HIFU術后子宮肌瘤消融區內殘余灶MRI增強與超聲造影比較及臨床價值

王昭波,丁匯清,楊　杰，李長城,李春陽,楊靜秀

(1.連云港市東方醫院HIFU治療中心，江蘇連云港 222042;2.連云港市第二人民醫院影像科，江蘇連云港 222023)

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HIFU術后子宮肌瘤消融區內殘余灶MRI增強與超聲造影比較及臨床價值

王昭波1,丁匯清1,楊杰2△，李長城1,李春陽1,楊靜秀1

(1.連云港市東方醫院HIFU治療中心，江蘇連云港 222042;2.連云港市第二人民醫院影像科，江蘇連云港 222023)

[摘要]目的探討高強度聚焦超聲(HIFU)術后早期子宮肌瘤消融區內殘余灶磁共振成像(MRI)增強與超聲造影的臨床價值。方法對26例子宮肌瘤HIFU術后消融區內殘余灶(共32個)采用MRI增強和超聲造影，并進行比較。結果26例子宮腫瘤患者HIFU術后32個殘余灶中，超聲造影顯示有7個殘余灶(21.88%)，MRI增強顯示有30個殘余灶(93.75%)，兩種影像學檢查顯示殘余灶比較，差異有統計學意義(χ2=16.94，P<0.01)。結論超聲造影可用于肌瘤HIFU術后早期療效粗略評價，MRI多期增強顯示HIFU術后早期肌瘤消融區內殘余灶較超聲造影更準確。

[關鍵詞]子宮肌瘤;高強度聚焦超聲;殘余灶;磁共振成像;超聲造影

目前，高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU) 已成為治療子宮肌瘤的主要方法[1-4]。超聲檢查和磁共振成像(MRI)不僅是HIFU術中導引、監測的主要方法，而且也是術后隨訪和療效評價的兩種主要方法。有研究認為，HIFU術后的MRI增強或超聲造影時，肌瘤消融區內有強化或血流灌注是殘余灶存在的重要征象，也是評價HIFU術后各期療效的主要指標[2-5]。本文旨在分析HIUF術后早期殘余灶的MRI和超聲造影表現，以探討MRI多期增強(簡稱MRI增強)與超聲造影在HIUF術后早期殘余灶的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料2011年6月至2015年6月連云港市東方醫院HIFU治療中心共收治因子宮肌瘤作HIFU治療的患者362例。選擇HIFU術后早期及隨訪大于或等于6個月的子宮肌瘤消融區內有殘余灶的患者26例(32個殘余灶)，年齡23～56歲，平均(30.11±3.65)歲。本組患者均由臨床、超聲造影及MRI檢查證實， HIFU術前和術后超聲檢查包括二維、彩色多普勒顯像(CDFI)和造影等，術前及術后1～2周MRI檢查包括常規、彌散加權成像(DWI)、表觀彌散系數(ADC)和多期動態增強等。臨床隨訪和影像學檢查需避開月經期，患者對本研究均有知情權并簽字。影像學資料由兩名長期從事影像學診斷高級職稱醫師分析。

1.2方法

1.2.1患者選擇術前選擇MRI增強或(和)超聲造影顯示有不同程度血供和直徑大于或等于3.20 cm的肌瘤，瘤體直徑為3.20～9.83 cm，平均(4.61±1.30)cm。剔除漿膜下肌瘤基底部寬度/瘤體直徑小于或等于1/2和其他盆腔腫瘤，以及有重要臟器嚴重病變的患者。

