不同指標(biāo)對(duì)節(jié)段性肺炎支原體肺炎患兒炎癥吸收速度的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

劉小娟，安淑華，李金英，李權(quán)恒

050031河北省石家莊市，河北省兒童醫(yī)院呼吸心內(nèi)一科

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·論著·

不同指標(biāo)對(duì)節(jié)段性肺炎支原體肺炎患兒炎癥吸收速度的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

劉小娟，安淑華，李金英，李權(quán)恒

050031河北省石家莊市，河北省兒童醫(yī)院呼吸心內(nèi)一科

【摘要】目的評(píng)價(jià)不同指標(biāo)對(duì)節(jié)段性肺炎支原體肺炎(MPP)患兒炎癥吸收速度的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2013年1月—2014年12月在河北省兒童醫(yī)院呼吸心內(nèi)一科住院治療的節(jié)段性MPP患兒156例，根據(jù)病程1個(gè)月內(nèi)肺炎是否完全吸收分為部分吸收組(緩慢吸收組，n=116)與完全吸收組(對(duì)照組，n=40)。回顧性分析患兒的臨床資料，比較兩組熱程、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、ALT、乳酸脫氫酶(LDH)、IgA、IgM、IgG及行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查比例和時(shí)間，并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析其預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果兩組外周血WBC、IgG及行纖支鏡檢查比例間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而緩慢吸收組熱程長(zhǎng)于對(duì)照組，CRP、ALT、LDH、IgA、IgM高于對(duì)照組，行纖支鏡時(shí)間晚于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，熱程、CRP、ALT、LDH、行纖支鏡時(shí)間的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.666、0.796、0.630、0.707、0.804，對(duì)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度的預(yù)測(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而IgA、IgM的AUC分別為0.623、0.569，對(duì)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度的預(yù)測(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論熱程、CRP、ALT、LDH、行纖支鏡時(shí)間可預(yù)測(cè)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度，且CRP、LDH、行纖支鏡時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于熱程、ALT。

【關(guān)鍵詞】?jī)和环窝祝гw；炎癥；ROC曲線

劉小娟，安淑華，李金英，等.不同指標(biāo)對(duì)節(jié)段性肺炎支原體肺炎患兒炎癥吸收速度的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(13)：1528-1532.[www.chinagp.net]

