后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯對全身麻醉下行開腹胃癌根治術后鎮痛效果的影響觀察

古粵峰　李凱　高景斌

（廣東省韶關市第一人民醫院麻醉科　韶關　512000）

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后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯對全身麻醉下行開腹胃癌根治術后鎮痛效果的影響觀察

古粵峰李凱高景斌

（廣東省韶關市第一人民醫院麻醉科韶關512000）

摘要：目的：觀察后路與肋緣下腹橫肌平面（TAP）阻滯對全身麻醉下行開腹胃癌根治術后鎮痛效果的影響。方法：選取2013 年8月～2015年12月我院收治的胃癌患者86例，在進行全身麻醉下行開腹胃癌根治術后，隨機分為A組與B組，每組43例。在超聲引導下，A組（后路）患者在肋骨下緣與髂嵴間腋中線行TAP阻滯，B組（肋緣下）則由鎖骨中線處的腹直肌鞘至腋中線的腹橫肌上給予TAP阻滯，于雙側腹壁給予0.375%羅哌卡因20 ml，并給予患者自控靜脈鎮痛（PCIA）。對兩組患者術后2、6、12、24 h疼痛視覺模擬評分（VAS）以及不良事件的發生率進行評估和比較。結果：靜息痛與運動痛方面，術后2 h和6 h，B組患者的VAS評分明顯低于A組，P＜0.05；術后12 h和24 h，兩組VAS評分比較差異無統計學意義，P＞0.05；A組與B組患者均發生3例惡心，均可緩解，兩組均無其他不良反應發生，P＞0.05。結論：與后路TAP阻滯相比，經肋緣下TAP阻滯的感覺阻滯部位較高，范圍較廣，在胃癌根治術以及其他上腹部手術術后靜脈鎮痛中作為一種輔助鎮痛方式優勢更大，適合在臨床上推廣應用。

關鍵詞：術后鎮痛；腹橫肌平面；麻醉；鎮痛效果

開腹胃癌根治術切口較大，患者術后疼痛劇烈，如果對術后的鎮痛問題處理不當容易引起患者術后疼痛以及過度的應激反應，嚴重影響患者的術后恢復，嚴重者甚至引起神經病理性疼痛［1］。很早以前就有學者提出在腹橫肌與腹內斜肌之間的神經筋膜層進行局部麻醉可達到對前腹壁神經的阻滯作用，起到有較好的陣痛效果，該種方法被稱為腹橫肌平面（TAP）阻滯［2］。該種平面阻滯方法有多重入路選擇，應用較多的是后路阻滯，即在肋骨下緣和髂嵴間，但也有應用肋骨下緣入路方式的，兩種入路的選擇尤其是在上腹部陣痛方面，研究尚少。本研究比較了后路與肋緣下腹橫肌平面阻滯在胃癌根治術術后的鎮痛效果及不良事件的發生情況。現報告如下：

1　材料和方法

1.1一般資料選取2013年8月～2015年12月我院收治的胃癌患者86例，在進行全身麻醉下行開腹胃癌根治術后，隨機分為A組與B組，每組43例。其中A組男24例，女19例，年齡23～82歲，平均年齡（52.7±3.7）歲，體重40～85 kg，平均體重（65.7±6.9）kg；B組男23例，女20例，年齡22～80歲，平均年齡（51.4±4.2）歲，體重43～84 kg，平均體重（64.6±4.8）kg。兩組一般資料比較無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2排除標準患有嚴重心肺疾病導致心肺功能異常者；有酒精依賴史、阿片類藥或其他種類鎮痛藥物依賴史者；肝腎功能障礙以及凝血功能障礙者；神經支配皮區感覺異?；蛴型庵苌窠洸∽冋撸粺o法正常交流者。

1.3方法兩組患者均由同一組麻醉醫師行全身麻醉，進行胃癌根治手術，術中患者使用的全身麻醉藥物用量沒有差異，并且兩組患者在手術結束前0.5 h內未使用任何類型的鎮痛藥。待手術結束之后再由同一名麻醉醫師在超聲引導下進行雙側TAP阻滯。儀器工具：SIEMENS ACUSON X300超聲儀、VFl3-5超聲探頭、0.7 mm×90 mm穿刺針。首先消毒撲巾，由內向外進針，進針點選擇2個，采用多點阻滯，A組患者采用后路TAP阻滯即在髂嵴間與肋骨下緣的腋中線處給予TAP阻滯，B組患者采用肋緣下TAP阻滯即自鎖骨中線處的腹直肌鞘至腋中線的腹橫肌上，在超聲引導下，到達腹橫肌表面后，回抽無回血時則進行藥物的注射，兩側腹壁分別給予0.375%羅哌卡因（國藥準字H20060136）20 ml，待TAP阻滯完成后，給予靜脈自控鎮痛（PCIA），鎮痛藥物為舒芬太尼（國藥準字H20050580）。背景劑量為2 ml/h，0.5 ml/次，鎖定時間15 min。患者術后隨訪由不了解分組研究的醫師進行。

1.4評價標準觀察比較兩組患者術后2、6、12、24 h靜息痛與運動痛（咳嗽或深呼吸引發）的疼痛視覺模擬評分（VAS），同時觀察比較兩組患者惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、多汗等不良反應的發生情況。1.5統計學處理數據采用SPSS18.0軟件進行分析和處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后靜息痛的VAS評分比較術后2 h和6 h，B組患者的靜息痛VAS評分明顯低于A組，P＜0.05；術后12 h和24 h，兩組靜息痛VAS評分比較差異無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1　兩組患者術后靜息痛VAS評分比較（分，±s）

