絨癌瘤卒中合并肺、脾多處轉(zhuǎn)移1例

劉　靜，孔維煒，黃　斌，羅　軍，周　磊

(1.重慶市石柱縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶石柱 409100；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400010；3.重慶市石柱縣人民醫(yī)院放射科，重慶石柱 409100)

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絨癌瘤卒中合并肺、脾多處轉(zhuǎn)移1例

劉靜1，孔維煒1，黃斌2△，羅軍1，周磊3

(1.重慶市石柱縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶石柱 409100；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400010；3.重慶市石柱縣人民醫(yī)院放射科，重慶石柱 409100)

腦腫瘤卒中是指顱內(nèi)腫瘤導致的自發(fā)性顱內(nèi)出血，出血量較大者表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高，與腦卒中發(fā)作極為相似，易誤診而延誤治療[1-2]。現(xiàn)將2012年10月29日重慶市石柱縣人民醫(yī)院收治的1例絨癌瘤卒中合并肺、脾多處轉(zhuǎn)移患者的診治情況報道如下。

1臨床資料

患者，女，32歲，已婚，孕5產(chǎn)2，人流2次，順產(chǎn)2次，引產(chǎn)1次。因“突發(fā)意識障礙1 h”于2012年10月29日急診以“腦血管意外”收住重慶市石柱縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科。入院查體：體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓108/66 mm Hg；神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射均遲鈍，四肢肌張力不高，肌力無法準確評估，疼痛刺激右下肢回縮，未見左側(cè)肢體活動，雙下肢病理征未引出，格拉斯哥昏迷評分(GCS)為6分。頭顱CT示：右側(cè)額頂葉自發(fā)性腦出血破入腦室(圖1)。入院診斷：右側(cè)額頂葉自發(fā)性腦出血破入腦室；腦血管畸形？ 入院后急診在全身麻醉下行右側(cè)額頂葉血腫清除+去骨瓣減壓+右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)中距皮層下1 cm處發(fā)現(xiàn)血腫，血腫破入腦室，清除血液約60 mL。清除血腫后見近額頂葉區(qū)活動性出血，可疑血管畸形團，約1.50 cm大小，電凝切除后送病理檢查。術(shù)后患者入住ICU，考慮診斷：右側(cè)額頂葉自發(fā)性腦出血破入腦室；腦血管畸形？ 予以脫水降顱內(nèi)壓、止血、腦保護、預防并發(fā)癥等治療。術(shù)后第1天,患者呼之有反應，神志嗜睡，自主呼吸平穩(wěn)，咳痰反射好，予停用呼吸機，患者生命體征平穩(wěn)，血氣分析正常，順利拔除氣管插管。第2天患者進食流質(zhì)。術(shù)后第4天，患者煩躁，頭痛明顯，難以忍受，考慮頭痛與腦出血所致腦水腫有關(guān)，繼續(xù)予甘露醇脫水降壓，予芬太尼持續(xù)靜脈微量泵入鎮(zhèn)痛及聯(lián)合右美托咪啶鎮(zhèn)靜后，患者頭痛有所減輕，煩躁有所好轉(zhuǎn)。11月1日復查頭部CT示：腦出血術(shù)后改變，右側(cè)額頂葉血腫已基本清除(圖2)，11月3日查血促人絨毛膜促性腺激素(THCG) 68 222.80 mIU/mL(正常值:0～10 mIU/mL)，11月4日查頭部CT及CTA示：腦出血術(shù)后改變，右側(cè)額頂葉血腫已基本清除(圖3)，頭顱CTA未見明顯異常(圖4A)。11月4日胸部CT示：右肺上葉尖段分葉狀軟組織塊影，考慮肺癌可能(圖4B)。上腹部CT示：脾臟可疑類圓形稍低密度影(圖5A)。下腹部CT示：左側(cè)附件區(qū)混亂密度灶,考慮畸胎瘤(圖5B)。病理診斷:右額頂葉結(jié)合免疫組織化學檢測，考慮轉(zhuǎn)移癌(圖6)。追問病史，患者既往無高血壓病史，2年前有葡萄胎病史，行吸宮術(shù)，術(shù)后標本送病理檢查示：(宮腔)機化胎盤組織，部分絨毛水皰樣變，出院后患者未隨訪。根據(jù)2年前葡萄胎病史，本次以腦出血發(fā)病，結(jié)合腦組織病理檢查及肺、脾可疑轉(zhuǎn)移灶和血THCG顯著增高，診斷考慮：(1)腦腫瘤卒中；(2)絨癌并腦、脾、肺等多處轉(zhuǎn)移。11月7日復查血THCG 131 342.60 mIU/mL。

圖1　術(shù)前頭部CT表現(xiàn)(10月29日)　圖2　術(shù)后頭部CT表現(xiàn)(11月1日)　圖3　術(shù)后頭部CT表現(xiàn)(11月4日)

A：頭顱CTA；B：右肺上葉尖段分葉狀軟組織塊影。A:上腹部CT;B：下腹部CT。

圖4頭部血管及胸部CT表現(xiàn)(11月4日)圖5腹部CT表現(xiàn)(11月4日)