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以往認(rèn)為肺炎支原體肺炎(MPP)影像學(xué)表現(xiàn)以間質(zhì)性肺炎與支氣管肺炎多見(jiàn)，大葉性肺炎較少見(jiàn)，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段性及大葉性MPP有逐年上升趨勢(shì)[1-3]。一些研究表明肺炎支原體(MP)引起的節(jié)段性肺炎較支氣管肺炎等非節(jié)段性肺炎熱程長(zhǎng)，病情重，易導(dǎo)致循環(huán)、消化系統(tǒng)等肺外并發(fā)癥及支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obrians，BO)等后遺癥的發(fā)生[4-6]，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)節(jié)段性MPP提起重視。本研究旨在探討能夠預(yù)測(cè)病程1個(gè)月內(nèi)節(jié)段性MPP患兒肺部炎癥吸收速度的指標(biāo)，給臨床醫(yī)生做出重要的提示，積極采取措施，提高炎癥吸收的速度，減少其并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年1月—2014年12月在河北省兒童醫(yī)院呼吸心內(nèi)一科住院治療的節(jié)段性MPP患兒156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[7]中MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)肺部影像學(xué)表現(xiàn)為節(jié)段性肺炎，經(jīng)2名影像醫(yī)師先后做出診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)任一病原學(xué)檢測(cè)(痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)、鼻拭子病毒七聯(lián)檢、血培養(yǎng)等)顯示存在支原體以外的其他病原體感染，視為混合感染者；(2)入院前用藥不詳或靜脈使用糖皮質(zhì)激素者；(3)入院前病程超過(guò)10 d者；(4)免疫缺陷或具有慢性肺病、先天性肺部發(fā)育異常等基礎(chǔ)疾病者；(5)臨床資料不全者。根據(jù)病程1個(gè)月內(nèi)肺炎是否完全吸收分為部分吸收組(緩慢吸收組，n=116)與完全吸收組(對(duì)照組，n=40)。研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法對(duì)患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括：(1)一般資料：性別、年齡；(2)臨床表現(xiàn)：熱程、咳嗽等癥狀及體征；(3)實(shí)驗(yàn)室資料：入院24 h內(nèi)抽取靜脈血化驗(yàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、ALT、乳酸脫氫酶(LDH)、IgA、IgM、IgG；留取鼻拭子、痰液、血液、胸腔積液、肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；(4)胸部CT表現(xiàn)；(5)纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較156例患兒中男84例，女72例：年齡為8個(gè)月～12歲。兩組性別、年齡間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2兩組肺部影像學(xué)表現(xiàn)比較兩組炎癥累及多肺段、主要病灶為右下葉、胸腔積液、支氣管充氣征比例間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3兩組臨床表現(xiàn)比較156例患兒均有咳嗽，9例伴有喘息，5例出現(xiàn)胸痛，5例出現(xiàn)頭痛(腰椎穿刺腦脊液檢查無(wú)明顯異常)，44例肺部聽(tīng)診聞及濕啰音。由于癥狀、體征及其好轉(zhuǎn)時(shí)間的判斷有一定的主觀因素，統(tǒng)計(jì)結(jié)果欠可靠，本研究不將其納入統(tǒng)計(jì)分析。兩組熱程間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.4兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較兩組外周血WBC、IgG間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而CRP、ALT、LDH、IgA、IgM間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.5兩組纖支鏡檢查比較156例患兒中118例行纖支鏡檢查，兩組行纖支鏡檢查比例間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而行纖支鏡時(shí)間間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1　兩組一般資料及肺部影像學(xué)表現(xiàn)比較

注：a為t值

表2　兩組臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

注：a為Z值，b為t值，c為χ2值；WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，CRP=C反應(yīng)蛋白，LDH=乳酸脫氫酶

2.6ROC曲線分析對(duì)上述分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步繪制ROC曲線(見(jiàn)圖1)，分析其預(yù)測(cè)價(jià)值。熱程、CRP、ALT、LDH、行纖支鏡時(shí)間的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.666、0.796、0.630、0.707、0.804，對(duì)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度的預(yù)測(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而IgA、IgM的AUC分別為0.623、0.569，對(duì)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度的預(yù)測(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

3討論

MPP是由支原體(MP)感染導(dǎo)致的下呼吸道炎癥損傷，主要為肺間質(zhì)改變，胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎與支氣管肺炎，亦可表現(xiàn)為節(jié)段性或大葉性肺炎[8-9]。有報(bào)道稱(chēng)大葉性MPP好發(fā)部位為右下肺，病灶位于右下肺及大片狀炎癥是出現(xiàn)肺部后遺癥的高危因素[10]，而且MPP患兒出現(xiàn)肺外損害的概率也較大，可達(dá)25%～50%[11]，故臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)節(jié)段性MPP的認(rèn)識(shí)。

注：CRP=C反應(yīng)蛋白，LDH=乳酸脫氫酶，MPP=肺炎支原體肺炎，ROC曲線=受試者工作特征曲線

圖1各指標(biāo)預(yù)測(cè)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度的ROC曲線

Figure 1ROC curves of each index predicting the inflammation absorption rate of children with segmental MPP

表3各指標(biāo)預(yù)測(cè)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度的ROC曲線分析結(jié)果

Table 3Results of ROC curve analysis of each index predicting the inflammation absorption rate of children with segmental MPP

指標(biāo)AUC臨界點(diǎn)靈敏度特異度SEP值95%CI熱程0.6666.50.400.890.0530.002(0.562,0.771)CRP0.79636.50.600.250.037<0.001(0.724,0.868)ALT0.63017.50.520.850.0450.015(0.541,0.718)LDH0.707322.00.610.800.047<0.001(0.615,0.799)IgA0.6230.80.780.550.0560.054(0.592,0.776)IgM0.5691.80.360.850.0530.204(0.456,0.672)行纖支鏡時(shí)間0.8048.50.800.710.041<0.001(0.723,0.885)