1.2.2HIFU治療和超聲監測方法設備為重慶海扶技術有限公司JC-200型HIFU腫瘤治療系統。使用參數：治療頻率0.50～2.00 MHz，焦點為1.10 mm×1.10 mm×3.30 mm；焦域最大聲強為20 000 W/cm2；運動控制精度為0.10 mm。本組HIFU治療功率為340～400 W,平均384 W；輻照時間為901～2 910 s，平均1 610 s，治療總劑量為348.62～1 221.26 KJ，平均846.55 KJ；治療時間為0.98h～4.26h，平均(2.40±0.50)h。用機載超聲做HIFU術前術后檢查，每次檢查均先以常規超聲觀察肌瘤一般情況，然后使用彩色Doppler超聲觀察，最后做超聲造影重點肌瘤消融區及有無殘余灶。超聲造影劑為聲諾維(Bracco，Italy)，用5 mL生理鹽水稀釋、搖勻，抽取2.5 mL從肘靜脈快速團注，隨即5 mL生理鹽水快速沖管，連續觀察120～180 s。參照肌瘤實質性部分的二維超聲回聲強度，定義殘余灶的回聲強度為高、稍高、等和低回聲。

1.2.3MRI檢測方法所用設備為Phillip Achieva Pulsar HP 1.5 T全身MRI掃描儀。梯度場強66 mT/m，切換率180 mT·m-1·ms-1。體線圈為8通道通用相控陣SENSE線圈，加速因子1.5～2.0，上、下游及體前置飽和帶，采用脂肪抑制技術。以快速自旋回波序列T1WI、T2WI平掃為基礎進行橫斷位掃描，完成T1W I (24幅圖像)、T2WI (24幅)成像分別需120～150 s。視野(FOV)為340 mm，層厚5 mm，層間距1 mm。采集矩陣各為256×256，翻轉角80°，回波鏈15～20。增強掃描采用T1高分辨率等體素容積采集(THRIVE)序列，橫斷位采用SENSE技術，SENSE因子R=1.8，層厚1 mm；重復1次。造影劑為國產釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)15 mL，用高壓注射器以2 mL/s速率從肘靜脈注入、再注入等量生理鹽水。設定啟動增強各期的掃描時間分別為：動脈期35 s，靜脈期60 s和平衡期120 s，增強各期可得120幅×3圖像。以臀肌MRI信號強度作為參照，定義肌瘤常規和多期增強MRI信號強度分別為高、稍高、等和低信號。

1.2.4MRI增強和超聲造影檢查判斷有無殘余灶的標準參照文獻[3-8]的方法，將本組資料中MRI增強時肌瘤消融區內有強化呈高信號改變區域視為殘余灶；反之，則視為無殘余灶。將超聲造影時肌瘤消融區內有造影劑充填呈較高或高回聲區域視為殘余灶；反之，則視為無殘余灶。

1.3統計學處理使用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1殘余灶及子宮肌瘤消融區的MRI增強結果本組32個殘余灶中，于術后1～2周MRI檢查時發現30個(93.75%)殘余灶，2個殘余灶未顯示(于術后1～6個月MRI檢查顯示)。殘余灶大小為30～500 mm3，平均(250±20.4)mm3，均位于消融區外圍部分。觀察殘余灶與子宮肌層關系，26個(26/32) 殘余灶與子宮肌層有低信號帶相隔的；6個(6/32) 殘余灶自子宮肌層呈“半島狀”突入消融區內。在MRI增強動脈期，消融區內殘余灶均表現為短條、帶狀或斑片狀強化呈高信號改變；在靜脈期和平衡期病灶仍持續強化。從MRI增強動脈期到平衡期，32個肌瘤消融區(除殘余灶外)均無強化呈低信號表現，其范圍也無變化；從MRI增強動脈期到平衡期，子宮肌層逐漸強化和信號增高。

2.2HIFU術后肌瘤殘余灶及消融區超聲造影結果26例患者術后隨訪超聲造影時，共發現7個殘余灶(21.88%)，其大小為3～12 mm,均位于消融區內外圍。超聲造影表現殘余灶均有造影劑充填，呈條帶或斑片狀較高和高回聲表現，殘余灶部分區域也可呈稍低或等于子宮肌層回聲。7個殘余灶中，有3個病灶自子宮肌層也呈“半島狀”突入消融區內。32個消融區(除殘余灶外)均無造影劑充填，表現為低回聲。超聲造影顯示近腹壁側(超聲探頭側)的消融區回聲可較高，并從淺層到深層回聲漸次降低，消融區邊緣與子宮肌層界面較模糊。

