達芬奇機器人輔助殘胃癌切除術的圍術期護理*

饒　蕓,駱　群,李雪玲,徐　萍,劉　媛

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍普通外科中心微創(chuàng)胃腸外科中心,重慶 400038)

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達芬奇機器人輔助殘胃癌切除術的圍術期護理*

饒蕓,駱群,李雪玲,徐萍,劉媛

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍普通外科中心微創(chuàng)胃腸外科中心,重慶 400038)

殘胃癌包含了胃良性疾病行胃大部切除術后在殘胃發(fā)生的腺癌，以及殘胃再發(fā)癌、殘胃復發(fā)癌等概念[1]，這類患者只要無廣泛轉(zhuǎn)移，應盡可能再次行根治性殘胃全切除術。實踐表明，達芬奇機器人胃癌根治手術是安全可行的，手術路徑、方法已經(jīng)逐漸成熟[2-4]，而殘胃癌手術難度高、創(chuàng)傷大、切除率低，近年本中心探索并規(guī)范了腹腔鏡殘胃癌手術的路徑[5-7]，對開展機器人殘胃全切除術奠定了基礎。本中心從2012年11月至2014年7月，成功實施了11例達芬奇機器人輔助殘胃癌切除術，取得了一些圍術期護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年11月至2014年7月行達芬奇機器人輔助殘胃癌切除術的11例患者,其中,男6例，女5例，年齡43～90歲，平均60.00歲；平均BMI 19.63(16.12～22.04)，其中5例BMI<18.50 kg/m2；采用營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表進行評估，總分大于或等于3分者有10例。11例患者均因良性(4例)或惡性(7例)的病變行過胃大部切除術，前次胃切除術與發(fā)生殘胃癌間隔2～37年(平均15年)，且殘胃腫塊在組織學檢查證實癌變。患者術前行鋇餐、CT及胃鏡檢查協(xié)助診斷和評估病情，11例患者術前均簽署手術知情同意書，術后常規(guī)使用奧沙利鉑和卡培他濱等進行靜脈化療，隨訪3～24個月。本研究經(jīng)中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學倫理委員會審核批準。

1.2方法全麻下氣管插管，患者仰臥位，雙腿分開，首先行診斷性腹腔鏡探查以評估整個腹腔內(nèi)的狀況并判斷患者是否適合行機器人手術。如可行，則立即組裝機器人操作系統(tǒng)，上腹部Trocar采用五孔法布局。機器人攝像系統(tǒng)鏡頭置于探查時腹腔鏡鏡頭Trocar處，其余4個機械臂在視頻監(jiān)視下放置：左腋前線肋緣下放置一8 mm Trocar以放置第一機械臂，左鎖骨中線平臍下放置一12 mm Trocar作為輔助操作孔，右腋前線肋緣下放置一8 mm Trocar以放置第三機械臂，右鎖骨中線平臍下1 cm放置一8 mm Trocar以放置第二機械臂(圖1、2)。機器人手術系統(tǒng)完成粘連分離、腫瘤定位、淋巴結(jié)清掃，上腹正中取5 cm輔助切口，并將殘胃和空腸拉出體外，用線形吻合器將空腸于輸入襻5 cm處和輸出襻10 cm處橫斷，然后取走殘胃和吻合口兩端部分空腸，在腹腔鏡下行食管空腸吻合及Roux-en-Y重建術。最后縫合戳孔和切口，完成手術[8]。