注；MPP=肺炎支原體肺炎，ROC曲線=受試者工作特征曲線，AUC=ROC曲線下面積

本研究結(jié)果顯示，緩慢吸收組患兒CRP 、ALT、LDH、IgA、IgM均高于對(duì)照組，熱程長(zhǎng)于對(duì)照組，行纖支鏡時(shí)間晚于對(duì)照組。ROC曲線分析結(jié)果顯示，熱程、CRP、ALT、LDH、行纖支鏡時(shí)間可預(yù)測(cè)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度，且CRP、LDH、行纖支鏡時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于熱程、ALT，而IgA、IgM無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究提示CRP高于36.5 mg/L時(shí)，節(jié)段性MPP患兒可能出現(xiàn)炎癥緩慢吸收的情況。CRP是指在機(jī)體感染或組織損傷時(shí)血漿中一種急劇上升的蛋白質(zhì)，當(dāng)組織存在炎癥或細(xì)胞破壞時(shí)，CRP水平會(huì)快速上升，而在炎癥控制或損傷細(xì)胞被清除或修復(fù)后，CRP水平則會(huì)下降[12]，CRP較高時(shí)，患兒的肺部炎癥損傷重，容易出現(xiàn)肺部炎癥吸收緩慢。本研究提示LDH高于322.0 U/L時(shí)，節(jié)段性MPP患兒出現(xiàn)緩慢吸收的可能性大。LDH在人體內(nèi)的分布很廣泛，尤其是心、肝、腎及骨骼肌，感染導(dǎo)致細(xì)胞損傷，進(jìn)而使LDH升高，其特異性較差[13]，支原體感染可導(dǎo)致細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起LDH升高，LDH較高時(shí)提示機(jī)體的炎癥損傷明顯。本研究中156例患兒均有發(fā)熱，熱程的長(zhǎng)短在一定程度上反映了其炎癥的控制程度，緩慢吸收組患兒熱程長(zhǎng)于對(duì)照組，其AUC為0.666，對(duì)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度仍有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

目前研究已證實(shí)MP感染可引起肝功能的異常，年齡越小越易出現(xiàn)[14]。本研究結(jié)果顯示，緩慢吸收組患兒ALT高于對(duì)照組，其AUC為0.630，雖然對(duì)節(jié)段性MPP患兒炎癥吸收速度的預(yù)測(cè)價(jià)值不高，但仍有一定的參考意義。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒IgG間無(wú)差異，而緩慢吸收組患兒IgM、IgA均高于對(duì)照組，這表明緩慢吸收組患兒免疫紊亂較對(duì)照組明顯。MPP的發(fā)病機(jī)制主要有3種學(xué)說(shuō)：MP呼吸道黏膜的上皮細(xì)胞吸附學(xué)說(shuō)、直接侵入學(xué)說(shuō)及免疫功能紊亂學(xué)說(shuō)[15]，較多研究表明MP致病與其導(dǎo)致免疫功能紊亂的關(guān)系較密切[16-18]。體液與細(xì)胞免疫功能紊亂在MPP患兒發(fā)病過(guò)程中起重要作用，主要表現(xiàn)為IgM、IgA、IgG升高，且病情越重，免疫功能紊亂越明顯[19]。有研究表明MPP急性期和恢復(fù)期患兒血清IgM、IgA、IgG水平明顯高于正常對(duì)照組，恢復(fù)期IgG仍高于急性期[20]。雖然經(jīng)ROC曲線分析，其對(duì)病程1個(gè)月內(nèi)節(jié)段性MPP患兒的炎癥吸收速度無(wú)明顯預(yù)測(cè)價(jià)值，但可能與本研究的樣本量有關(guān)，免疫紊亂能否導(dǎo)致炎癥吸收緩慢需進(jìn)一步大量研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒WBC間無(wú)差異。WBC是人體血液中很重要的一類(lèi)血細(xì)胞，其總數(shù)受年齡、應(yīng)激反應(yīng)、藥物等多種因素的影響，不同年齡患兒的WBC參考值亦有差異。細(xì)菌感染時(shí)，部分MPP患兒WBC變化亦不顯著，有時(shí)不能向臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的信息[21]，有些情況下WBC的高低并不能代表患兒的炎癥損傷程度，本研究亦印證了這一點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，行纖支鏡時(shí)間早于病程8.5 d，可加快炎癥的吸收速度，炎癥易在1個(gè)月內(nèi)完全吸收。近年來(lái)，纖支鏡被廣泛用于肺實(shí)變、肺不張的診療，不僅可以直視氣管內(nèi)表現(xiàn)并可將分泌物(包含黏液栓)吸出，當(dāng)黏液栓難以吸出或是肉芽組織形成時(shí)，亦可經(jīng)纖支鏡進(jìn)行鉗夾取出痰栓及肉芽組織，改善肺通氣功能，促進(jìn)炎癥的吸收[22-24]。提示臨床醫(yī)生在病情允許的情況下，應(yīng)盡早行纖支鏡診療。