2.3HIFU術后6個月殘余灶超聲和MRI表現超聲造影示7個(21.88%)殘余灶仍有造影劑充填，其中3個殘余灶體積增大。MRI增強示32個(100.00%)殘余灶均有強化，其中14個殘余灶體積增大。

2.4MRI增強與超聲造影二者對子宮肌瘤消融區及殘余灶檢測比較MRI增強和超聲造影顯示消融區比較，差異無統計學意義(χ2=0.00，P>0.05)；HIFU術后早期MRI增強對殘余灶檢出優于超聲造影，差異有統計學意義(χ2=16.94，P<0.01)，見表1。

表1　二者對肌瘤消融區及殘余灶檢測情況比較

+：HIFU術后1～2周MRI增強示有強化，術后超聲造影示有造影劑充填；-：無強化或無充填。

2.5典型病例患者1，49歲，子宮肌瘤HIFU術后24 h，MRI多期增強示消融區內殘余灶。從動脈期到平衡期，肌瘤消融區殘余灶呈“半島”狀持續強化影，大小約一3 mm×6 mm，該影以一蒂(細箭)與子宮肌層(粗箭)相連接，并突向消融區內(箭頭)。MRI增強各期消融區均無強化，子宮肌層逐漸強化。在各期圖像上，消融區邊緣均較規則，與子宮肌層間界面清晰可辨，見圖1。患者2，48歲，子宮肌瘤行HIFU治療，術后第3天MRI多期增強檢查。動脈期增強示肌瘤消融區有一2.5 mm×12 mm強化灶(長箭)，呈高信號表現，增強后兩期病灶仍強化，考慮為殘余灶。該灶與子宮肌層間無明顯聯系，隔以寬約1～3 mm低信號帶(短箭)。從動脈期到平衡期，肌瘤消融區均無強化呈大片狀低信號影，子宮肌層逐漸強化(圖2)；HIFU術后6個月MRI多期增強檢查，與圖1比較，殘余灶仍然有強化，范圍增大(箭)，明顯強化血管處尤為顯著(圖3)；HIFU術后即刻超聲造影示子宮左側壁見一米粒大小強回聲影突入宮腔內(箭)，術后6個月超聲造影檢查殘余灶突入宮腔內，仍有造影劑充填，體積有所增大及局部形態增厚(箭)，見圖4。

A：動脈期；B：靜脈期；C：平衡期。

圖1典型子宮肌瘤HIFU術后24 h的MRI多期增強圖像

A：動脈期；B：靜脈期；C：平衡期。

圖2典型子宮肌瘤HIFU術后第3天MRI多期增強檢查

A：動脈期；B：靜脈期；C：平衡期。

圖3典型子宮肌瘤HIFU術后6個月MRI多期增強檢查

A：術后即刻；B：術后6個月。

圖4HIFU術后即刻和術后6個月超聲造影檢查

3討論

HIFU術后，肌瘤消融區的體積變化和有無供血(即有無殘余灶)，是評價其療效的主要指標[1-7]。但是，術后早期肌瘤消融區體積無明顯縮小，需要長期隨訪才可見其明顯縮小,有時即使其體積縮小也不能作為評價HIFU治療有效的指標[2,8]。而在術后早期,做超聲造影和MRI增強，根據消融區內有無供血情況，即可判斷有無殘余灶[6,9-10]。目前國內監測HIFU治療肌瘤的影像學設備多用機載超聲方法，極少用MRI監測。鑒于在HIFU術后早期，對MRI增強顯示殘余灶情況較少探討，及對MRI增強和超聲造影顯示殘留灶的準確性方面存在爭議[3,5,7]。

