法回顧2006年1月～2012年1月開放手術治療的復雜腎結石93例次。其中，腎盂切開取石術45例，占48.4%；腎盂切開并積水腎實質切開取石術15例，占16.1%；腎盂并腎后下部實質聯合切開取石術17例，占18.3%；腎背側實質切開取石術9例，占9.7%；腎部分切除術1例及患腎切除術6例，占7.5%。分析腎盂切開取石與腎實質切開取石的術式特點，總結手術經驗。結果93例次手術均成功完成。腎盂切開取石術患者結石直徑2.4±0.3（1.8～3.3）cm，術中出血量約（152±49）mL，其中2例患者結石直徑約3 cm左右，因結石偏大造成腎門實質撕裂，出血量分別約750 mL、830 mL左右；腎盂切開并積水腎實質切開取石患者結石直徑2.5±0.3（2.1～3.1）cm，術中出血量約（261±96）mL；腎盂并腎后下部實質聯合切開取石患者結石直徑3.6±0.3（3.0～4.2）cm，術中出血量約（432±75）mL，其中3例患者結石直徑＞3 cm，因腎盂切開取石失敗，改行本術式；腎背側實質切開取石患者結石直徑5.2±0.6（4.3～6.0）cm，術中出血量約（663±154）mL。4種不同手術方式的平均出血量采用F檢驗對比，均有統計學意義（P=0.001＜0.05）。凈石率采用卡方檢驗，無統計學意義（P＞0.05）。結論腎盂切開取石術出血少、創傷小，應作為3 cm以下結石的首選治療方案；腎實質切開取石相關術式出血較多，但取石空間大，應作為3 cm以上結石的選取治療方案。

[關鍵詞]復雜腎結石；開放手術；手術方式；手術經驗

小于2 cm的腎結石一般首選體外震波碎石[1]，大于2 cm的腎結石可考慮外科手術治療。我國的經皮腎鏡碎石術、泌尿外科腹腔鏡技術、輸尿管軟鏡碎石術等微創技術手段約在2009年前后逐步發展成熟，到2012年以后才逐漸在地市級醫院開展。因此，我院在2012年之前對于復雜腎結石患者仍基本采用開放手術治療，針對腎結石的復雜程度，選擇不同的開放手術方式。本研究收集2006年1月～2012年1月我院行開放手術治療的復雜腎結石89例，共93例次，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集2006年1月～2012年1月我院治療的復雜腎結石患者89例，其中雙側腎結石4例，均分兩次住院手術，共行手術93例次。入選患者存在結石較大或多發，或伴隨解剖結構異常，或伴梗阻、感染等，不適合體外震波碎石治療。其中男56例，女33例。年齡19～80歲，平均47.89歲。右腎結石49例，左腎結石36例，雙腎結石4例。腎臟單發巨大鹿角型結石或鑄型結石21例，腎臟多發結石68例。最大結石直徑約4.3 cm×6.0 cm，單腎最多結石近百枚。伴腎積水69例、腎積膿9例、腎功能不全7例、腎盂輸尿管連接處狹窄3例、多囊腎5例。均由影像學明確診斷。

1.2手術方法

采用連續硬膜外麻醉或硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔麻醉。麻醉成功后取患者側臥位，患側向上，經12肋切口，斷除第12肋遠端，使手術野暴露更清楚。先找到輸尿管上段，向上游離腎盂，必要時游離整個腎臟及腎蒂，觀察腎盂形狀及腎竇大小，結合影像學所示腎臟的結構變化、積水情況、實質厚度及腎結石的大小和分布決定手術方式選擇。取石術后，輸尿管內均留置雙J管引流，并放置腎周引流管；均用3～0可吸收線間斷縫合腎盂切口，應用1～0可吸收線間斷縫合腎實質切口。

1.3觀察指標

觀察切開取石患者中采取不同手術方式的比率，選擇不同手術方式的結石大小、出血量和凈石率。

1.4統計學處理

應用SPSS19.0統計學軟件進行分析，其中計量資料以（±s）表示，計數資料用百分比描述。不同手術方式的結石大小和出血量采用單因素方差分析（F檢驗）比較，凈石率采用行×列表確切概率法χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

