鼻腔漿細(xì)胞瘤放療后雙頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)1例

王　軍, 魏　潔*, 翟松林, 唐良成,李尚軍

(1滁州市第一人民醫(yī)院放療科，滁州　239000； 2滁州市第一人民醫(yī)院影像中心； 3滁州市第一人民醫(yī)院病理科；*通訊作者,E-mail：w_j_doc@sina.com)

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鼻腔漿細(xì)胞瘤放療后雙頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)1例

王軍1, 魏潔1*, 翟松林2, 唐良成3,李尚軍1

(1滁州市第一人民醫(yī)院放療科，滁州239000；2滁州市第一人民醫(yī)院影像中心；3滁州市第一人民醫(yī)院病理科；*通訊作者,E-mail：w_j_doc@sina.com)

關(guān)鍵詞：髓外漿細(xì)胞瘤；放射治療；鼻腔腫瘤

鼻腔漿細(xì)胞瘤屬于髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullary plasmacytoma,EMP)，為骨或骨髓之外其他組織的單克隆性漿細(xì)胞異常增殖性疾病。EMP也是漿細(xì)胞瘤中發(fā)病率較低的一種，年發(fā)病率為3/100 000。髓外漿細(xì)胞瘤易局部復(fù)發(fā)、局部侵犯，有向多發(fā)性骨髓瘤(MM)轉(zhuǎn)變的傾向。該腫瘤起病隱匿，多發(fā)生于頭頸部，其中以鼻腔、副鼻竇及鼻咽多見，早期診斷困難[1]。治療時(shí)究竟選擇擴(kuò)大切除還是邊緣切除或局部放療仍有爭(zhēng)議[2]。現(xiàn)報(bào)告在我科診治的1例患者，為鼻腔漿細(xì)胞瘤放療后伴雙頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，該患者拒絕根治性手術(shù)治療，通過再次放射治療，仍可以達(dá)到臨床完全緩解。

1臨床資料

患者，女，65歲，2013年3月因?yàn)殡p鼻塞半年，以左側(cè)為甚，伴有膿鼻涕增多，入住我院耳鼻喉科。查體見雙鼻腔黏膜充血，左中鼻道可見灰白色新生物，遂行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)中見左鼻腔結(jié)構(gòu)不清，充滿淡紅色新生物，觸之易出血，于左鼻腔鉗出組織送病理，并給予凡士林紗條填充壓迫止血。術(shù)后病理(南京軍區(qū)總院)：左鼻腔漿細(xì)胞性腫瘤(見圖1)，結(jié)合免疫組化標(biāo)記考慮漿細(xì)胞瘤。免疫組化(h130719)：S-100(-)、CD138(+++)、Ki-67(+)15%。后在我科診治，行骨髓穿刺：取材、制片染色佳，骨髓三系增生活躍，各細(xì)胞系形態(tài)比例大致正常，血小板成簇可見，其中計(jì)數(shù)漿細(xì)胞3個(gè)，形態(tài)正常。行胸腰椎X線片及骨盆X線片未見明顯異常。頸部增強(qiáng)CT(見圖3)：左側(cè)鼻腔見軟組織密度影，雙側(cè)上頜竇見低密度影，眶壁光滑完整，未見骨質(zhì)破壞。為明確病變性質(zhì)，建議患者行雙側(cè)上頜竇活檢，患者拒絕。行胸、腹部CT檢查未見明顯異常。查免疫球蛋白三項(xiàng)(IgA、IgG、IgM)：正常。2013年3月在我科行三野適形放療，DT:50 Gy/25次。為保險(xiǎn)起見，靶區(qū)為鼻腔及雙側(cè)上頜竇。放療結(jié)束后復(fù)查鼻咽部CT平掃：鼻腔及兩側(cè)上頜竇仍可見低密度影填塞，鼻腔腫塊密度較前降低。