圖1　腹壁 Trocar布局示意圖

2結(jié)果

所有手術均由技術嫻熟的醫(yī)師實施，無術中死亡發(fā)生，9例行根治性切除術，2例行姑息性切除，2例中轉(zhuǎn)開腹。平均手術時間為(241.23±50.62)min，平均出血量為(150.05±63.24)mL，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(18.20±5.60)枚，平均術后口服流質(zhì)飲食時間為(1.70±0.84)d，平均腸道功能恢復時間為(2.43±0.53)d，平均住院時間為(9.52±4.63)d。術中3例患者骶尾部出現(xiàn)一期壓紅，術后并發(fā)癥2例，1例于術后10 d腹腔內(nèi)出血，1例于術后第5天出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染。11例患者中除2例男性因前列腺肥大的原因，均于術后第2天拔除尿管，第1次均成功排尿，無尿急、尿痛及再次插尿管等情況。隨訪時間為3～24個月，1例因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，1例死亡原因不明，其余9例仍存活，見表1。

圖2　達芬奇機器人手術系統(tǒng)擺放示意圖

3討論

3.1術前護理

3.1.1心理指導本組患者前次手術病理結(jié)果證實7例惡性，4例良性，本次診斷均為癌，心理負擔重，對疾病的轉(zhuǎn)歸有不同程度的悲觀、焦慮情緒，加之機器人手術是新的微創(chuàng)尖端技術，患者對其安全性、有效性和高額費用存在較大的顧慮。因此，從患者一住院，醫(yī)護人員以熱情服務、耐心解釋、精湛技術，讓患者充分感受被尊重和理解，對醫(yī)護團隊產(chǎn)生信任感，從而建立良好的醫(yī)護患關系。加強溝通，根據(jù)患者的不同病期、不同特點行針對性的護理和疏導，能較大程度地緩解和消除患者的焦慮。手術方案確定后，醫(yī)護人員共同向患者及家屬詳細講解手術的相關知識、手術過程，并告知本中心已具有全球最大宗機器人胃腸道腫瘤手術的成功實施，所有醫(yī)師經(jīng)驗豐富，能使該手術的微創(chuàng)優(yōu)勢充分發(fā)揮，進一步縮短住院時間、減少部分因使用機器人手術系統(tǒng)高出的醫(yī)療費用，消除患者的疑慮，積極配合醫(yī)護人員，以最佳狀態(tài)接受手術治療。

3.1.2營養(yǎng)支持本組患者前次均接受了胃大部切除術，因胃容納減少，消化吸收能力降低，本組患者均有不同程度的營養(yǎng)不良。而嚴重的營養(yǎng)不良，會導致術后恢復緩慢、延長住院時間[9]。作者在術前采用營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表進行營養(yǎng)評估，總分大于或等于3分者有10例，均需進行營養(yǎng)支持。術前改善患者的營養(yǎng)狀況，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流食或流食；對于5例BMI<18.50 kg/m2的患者，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時，入院后給予頸內(nèi)靜脈置管，予3～5 d腸外營養(yǎng)治療，使患者的營養(yǎng)狀況明顯改善，血清清蛋白大于35 g/L即安排手術。

3.1.3其他控制影響手術的有關疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等。進行深呼吸和咳嗽、咳痰訓練，避免感冒，保證足夠的睡眠，增加手術耐受性及抗應激能力。該手術需在臍部或臍周穿刺，對臍部的清潔要求高，可以先予石蠟油棉球浸泡待污垢軟化后再用松節(jié)油棉棒清潔，聚維酮碘棉棒消毒，注意手法輕柔，避免損傷臍部的皮膚。

3.2術后護理

3.2.1一般護理按全麻及胃癌根治術后護理常規(guī)。予心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧，循環(huán)壓力治療系統(tǒng)預防下肢深靜脈血栓，補液、抗感染、腸外營養(yǎng)支持治療。術后24 h內(nèi)重點關注和維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，護士根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等指標合理安排輸液順序、調(diào)整輸液速度。密切觀察生命體征和腹部切口，特別注意有無出血征象。