93例次手術均成功完成。2～3 cm左右結石較多，大部分采用腎盂切開取石術治療，占48.4%（45/93）；本術式出血量較少，其中2例患者因結石直徑較大（2.9 cm，3.3 cm），形狀不規則，造成腎門實質撕裂，出血量分別多達750 mL、830 mL左右；伴2例腎盞結石及2例腎盞憩室結石殘留。腎盂并積水腎實質切開取石患者伴1例腎盞結石殘留。3～4 cm左右結石采用腎盂并腎后下部實質聯合切開取石術；其中3例患者先行腎盂切開取石術，因結石＞3 cm，取石困難，改行本術式。大于4～6 cm結石采用腎背側實質切開取石術。其余腎部分切除術1例及患腎切除術6例，占7.5%（7/93）。幾種不同手術方式的比較結果見表1。結石大小采用單因素方差分析（F檢驗），結果P= 0.001＜0.05，認為4種不同手術方式的結石大小差異有統計學意義；應用最小顯著差法（LSD）多重比較，腎盂切開取石術與腎盂切開并積水腎實質切開取石術兩組間平均結石大小無統計學意義（P=0.494＞0.05），余各組間兩兩均有統計學意義（P＜0.05）。出血量亦采用F檢驗，結果P=0.001＜0.05，認為4種不同手術方式的平均出血量有統計學意義；應用最小顯著差法多重比較，P值均＜0.05，認為每兩組平均出血量間均有統計學意義，腎盂切開取石術出血量最少，腎實質切開取石術出血量較多。凈石率采用行×列表確切概率法χ2檢驗，P=0.758＞0.05，差異無統計學意義。

表1　不同手術方式的例數、結石大小、出血量、凈石率比較

3　討論

復雜腎結石[2]一般指結石或腎臟的情況復雜，不利于腎結石的治療，增加了手術取石的難度與風險。開放手術曾經是復雜腎結石治療的“金標準”[3]。復雜腎結石患者多伴有感染及患腎功能損害，其手術治療的關鍵在于解除梗阻、保護腎功能的情況下徹底清除結石[4]；采用開放手術，術中根據病情選擇合適的術式，并積極應用保護腎功能的措施，多能達到取凈結石又最大限度保護腎臟功能的目的；另外有些伴發疾病需開放手術同時治療。

腎盂切開取石術是開放取石最簡單的術式，一般損傷小，出血少，就診患者中大部分腎結石直徑在2～3 cm左右，位于腎盂內，可經腎盂切口取出，應首選考慮。伴隨的多發腎盞結石可經腎盂切口探查取出，或置入沖洗管加壓注水沖出。腎內型腎盂切口可選擇“V”或“Y”形，增大出口空間；若結石偏大，取石仍困難，可充分游離腎竇，行腎竇內腎盂切開，它是治療復雜腎結石經典術式之一[5]。部分鹿角形腎結石難以取出時，可用眼皮拉鉤牽拉暴露腎竇，直視下切開上下極盞頸纖維環，容易取出結石。分離過程中注意避開腎盂上緣的腎后動脈支，腎竇內不宜過深分離，避免損傷腎盞后靜脈[6]。部分患者腎盂切開后可聯合氣壓彈道碎石[7]，協助擊碎較大結石并分塊取出。本組45例患者行腎盂切開取石術，其中5例患者行腎下極盞頸纖維環切開，2例患者術中配合傷口內氣壓彈道碎石。3例患者因伴有腎盂輸尿管連接處梗阻，同時行腎盂輸尿管成形術；5例患者因伴有多囊腎，同時行腎囊腫去頂減壓術。本組有2例患者因結石直徑較大，伴有鹿角形分支，取石困難，造成腎門實質撕裂，出血量分別約750 mL、830 mL左右。

對于3～4 cm左右大的結石，可伴有鹿角形分支或多發結石坎頓于腎盞，腎盂切開取石困難，為預防腎盂和腎竇部實質撕裂或損傷腎竇內血管而導致難以控制的大出血，可考慮行腎盂、腎后下部實質聯合切開取石術，其優點為術野暴露清晰。根據腎臟血供解剖，腎后下部為腎后段與下段動脈供應的交界處，應以腎門為中心呈輻射狀向外切開，一般不會損傷到進出腎臟的大血管[8-9]，對患腎功能影響較小。本組17例患者采取此術式。早期3例患者因嘗試腎盂切開取石失敗改行本術式，曾嘗試直接腎實質切開后，手指擠壓傷口止血，效果相對較差，且手指擠壓易產生勞累感，因此出血較多；中期4例患者于腎實質切開前縫合止血，在擬定腎后下部切口兩側，用1號可吸收線作全層U型縫扎腎實質2～4針，于縫線間切開腎盂及腎下部實質取石[10]，出血明顯減少，但縫扎止血仍不夠充分；后期10例患者采取腎血管阻斷止血，充分游離腎臟及腎蒂血管后，以心耳鉗阻斷腎蒂或血管夾阻斷腎動脈，再切開腎盂及腎下部實質取石，因完全阻斷腎臟血供，出血明顯減少，控制在300～400 mL左右，視野開闊，暴露清晰，易操作。