經(jīng)積極救治,患者病情較入科時好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)腫瘤科于11月16日進行化療(替加氟1.00 g+放線菌素D 0.40 mg 靜脈滴注，共5 d)，化療后頭痛好轉(zhuǎn)，11月26日復查血THCG 56 670.50 mIU/mL較前明顯減低。患者病情好轉(zhuǎn)后出院，以后定期復診及化療。于2012年12月9日行第2次(替加氟1.00 g+放線菌素D 0.40 mg 靜脈滴注，共5 d)、2013年1月15日行第3次(替加氟1.20 g+放線菌素D 0.40 mg 靜脈滴注，共5 d)、2013年2月26日行第4次化療(替加氟1.20 g+放線菌素D 0.40 mg 靜脈滴注，共5 d)，2013年1月15日至2013年2月4日輔以鈷60頭顱放療40 Gy。治療后患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右上肢及雙下肢肌力肌張力正常，左上肢肌力2級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。2013年2月25日復查盆腔CT：(1)左側(cè)附件區(qū)混雜密度灶，考慮畸胎瘤(與前片比較無明顯變化)；(2)子宮較大。上腹部CT：脾臟類圓形低密度結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移。胸部CT：(1)右肺上葉前段轉(zhuǎn)移瘤，與前片比較有變?。?2)脾臟低密度結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移。血THCG：297.20 mIU/mL，WBC 3.10×109/L。隨訪患者1年未發(fā)生腦出血。

A：HE染色(×200)；B：免疫組化CK染色(×200)。

圖6右額頂葉病灶組織鏡下觀察

2討論

絨癌為高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,主要經(jīng)血行播散,轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛,一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移,由于出現(xiàn)瘤卒中等并發(fā)癥以及延誤診治,往往死亡率極高[3]。由于絨癌對許多化療藥物非常敏感，早期診斷及治療,緩解率及根治率較高，晚期發(fā)現(xiàn)后及時予綜合治療亦可降低病死率[4]。因此,腦轉(zhuǎn)移早期預防、早期診斷、早期治療對改善患者的預后十分重要[5]。臨床上絨癌以瘤卒中為首發(fā)癥狀較少見,同時合并肺、脾等多處轉(zhuǎn)移亦少見。絨癌瘤卒中易與出血性腦卒中混淆,因此，容易出現(xiàn)漏診甚至誤診。究其原因，有以下幾點：(1)患者出現(xiàn)突發(fā)意識障礙、一側(cè)肢體運動功能障礙等臨床表現(xiàn),診斷思維常規(guī)考慮腦卒中的可能性,頭顱CT證實腦出血。因此,既往有高血壓的患者往往首先考慮高血壓腦出血的可能,無明確病因的青年腦出血患者往往警惕是否合并腦血管畸形[6]。(2)一些首診醫(yī)生多從事非婦產(chǎn)科專業(yè)，對絨癌等婦科腫瘤重視不夠，甚至缺乏認識，自然忽略婦科檢查，也未請婦科會診是否存在?？魄闆r。(3)由于女性患者意識障礙，既往史不詳，尤其流產(chǎn)史、生育史等有價值的病史不能獲得，在部分患者意識好轉(zhuǎn)后，仍存在個別醫(yī)生對既往病史采集不詳細甚至忽視的情況。本例患者2年前有葡萄胎病史，由于患者在外院刮宮后2年未隨訪，以致發(fā)生多處轉(zhuǎn)移未及時發(fā)現(xiàn)。

由于絨癌瘤卒中與高血壓腦出血臨床表現(xiàn)相似，因此鑒別診斷極為重要。腦腫瘤卒中往往年齡較小，多無高血壓病史，CT示瘤卒中部位往往位于腦葉，形態(tài)不規(guī)則或密度不均，出血早期即有明顯水腫，占位現(xiàn)象明顯，且絨癌患者有婦科病史;而高血壓腦出血往往有多年高血壓病史，CT示瘤卒中部位多位于基底節(jié)區(qū)域，形態(tài)規(guī)則，出血早期僅有輕微水腫。本例患者診斷絨癌瘤卒中合并肺脾等多處轉(zhuǎn)移明確,顱內(nèi)出血原因考慮絨癌腦轉(zhuǎn)移灶致血管病變所致，入院時手術(shù)清除顱內(nèi)血腫,并在術(shù)中病理送檢,在術(shù)后患者意識好轉(zhuǎn)后詳細詢問既往生育史等情況,并完善THCG及胸、腹部CT等檢查,及時明確診斷,經(jīng)積極救治,病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)腫瘤科予化療等綜合治療。本例患者診斷明確,救治措施得力?；颊叨啻稳朐撛夯?，作者在病程中及出院后多次隨訪患者。

通過本文,提示對于自發(fā)性腦出血患者,尤其是年青女性,在不排除急性腦血管病的可能性外,若患者存在流產(chǎn)史、葡萄胎史等情況,應警惕婦科腫瘤尤其絨癌的可能,應完善THCG、 胸片、腹部超聲及病理組織學等檢查,及時明確診斷,避免漏診、誤診。明確診斷后,及時予以化療等綜合治療，避免延誤救治，避免病情的反復及惡化，并注意隨訪，這對于患者生命的救治具有重要意義。

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作者簡介：劉靜 (1987-)，住院醫(yī)師，大學本科，主要從事危重癥醫(yī)學的研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel:15023638594；E-mail:asd321175@126.com。

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.053

[中圖分類號]R737.3

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)06-0863-02

(收稿日期：2015-09-01修回日期：2015-11-08)