3.2.2皮膚的管理本組患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，消瘦、骨突出明顯，由于安裝操作系統(tǒng)和機械臂等原因，機器人手術時間較開腹和腹腔鏡手術長，加之3個機械臂的重力原因，前3例患者骶尾部出現(xiàn)了一期壓紅，術后通過軟枕減壓等措施，壓紅很快消退。之后與手術室積極協(xié)作，經(jīng)評估有壓瘡風險的患者，均在骶尾部使用泡沫敷料，術中采取減壓措施，術后嚴格交接皮膚，采用全身、局部的減壓措施，并在耐受的情況下早期活動，后8例患者均未出現(xiàn)壓紅。由于機器人手術中1臂和3臂對兩側(cè)季肋部可能造成壓迫，會導致軟組織不同程度的淤血、水腫，術后也要加強對兩側(cè)季肋部皮膚的觀察，并做好解釋工作。

3.2.3管道的護理快速康復外科的理念在本中心廣泛應用，在安全的前提下盡早拔除各種管道，盡量減少患者的術后不適。胃管用3M“工”字形膠布妥善固定于鼻部和頰部，全胃切除術后胃管留置于空腸內(nèi)，引流出的消化液遠遠小于分泌總量，術后24 h內(nèi)即拔除胃管，患者無腹脹、腹痛等不適；11例患者中除2例男性患者因前列腺肥大的原因，均于術后第2天拔除尿管，第1次均成功排尿，無尿急、尿痛及再次插尿管等情況。

3.2.4康復護理作者成立了機器人殘胃癌手術合作小組，與外科醫(yī)師、麻醉師、患者及家屬建立良好的協(xié)作關系，共同制定了詳盡的術后診療計劃。患者采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，在無痛狀態(tài)下，逐漸進行活動。手術當日行被動四肢關節(jié)活動，術后第1天行床上自主運動、深呼吸、有效咳嗽咳痰；術后第2天患者床邊活動，術后第3天逐漸延長床旁站立時間，并從扶著床欄行走逐步過渡到自行活動。在飲食方面，作者在拔出胃管后，讓患者少量進清水，每小時從1小湯勺開始，遵循清水、全清流、流食、半流食、軟食的順序，清淡易消化的原則，鼓勵患者只要無腹痛、腹脹等不適，可逐漸增加飲食的量和品種，本組患者在出院時可進食半流質(zhì)。

3.2.5并發(fā)癥的護理本組11例患者有2例出現(xiàn)了并發(fā)癥，1例為腹腔內(nèi)出血，1例為腹腔感染。前者于術后10 d出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力，后證實為腹腔出血，急診二次手術行剖腹探查、脾動脈縫扎術，術后康復出院。后者在術后第5天發(fā)現(xiàn)腹腔引流液渾濁，考慮吻合口瘺后腹腔感染，經(jīng)充分腹腔引流、抗感染、生長抑素、營養(yǎng)支持等保守治療，患者于術后16 d康復出院。在這2例患者的護理過程中，細致的病情觀察至關重要，除生命體征的監(jiān)測，患者的主述、面色等變化都可以提供依據(jù)，在第1例出血患者出現(xiàn)面色變化時，正處于交接班時間，雖然血壓正常，但立即給患者建立了2個靜脈通道，為后繼病情變化及搶救贏得了時間。

機器人手術系統(tǒng)是微創(chuàng)外科向大型疑難手術拓展的一次飛躍[10]，機器人殘胃癌根治術在中國剛起步，圍術期護理經(jīng)驗需不斷完善和總結(jié)。作者認為良好的醫(yī)護患關系，多學科合作模式，術前有效的心理干預、充分的營養(yǎng)支持，術后重視病情觀察、合理補液、關注皮膚管理、特別是在安全的前提下盡早拔除各種管道、減少不良應激，有利于患者早期活動，順利度過圍術期，快速康復。

參考文獻

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doi:·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.046

基金項目：重慶市科技攻關計劃基金資助項目(CSTC2012ggyyjs10029)。

作者簡介：饒蕓(1975-)，副主任護師，大學本科，主要從事臨床護理工作。

[中圖分類號]R473.73

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)06-0848-03

(收稿日期：2015-08-26修回日期：2015-11-20)