3.1HIFU術后早期MRI增強和超聲造影顯示殘余灶情況及臨床意義有研究認為，HIFU各種治療效應均可使肌瘤組織血供中斷、血流灌注停止和凝固性壞死，而形成無殘余灶的消融區(或非血流灌注區)[1,4,6-9]。上述病理學改變，是MRI和超聲判斷有無殘余灶的重要征象，也是判斷其療效的指證[3,6,10]。在HIFU術后早期MRI增強時，消融區無增強呈低信號，殘余灶強化方式與肌瘤強化方式相似而呈高或較高信號，在消融區與殘余灶間可形成信號差對比。因此，MRI增強多能(本組30/32個)明確顯示大于或等于3 mm殘余灶。但是，在HIFU術后早期，MRI也可將殘余灶漏檢(2/32個)。究其因可能與殘余灶較小、或與其血供不豐富(如肌瘤變性)而導致MRI增強時強化程度較差等有關。本組資料顯示，MRI和超聲隨訪過程中，盡管有些殘余灶體積增大不明顯，但是只要消融區內持續有供血病灶存在，仍可認為是殘余灶。因此，在HIFU術后早期,MRI和超聲檢查時未顯示殘余灶的病例仍需密切隨訪，隨訪間隔以3～6個月并持續時間不短于12個月。此外，本組殘余灶多位于肌瘤消融區的外圍部分，及少部分病灶與子宮肌層呈“半島狀” 相連。總之，在HIUF術后早期，根據消融區內病灶有血供及多位于消融區外圍征象，對于及時發現殘余灶具有一定價值。但是，目前尚缺乏相關MRI和病理學大樣本比較研究。在HIFU術后早期超聲造影中，殘余灶檢出較低(7/32個)。首先操作者在超聲造影時，必須仔細觀察肌瘤消融區有無造影劑充填，在近超聲探頭側及附近的消融區可呈稍高到較高回聲，及伴有相當范圍的聲影；這種表現使得近探頭側消融區與子宮肌層界面模糊，有時會干擾較小殘余灶的檢出。但是，超聲造影多切面、實時動態觀察殘余灶造影劑充填及與子宮肌層間的關系較好。

3.2MRI增強和超聲造影顯示殘余灶的差異及臨床意義表中資料顯示，術后早期超聲造影與MRI增強對殘余灶檢出率比較，差異有統計學意義(P<0.01)。導致差異的原因可能為：(1)與消融區內凝固性壞死等聲學特性密切有關[3,5,9]。(2)與造影劑微泡是一種高聲阻抗物質和散射劑，到達消融區后所產生的聲學特性有關[11-12]；在HIFU術后即刻超聲造影時，由于病灶發生凝固性壞死和空化效應等，可產生較強回聲偽影干擾[13]。(3)與MRI增強比較，在HIUF術后早期的超聲造影時，顯示子宮肌瘤邊緣與子宮肌層界面均較模糊，同時造影劑充填子宮肌層也會產生較高聲阻抗(較高回聲)和聲影，導致聲影內消融區中殘余灶的遺漏。與超聲造影對比，在HIFU術后早期，MRI增強各期均能更細致地顯示造影劑在血管內外和病灶組織中的分布過程，更準確地顯示殘余灶及消融區細節情況。充分認識在HIFU術后早期，MRI增強與超聲造影顯示殘余灶的差異有一定臨床意義：(1)對HIFU術后早期，與MRI增強對比，超聲造影對殘余灶的檢出存在明顯不足；(2)在HIFU術后即使超聲造影未發現殘余灶，患者仍需定期做MRI增強隨訪。兩種檢查對消融區檢出差異無統計學意義(P>0.05)，在HIFU術后隨訪中，超聲可作為常規檢查方法。

總之，在HIFU術后早期，MRI增強顯示殘余灶強化細節情況明顯優于超聲造影。因此，MRI增強可以對HIFU治療子宮肌瘤早期療效做出更準確評價。在HIFU術后隨訪中，超聲造影與MRI增強聯合使用，效果更好。

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作者簡介：王昭波(1976-),副主任醫師,大學本科，主要從事影像學診療工作?！魍ㄓ嵶髡?，Tel:13851222388；E-mail:13851222388@163.com。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.032

[中圖分類號]R445.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0815-04

(收稿日期：2015-09-02修回日期：2015-11-10)