某些腎臟多發結石散在分布，且多伴有腎盂或腎盞積水，單純腎盂切開難以取凈結石，此時可考慮同時行積水腎實質切開取石，減少結石殘留。對于個別腎盞小結石，可于腎外觸摸結石部位，局部腎實質切小口1～2 cm取石，手指按壓切口控制出血，取石后用1號可吸收線作全層U型或“8”字縫扎腎實質1～2針。對于腎臟積水明顯、部分腎實質變薄萎縮的患者，可直接于實質菲薄處切開，協助取出腎盂、腎盞較大結石，多無明顯出血。本組15例患者采取此術式。

4～6cm以上的巨大鹿角形結石和巨大鑄型結石取石最困難，此類患者多伴有復雜的結石形狀及集合系統解剖結構，某些患者腎積水可不嚴重，結石多沿腎盂、腎盞內面生長，形成錐形、扇形、多分枝狀等；勉強腎盂切開取石易造成腎實質撕裂大出血。有條件者應首選經皮腎鏡碎石術[11]，缺乏微創技術條件者最好選用無萎縮腎實質切開取石術[12]，即腎血管阻斷下腎背側實質切開取石術。根據腎動脈支配區域將腎臟劃分為相應的5個區段，其中后段與上段和中段的交界處形成一相對無血管區，又稱brodel線；直接沿腎背外側brodel線切開取石，對腎臟血管影響小，對腎功能影響極少，很少造成腎臟萎縮；取石后先以4-0可吸收線縫扎明顯的出血點，再以腎周脂肪填塞壓迫腎切口，用l-0可吸收線全層縫合腎實質及腎包膜，應避免造成缺血的褥式縫合[13]。本組9例患者采取此術式。

對于結石多發且局限于腎上、下極腎盞或腎盞憩室內，伴有盞頸狹窄，難以經腎盂切口取出，尤其伴腎盞積水或積膿，局部腎功能損害嚴重者，可考慮行腎部分切除術。本組1例患者為腎上極多發結石伴積膿，阻斷腎血管后行腎上極切除，l-0可吸收線全層縫合切緣。

若結石伴整個腎臟積水，全部腎實質菲薄（＜0.3 cm）無功能，或結石造成整個腎臟積膿感染，腎臟無保留價值，而對側腎臟功能正常，可考慮行患腎切除術[14]。可參照邵雄杰等[15]對“腎切除指征的探討”。此時若勉強保留患腎，術后可能出現復發腎積水、復發腎結石、患腎炎癥擴散等，甚至需二次手術治療，后期并發癥會給患者帶來更多痛苦和負擔。本組5例患者腎臟巨大積水，腎實質菲薄，另1例患者結石伴感染形成膿腎，患腎已喪失功能，直接游離腎蒂行患腎切除。

總之，開放手術仍是治療復雜腎結石基本和有效的方法，還可同時解決伴隨的解剖異常，特殊情況下開放手術還可作為微創手術失敗后的替代或補救方案實施。總結以上術式特點可以看出，腎盂切開取石術出血少、創傷小，但較大結石難以取出，勉強取石可能造成腎實質的撕裂損傷，增大風險；腎實質切開取石術式出血較多，腎實質損害較大，但增大了取石空間，有利于較大結石的取出，積極配合腎血管阻斷方法，可有效控制出血量。因此建議，3 cm以下結石首選腎盂切開取石術，必要時配合部分腎實質切開；3 cm以上結石應考慮腎實質切開取石相關術式，可配合腎血管阻斷，避免腎實質撕裂造成不可控制的大出血。

[參考文獻]

[1]那彥群，郭震華，葉章群，等.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社，2011：176.

[2] Smith JJ，Hollowell JG，Roth RA. Multimodality trealment of complex renal calculi[J]．J Urol，1990，143（5）：891-894.

[3]閉克明.復雜性腎結石的外殼治療進展[J]．微創醫學，2013，8（3）：339-342.

