急性缺血性腦卒中患者重度腦白質病變的危險因素分析

曹　林，張美芳，胡旻婧,沈麗華

(南通大學附屬醫院神經內科，江蘇南通 226000)

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急性缺血性腦卒中患者重度腦白質病變的危險因素分析

曹林，張美芳，胡旻婧,沈麗華△

(南通大學附屬醫院神經內科，江蘇南通 226000)

[摘要]目的探討急性缺血性腦卒中患者重度腦白質病變(WML)發生情況及其危險因素。方法入選248例急性缺血性腦卒中患者，調查患者的一般資料，Fazekas量表對WML嚴重程度評定并根據評定結果分為重度組和非重度組，對比觀察兩組患者一般資料差異，以重度WML為應變量，將單因素篩選的可能影響因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果248例急性缺血性腦卒中患者中發生重度WML 106例，發生率為42.74%；單因素分析發現，重度組年齡顯著高于非重度組，合并高血壓、糖尿病發生率顯著高于非重度組，差異均有統計學意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析發現，年齡(OR=4.116，95%CI：1.816～6.454，P=0.000)、高血壓(OR=1.462，95%CI：0.842～1.946，P=0.026)和糖尿病(OR=1.157，95%CI：0.698～1.673，P=0.038)是急性缺血性腦卒中患者發生重度WML的獨立危險因素。結論急性缺血性腦卒中患者重度WML發生率較高，臨床要對高齡及合并高血壓、糖尿病等高危人群采取針對性預防措施，以降低重度WML發生。

[關鍵詞]缺血性腦卒中；腦白質病變；嚴重程度；危險因素

腦白質病變(WML)也稱腦白質疏松癥，是一類影像學表現為腦白質高密度，好發于中老年人群的疾病[1-2]。WML患者頭顱MRI表現為腦白質高信號，根據解剖區域不同分為腦室旁白質病變(PVH)和深部腦白質病變(DWMH)。WML的發病機制尚未闡明，但目前普遍認為，腦部動脈血管硬化是引起WML的主要病因[3]。急性缺血性腦卒中是臨床常見的有大動脈粥樣硬化和小血管病變所致卒中。由于急性缺血性腦卒中患者組織灌注不足，可能會增加WML發病風險，而近期研究表明，急性缺血性腦卒中患者WML檢出率較高[4-5]。WML能夠損害患者認知功能，出現抑郁、癡呆、步態異常等癥狀和體征，特別是重度WML，還可能與腦卒中患者預后、缺血性事件的發生等有關[6]。因此，作者旨在探討急性缺血性腦卒中患者重度WML發生情況及其危險因素，以期為臨床采取針對性預防措施提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2015年4月本院神經內科收治的急性缺血性腦卒中患者248例，患者均符合以下入選條件：(1)符合急性缺血性腦卒中診斷標準[7]，均經頭顱CT或(和)MRI確診；(2)均為首次發病，病程短于7 d；(3)入院后臨床生化檢查完整；(4)排除合并認知功能障礙患者；(5)排除合并肝、心、腎功能不全及惡性腫瘤患者；(6)排除顱內、外大動脈狹窄率大于50%患者。其中男158例，女90例；年齡47～79歲，平均(63.05±16.12)歲。248例患者均知情同意并自愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1一般資料調查自制調查問卷調查患者的姓名、年齡、性別、身高、體質量、吸煙史、飲酒史等一般資料，對于臥床不便測量身高、體質量的患者由患者或家屬提供最近一次身高、體質量測量值，計算體質量指數(BMI)。定義每日吸煙12支及以上，持續5年以上為有吸煙史；定義每日飲用酒精含量12 g以上，持續5年以上為有飲酒史。

1.2.2并發癥入院第2天抽取患者清晨空腹靜脈血檢測血糖、血脂指標，電子血壓計測量舒張壓、收縮壓和心率，參照WHO關于高血壓、糖尿病和高脂血癥的診斷標準對患者并發癥進行判定。

1.2.3WML評估根據MRI圖像對WML及其嚴重程度進行評定，采用Fazekas量表評分，分為PVH和DWMH。PVH無病變計0分，鉛筆細線樣或冒狀病變計1分，平滑光暈計2分，不規則腦室周圍病變延伸至深部白質計3分；DWMH無病變計0分，白質有點或片狀病變計1分，點狀灶開始融合計2分，大面積融合出現大的連續病變區域計3分。兩部分的分數相加總分大于或等于3分為重度重度組，總分小于3分為非重度組。

1.3統計學處理采用SPSS19.0統計軟件包，單因素篩選采用χ2檢驗或t檢驗；以重度WML為應變量，將單因素篩選的可能影響因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，以α=0.05為檢驗水準。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1重度WML發生情況及單因素分析248例急性缺血性腦卒中患者中發生重度WML 106例，發生率為42.74%。單因素分析發現，重度組患者年齡顯著高于非重度組，重度組合并高血壓、糖尿病發生率顯著高于非重度組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組在性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、心率等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　重度WML單因素分析

2.2重度WML多因素Logistic回歸分析以重度WML為應變量，以年齡、高血壓和糖尿病作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果發現，年齡、高血壓和糖尿病是急性缺血性腦卒中患者發生重度WML的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2　重度WML多因素Logistic回歸分析