綜上所述，對(duì)節(jié)段性MPP患兒臨床醫(yī)生應(yīng)提起重視，注意觀察患兒的熱程，同時(shí)對(duì)CRP、LDH、ALT要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，積極行纖支鏡診療，提高治愈率，進(jìn)而減少后遺癥的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：劉小娟負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；安淑華負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校；李金英、李權(quán)恒負(fù)責(zé)試驗(yàn)實(shí)施及資料收集。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Value of Different Indexes for Predicting the Inflammation Absorption Rate in Children With Segmental Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia

LIUXiao-juan,ANShu-hua,LIJin-ying,etal.

TheFirstDepartmentofRespiratoryandCardiovascularMedicine,Children′sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050031,China

【Abstract】ObjectiveTo assess the value of different indexes for predicting the inflammation absorption rate in children with segmental mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP).MethodsFrom January 2013 to December 2014,we enrolled 156 children with segmental MPP who were hospitalized in the First Department of Respiratory and Cardiovascular Medicine of Children′s Hospital of Hebei Province.According to pneumonia absorption degree within 1 month,the children were divided into partial absorption group(slow absorption group,n=116) and complete absorption group(control group,n=40).A retrospective analysis was made on the clinical data of these children;comparison was made between the two group in duration of fever,WBC of peripheral blood,CRP,ALT,LDH,IgA,IgM,IgG and proportion and time of fiber bronchoscope examination;ROC curves of the indexes that showed significant difference between the two groups were made to analyze their predictive value.ResultsThe two groups were not significantly different in WBC of peripheral blood,IgG and proportion of fiber bronchoscope examination(P>0.05).Slow absorption group had longer duration of fever,higher CRP,ALT,LDH,IgA and IgM,and later start time of fiber bronchoscope examination than control group (P<0.05).ROC curves showed that the AUC of duration of fever,CRP,ALT,LDH and time of fiber bronchoscope examination was 0.666,0.796,0.630,0.707 and 0.804 respectively,indicating significant predictive value for the inflammation absorption rate in children with segmental MPP (P<0.05);the AUC of IgA and IgM was 0.623 and 0.569 respectively,indicating no significant predictive value (P>0.05).ConclusionDuration of fever,CRP,ALT,LDH and time of fiber bronchoscope examination can predict inflammation absorption rate in children with segmental MPP,and CRP,LDH and time of fiber bronchoscope examination have better predictive value than duration of fever and ALT.

【Key words】Child;Pneumonia,mycoplasma;Inflammation;ROC curve

基金項(xiàng)目：河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(13277725D)——中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合支氣管鏡治療兒童肺炎旁胸腔積液的價(jià)值

通信作者：安淑華，050031河北省石家莊市，河北省兒童醫(yī)院呼吸心內(nèi)一科；E-mail：mxyz2000@21cn.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 725.631.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.012

(收稿日期：2016-01-05；修回日期：2016-03-12)