表1　兩組患者術后靜息痛VAS評分比較（分，±s）

組別　n　　術后2 h　　術后6 h　　術后12 h　術后24 h A組B組t值P 43 43 2.3±1.9 1.0±1.1 3.9 ＜0.05 1.8±1.4 0.8±1.0 3.8 ＜0.05 1.3±1.2 0.9±0.8 1.8 ＞0.05 1.1±1.0 0.8±0.9 1.5 ＞0.05

2.2兩組患者術后運動痛的VAS評分比較術后2 h和6 h，B組患者的運動痛VAS評分明顯低于A組，P＜0.05；術后12 h和24 h，兩組運動痛VAS評分比較差異無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2　兩組患者術后運動痛VAS評分比較（分，±s）

表2　兩組患者術后運動痛VAS評分比較（分，±s）

組別　n　　術后2 h　　術后6 h　　術后12 h　術后24 h A組B組t值P 43 43 3.7±1.8 1.7±1.2 6.1 ＜0.05 3.2±1.5 0.8±1.0 3.5 ＜0.05 2.6±1.6 2.4±1.2 0.7 ＞0.05 2.3±1.7 2.3±1.5 0.0 ＞0.05

2.3兩組患者不良反應發生的情況A組與B組患者均有3例發生惡心，均可緩解，均無其他不良反應發生，差異無統計學意義，P＞0.05。

3　討論

胃癌根治術后，患者大多會有較劇烈的疼痛。大多數患者在術后數小時內疼痛程度達到最強，而后疼痛程度會不斷減輕，直至術后2～3 d，疼痛會逐漸緩解消失。目前臨床上的主要鎮痛方式包括硬膜外鎮痛和靜脈鎮痛［3～4］。研究顯示，硬膜外鎮痛具有較好的效果，但容易引起患者術后低血壓、尿潴留和胃腸功能減慢等并發癥。而靜脈鎮痛則涉及到藥物的使用，大量的阿片類藥物的使用會引發呼吸抑制，同時會導致患者發生嘔吐、瘙癢等不良反應，小劑量的藥物又不能達到理想的鎮痛效果［5～6］。所以為了能有較為滿意的鎮痛效果，將對患者的影響減到最小，聯合使用不同的機制進行鎮痛至關重要。開腹胃癌根治術是上腹部手術中的創傷比較大的一種手術，腹壁切口產生的疼痛是術后的主要疼痛源［7］。本研究采用不同入路進行腹橫肌平面阻滯陣痛，研究結果顯示，術后2 h和6 h，B組患者的靜息痛VAS評分明顯低于A組，P＜0.05；術后12 h和24 h，兩組靜息痛VAS評分比較差異無統計學意義，P＞0.05；術后2 h和6 h，B組患者的運動痛VAS評分明顯低于A組，P＜0.05；術后12 h和24 h，兩組運動痛VAS評分比較差異無統計學意義，P＞0.05；A組與B組患者均有3例發生惡心，均可緩解，均無其他不良反應發生，P＞0.05。在阻滯后的2 h，痛覺阻滯范圍達到最大，肋緣下鎮痛平面比經后路高；在術后2～6 h內，肋緣下阻滯鎮痛效果在靜息痛以及運動痛方面均比后路阻滯更有效，因此，所需劑量可適量減少，而兩組患者的VAS評分在術后12～24 h無顯著差異，這可能與TAP阻滯作用的能力以及范圍減弱有關，同時在術后晚期，切口疼痛將逐漸減輕，而內臟疼痛將變得更加明顯。盡管如此，肋緣下TAP阻滯術后早期的較好鎮痛效果，可以減少靜脈鎮痛24 h內所需要的藥量。綜上所述，與后路TAP阻滯相比，經肋緣下TAP阻滯的感覺阻滯部位較高，范圍較廣，在胃癌根治術以及其他上腹部手術術后，靜脈鎮痛中作為一種輔助鎮痛方式優勢更大，適合在臨床上推廣應用。

參考文獻

［1］李凱，朱志華，高明，等.后路與肋緣下腹橫平面阻滯對術后鎮痛的對比［J］.中華實驗外科雜志，2015，32（8）:2019-2021

［2］周敏燕，童鶯歌.完全腹腔鏡和開腹遠端胃癌根治術患者術后疼痛評估的比較［J］.中國實用護理雜志，2013，29（24）:34-35

［3］黃飛，韋楊年，盧榜裕，等.腹腔鏡輔助下胃癌根治術與開腹胃癌根治術療效的對比研究［J］.中國內鏡雜志，2012，18（10）:1018-1022

［4］徐繼，吳芳，倪海濱，等.腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術療效及對凝血功能影響的對比研究［J］.浙江醫學，2014，36（15）:1300-1303

［5］何培生，李冠華，郭燦，等.腹腔鏡輔助近端胃癌根治與傳統開腹近端胃癌根治手術的療效對比［J］.中國老年學雜志，2013，33（20）: 5020-5022

［6］林文霖，許燕常，李志雄，等.腹腔鏡D2根治術與開腹手術治療胃癌的比較研究［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（1）:10-12

［7］陳建安，王曉華，張金成，等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術的臨床對照研究［J］.中國內鏡雜志，2013，19（9）:923-926

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.024

收稿日期：（2016-01-21）