出院后患者未按要求返院復(fù)查。2015年7月患者無意中發(fā)現(xiàn)雙頸多發(fā)無痛性包塊，包塊逐漸增大，患者2015年9月至我院普外科就診，查體見頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，呈串珠狀生長(zhǎng)，活動(dòng)度欠佳，無疼痛。行局麻下頸部淋巴結(jié)切除活檢，術(shù)中探查淋巴結(jié)呈串珠狀改變，相互融合一起，活動(dòng)度欠佳，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，完整切除一枚腫大淋巴結(jié)，直徑約2.5 cm。術(shù)后剖面呈魚肉樣改變。術(shù)后病理結(jié)合免疫組化：頸部淋巴結(jié)漿細(xì)胞瘤。免疫組化(見圖2)：腫瘤細(xì)胞CD38(+++)、CD138(+++)、Ki-67(+)<20%。2015年9月頸部增強(qiáng)CT(見圖4，5)：雙側(cè)頸部、頜下、咽旁及頸動(dòng)脈鞘旁見多發(fā)類圓形軟組織密度影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，最大約20 mm×25 mm，所及雙側(cè)上頜竇、篩竇見低密度影填充，增強(qiáng)掃描輕微強(qiáng)化。初次放療后患者鼻腔腫塊完全消失，雙側(cè)上頜竇內(nèi)低密度影(見圖4)，與既往影像學(xué)資料對(duì)比，經(jīng)多學(xué)科專家討論考慮炎癥可能性大。查血本周蛋白，24 h尿本周蛋白均為陰性。查免疫球蛋白三項(xiàng)及血β2-微球蛋白均為陰性，查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血清乳酸脫氫酶、肝腎功能均為陰性。紅細(xì)胞沉降率24 mm/h(參考值0-20 mm/h)。患者雙頸、頜下、咽旁及頸動(dòng)脈鞘軟組織考慮EMP淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(見圖5)。2015年9月患者行頸部多發(fā)淋巴結(jié)五野調(diào)強(qiáng)放療，DT:50 Gy/25次。治療期間患者出現(xiàn)放射性食管炎，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)明顯放療副作用。2016年4月復(fù)查頸部增強(qiáng)CT(見圖6)，雙頸多發(fā)腫塊完全消失，達(dá)到放療后臨床完全緩解。患者目前健康狀況良好，生活、工作恢復(fù)正常。

圖1　鼻腔組織內(nèi)見大量異常漿細(xì)胞彌散分布 (HE，×40)

圖2　頸部轉(zhuǎn)移瘤病理CD38強(qiáng)陽性，呈淺棕黃色 (×100)

圖3　鼻腔漿細(xì)胞瘤第一次放療前(2013年3月)

圖4　鼻腔漿細(xì)胞瘤第二次放療前(2015年9月)

圖5　鼻腔漿細(xì)胞瘤頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)放療前(2015年9月)

圖6　鼻腔漿細(xì)胞瘤頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)放療后復(fù)查(2016年4月)

2討論

2.1EMP的臨床表現(xiàn)及診斷

EMP的致病因素和機(jī)制不是很清楚，多傾向于病毒感染或基因改變所致。EMP大多起病緩慢，發(fā)病率最高的部位是頭頸部(80%-90%)，其中40%發(fā)生于鼻腔和副鼻竇，20%出現(xiàn)在鼻咽，18%累及口咽、唾液腺，少部分發(fā)生于胃腸道、中樞神經(jīng)[3,4]。EMP的臨床表現(xiàn)為相應(yīng)器官、組織占位引起的一系列癥狀。發(fā)病率男女比約為1.5∶1，中位發(fā)病年齡為55-60歲，低于MM 10歲左右。髓外漿細(xì)胞瘤(EMP)診斷有3個(gè)基本條件[5,6]：①組織學(xué)證實(shí)為漿細(xì)胞瘤；②骨髓穿刺活檢漿細(xì)胞成分少于10%；③全身骨骼系統(tǒng)正常，排除骨的孤立性漿細(xì)胞瘤和多發(fā)性骨髓瘤。因?yàn)楸乔弧⒏北歉]新生物的病理類型復(fù)雜多樣，應(yīng)注意與T細(xì)胞淋巴瘤、低分化癌、惡性黑色素瘤、原始神經(jīng)外胚葉腫瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤以及非腫瘤性漿細(xì)胞浸潤(rùn)相鑒別。該病臨床表現(xiàn)無明顯特異性，常為局部占位病變所引起的臨床癥狀和體征。而此時(shí)病理及免疫組化至關(guān)重要。該患者放療后頭頸部不明原發(fā)灶的多發(fā)性淋巴結(jié)腫大亦需要通過免疫組化結(jié)合臨床診斷。建議行切除活檢，避免細(xì)針穿刺得不到足夠組織，不能進(jìn)行免疫組化檢查。而EMP診斷中免疫組化CD138(+)、CD38(+)有極高的特異性。EMP的Ki-67表達(dá)水平稍低，惡性程度較低，常為10%-20%。該患者Ki-67表達(dá)水平亦在此區(qū)間內(nèi)。