[4] Paik ML，Resnick MI. Is there a role for open stone surgery[J]．Urol Clin N Amer，2000，27（2）：323-331.

[5] Gilvernet JM. New surgical concepts in removing renal calculus[J]．Urol Int，1965，20（5）：255-257.

[6]張杰，張孝斌，王玲瓏，等.腎竇內腎盂加腎后下部切開治療巨大鹿角形腎結石[J]．中華泌尿外科雜志，2002，23（3）：146-148.

[7]郭樹林，宋樂明，朱倫峰.腎盞切開加氣壓彈道碎石術治療復雜性巨大鹿角形腎結石[J]．臨床泌尿外科雜志，2005，20（6）：375-376.

[8]梅驊，蘇澤軒，鄭克立，等.泌尿外科臨床解剖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：66-68.

[9]宋永勝，杜強，費翔，等.腎實質放射狀切開取石術治療復雜腎結石的療效分析[J]．中國醫科大學學報，2006，35 （1）：71-73.

[10]鄧耀良.復雜性腎結石的外科治療[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（2）：81-82.

[11] Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al. Chapter 1：Au A guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations[J]．J Urol，2005，73（6）：1991-2000.

[12] Smith MJV，Boyce WH．Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy[J]．J Urol，1968，99：52l-524.

[13]梅驊．泌尿外科手術學[M].第2版．北京：人民衛生出版社，1998：69-69.

[14]胡清，余兆雄，蔡勇．重度腎積水行保腎治療的臨床觀察[J]．臨床外科雜志，2008，16（10）：417．

[15]邵雄杰，湛海倫，周祥福，等.梗阻性無功能腎切除指征的探討[J]．中國臨床實用醫學，2009，3（9）：72-74.

Analysis of surgical methods of open surgery treating complex kidney stone

WANG Hong HE Changhai
Urology Department，Nanyang the First People's Hospital in He'nan Province，Nanyang 473010, China

[Abstract]Objective To explore how to choose different surgical methods of open surgery to treat complex kidney stone，and summarize the experience of applying each open surgical method. Methods 93 cases of complex kidney stone treated by open surgery in our hospital from January 2006 to January 2012 were reviewed. Among them，45 cases were pelviolithotomy，which accounted for 48.4%；15 cases were pelviolithotomy combined with hydronephrotic kidney nephrolithotomy，which occupied 16.1%；17 cases were incision of renal pelvis and posteroinferior renal parenchyma，which took up 18.3%；9 cases were dorsal renal parenchyma incision，which accounted for 9.7%；there were also one case of partial nephrectomy and 6 cases of nephrectomy，which occupied 7.5%. The surgical methods of pelviolithotomy and nephrolithotomy were analyzed and the surgical experience were summarized. Results 93 operations were successfully completed. The kidney stone diameter of the pelviolithotomy cases was 2.4±0.3（1.8-3.3）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（152±49）mL. Since the diameter of two patients’stone was comparatively large，with the diameter of 3 cm，their renal hilus parenchyma were torn，and the volume of intraoperative blood loss were about 750 mL and 830 mL respectively. The kidney stone diameter of the pelviolithotomy combined with hydronephrotic kidney nephrolithotomy cases was 2.5±0.3（2.1-3.1）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（261±96）mL. The kidney stone diameter of incision of renal pelvis and posteroinferior renal parenchyma was 3.6±0.3（3.0-4.2）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（432±75）mL. Among them，three patients，with the stones’diameter over 3 cm，suffered the failure of pelviolithotomy，and then were treated by this surgical method. The kidney stone diameter of the dorsal renal parenchyma incision cases was 5.2±0.6（4.3-6.0）cm，the volume of intraoperative blood loss was about（663±154）mL. The mean blood loss of these four different surgical methods were compared by F test，and there were significant differences（P=0.001＜0.05）between them. And their stone clearance rate were analyzed by the chisquare test without significant differences（P＞0.05）. Conclusion Pelviolithotomy，due to less bleeding and small trauma，should be the first therapy for the kidney stones whose diameter are less than 3 cm. Nephrolithotomy，with larger room to remove stones，should be the therapy for the stones whose diameter are more than 3 cm，as it causes more bleeding.

[Key words]Complex kidney stone; Open surgery; Surgical methods; Surgical experience

[中圖分類號]R692.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0031-04

收稿日期：（2015-09-07）