3討論

WML與小動脈硬化、腦小動脈玻璃樣變性等病理改變有關，是腦小血管病常見的臨床病理特征。作為腦血管病的一種亞型，腦小血管病主要累及放射冠供血和向基底節等小的穿支動脈，造成這些小血管出現完全或不完全閉塞，完全閉塞引起腔隙性腦梗死，不完全閉塞引起的組織慢性低灌注則造成WML[8-9]。急性缺血性腦卒中是由大動脈粥樣硬化和小血管病變所致卒中，其發生WML風險更高。Frisoni等[10]對健康老年人進行MRI篩查發現，有49.7%患有不同程度的WML。魏娜等[11]則發現，缺血性卒中WML發生率為53.8%，認為缺血性卒中患者發生WML風險要高于健康老年人，且發病年齡更早。WML不僅能夠損害認知功能，還與腦卒中患者的預后密切相關，特別是重度WML，會增加缺血性事件及腦卒中后癡呆和死亡的發生風險。本研究對248例急性缺血性腦卒中患者的調查發現，共發生重度WML 106例，發生率為42.74%，與秦琳等[12]報道的40%接近。

進一步對急性缺血性腦卒中患者重度WML的危險因素分析，結果發現，年齡(OR=4.116，95%CI：1.816～6.454，P=0.000)、高血壓(OR=1.462，95%CI：0.842～1.946，P=0.026)和糖尿病(OR=1.157，95%CI：0.698～1.673，P=0.038)是急性缺血性腦卒中患者發生重度WML的獨立危險因素。Chowdhury等[13]研究發現，隨著年齡的增加，WML的發生率和嚴重程度均顯著增加，這可能是由于一方面高齡患者白質髓鞘磷脂的絕對濃度減少并逐漸被間質液體代替，MRI影像學異常明顯；另一方面，高齡伴隨的血和腦屏障破壞和腦小動脈硬化，腦白質逐漸處于低灌注狀態，加上IgG和腦脊液清蛋白的滲漏，進一步增加了WML發生風險[11,13]；最后，老年人常合并高血壓、糖尿病等多種慢性病，這些疾病一定程度上會增加腦內小動脈硬化風險。Sierra[14]研究認為，與血壓正常人群相比，高血壓患者WML發生率更高，且更嚴重。解剖學認為，腦室周圍穿支動脈是腦室周圍深部白質主要的供血區，高血壓會引起穿支動脈和腦內小動脈內壁增厚及玻璃樣變性，造成腦室周圍深部白質供血不足，引起腦白質缺血性損傷；另外，高血壓患者由于服藥不規律，血壓異常波動，造成腦灌注產生波動，增加WML發生風險；最后，高血壓引起的血腦屏障改變會造成慢性和亞急性腦水腫，從而使脫髓鞘樣改變[11，15]。WML主要是DWMH，容易受缺血的影響。長期高血糖作用于穿支動脈的內皮細胞，干擾小動脈的正常收縮和舒張，造成血管持續性收縮，引起腦深部白質缺陷，激發WML。另外，神經細胞外葡萄糖濃度增高會降低乙酞硫激酶活性降低，乙酞硫激酶是神經鞘膜內合成脂肪必需的酶，因此會造成脂肪代謝紊亂，引起神經損害；另一方面，高濃度的葡萄糖可被催化生成果糖，神經組織內不能分解過程，因此果糖沉積在周圍神經，引起神經細胞水腫，細胞內滲透壓增高，神經纖維變性壞死，導致WML的發生[11，16]。

總而言之，本研究發現急性缺血性腦卒中患者重度WML發生率較高，高齡、合并高血壓、合并糖尿病是其獨立危險因素，臨床要對這部分高危人群采取針對性預防措施以降低重度WML發生，從而改善患者預后。

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The risk factors of severe white matter lesions in acute ischemic stroke

Cao Lin,Zhang Meifang,Hu Minjing,Shen Lihua△

(Department of Neurology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the incidence of white matter lesions(WML) in acute ischemic stroke,and to analyze its the risk factors.MethodsTotally 248 cases of acute ischemic stroke patients were selected,patients′ general information were investigated,the WML severity with Fazekas rating scale were evaluated and patients were divided into severe group and no severe group according to the results,the differences of general information between two groups were compared,the severe WML was set as dependent variable,the risk factors were ananlzed by multiariable Logistic regression analysis.ResultsThere were 106 cases severe WML patients among 248 cases acute ischemic stroke,the incidence was 42.74%;single factor analysis found that the age in severe group was significantly higher than non severe group,the incidence of hypertension,diabetes in severe group was significantly higher than non severe group,the difference was statistical significance (P<0.05);multiariable Logistic regression analysis showed that age (OR=4.116，95%CI：1.816-6.454，P=0.000),hypertension (OR=1.462，95%CI：0.842-1.946，P=0.026) and diabetes (OR=1.157，95%CI：0.698-1.673，P=0.038)were the independent risk factors of severe WML in acute ischemic stroke.ConclusionThe incidence of severe WML in acute ischemic stroke patients is high,we need to targeted prevention measures on older age,hypertension,diabetes mellitus patients to reduce severe WML occurred.

[Key words]ischemic stroke;white matter lesions;severity;risk factors

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.025

作者簡介：曹林(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事神經內科方面的臨床研究。△通訊作者,E-mail:2228149482@qq.com。

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)11-1526-02

(收稿日期：2015-10-21修回日期：2015-12-20)