EMP臨床分期：Ⅰ期為局限于原發(fā)部位，Ⅱ期嚴(yán)重破壞周圍組織或累及其引流的淋巴結(jié)，Ⅲ期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該患者初治時(shí)為臨床Ⅰ期，但復(fù)發(fā)后腫瘤惡性程度增加，并伴有雙頸多發(fā)淋巴結(jié)腫大，Ki-67的表達(dá)水平提高，為臨床Ⅱ期，如腫瘤得不到有效控制，出現(xiàn)諸如多發(fā)性骨骼破壞、骨痛、高鈣血癥、貧血、感染、腎功能損害時(shí)，需考慮轉(zhuǎn)變?yōu)镸M的可能。李倩等[7]報(bào)告EMP組患者中，接受放療、血清β2-微球蛋白未升高是局部控制率和進(jìn)展為MM的無骨髓生存期的良好預(yù)后指標(biāo)。而血清M蛋白陽性的SBP和EMP患者更易向MM轉(zhuǎn)化。

2.2EMP的治療及預(yù)后

2014版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南認(rèn)為局部放療、手術(shù)和放療相結(jié)合均可作為治療EMP的一線治療方案。但EMP如發(fā)生于頭頸部，往往侵及鄰近的鼻竇或緊鄰其他重要的組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)往往難以完全切除腫瘤，但手術(shù)最大限度地切除腫瘤，減少腫瘤負(fù)荷，有提高放療敏感性的作用，增強(qiáng)局部控制率。放療最佳劑量40-60 Gy，療程4-6周，如區(qū)域淋巴結(jié)受累，需要同時(shí)行放療[8]。Suh等[9]報(bào)道指出對(duì)于EMP患者，腫瘤大小(>5 cm)和血清β2-微球蛋白升高是不良的預(yù)后指標(biāo)。該患者即行受累淋巴結(jié)放療，腫瘤控制良好。值得注意的是EMP生物學(xué)行為特殊，放療后腫瘤退縮緩慢，需要3-6月觀察腫瘤變化情況，不應(yīng)該治療時(shí)盲目增加劑量。Skóra等[10]報(bào)道未進(jìn)行手術(shù)的患者，即使放療達(dá)到完全緩解，也容易向MM轉(zhuǎn)變。綜上所述對(duì)于已有廣泛播散的病例或放療后復(fù)發(fā)的病例可采用聯(lián)合化療，化療方案同多發(fā)性骨髓瘤，故綜合治療大多數(shù)患者可獲得良好的局部控制和長(zhǎng)期生存。

目前對(duì)于EMP發(fā)病率多為個(gè)案報(bào)道，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料尚無報(bào)道。對(duì)于該病例，個(gè)人體會(huì)如下：①是否應(yīng)予預(yù)防性淋巴結(jié)照射，類似于鼻咽癌放療方法，此次治療時(shí)即給予區(qū)域淋巴引流區(qū)放療。②劑量50 Gy左右為宜。③足量照射后可觀察3-6月。④對(duì)于局部復(fù)發(fā)病例，局部放射治療仍為較好的治療方法，若病人體質(zhì)容許，仍建議行序貫化療。

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基金項(xiàng)目：安徽省十二五臨床重點(diǎn)特色專科建設(shè)基金資助項(xiàng)目(01T50)

作者簡(jiǎn)介：王軍，男，1982-04生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:54406408@qq.com

收稿日期：2016-03-21

中圖分類號(hào)：R739.62

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1007-6611(2016)05-0486-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.05.021