EOLP不同椎板固定方法對頸椎曲度及軸性癥狀的影響

張仁贊,張學利,胡　煒,袁建軍,林雍智,任志帥

(1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津市人民醫院脊柱外科，天津 300121)

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EOLP不同椎板固定方法對頸椎曲度及軸性癥狀的影響

張仁贊1,2,張學利2△,胡煒2,袁建軍2,林雍智2,任志帥2

(1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津市人民醫院脊柱外科，天津 300121)

[摘要]目的探討頸椎后路單開門椎管成形術 (EOLP )不同椎板固定方法對頸椎曲度及軸性癥狀的影響。方法回顧性分析天津市人民醫院2009年1月至2012年1月因多節段脊髓型頸椎病(CSM)行EOLP的101例患者臨床資料。其中32例采用傳統縫線懸吊“門軸”( A組)，35例患者采用錨釘法進行“門軸”固定(B組)，34例患者采用微型鈦板Centerpiece固定法(C組)。對3組患者手術前、后日本骨科學會(JOA)評分，頸椎曲度變化及軸性癥狀評分進行分析。結果3組患者平均隨訪時間為(31.83±5.10)個月，JOA評分改善率A、B、C組分別為(61.53±24.00)%、(60.72±19.82)%、(65.17±21.13)%，3組比較差異無統計學意義(F=0.41,P=0.67)；頸椎曲度丟失A、B、C組分別為(3.38±1.51)%、(3.12±1.91)%、(2.24±1.30)%，3組比較差異有統計學意義(F=4.67,P=0.01)；術后24個月軸性癥狀評分A、B、C組分別為(9.13±0.66)、(10.77±0.49)、(11.11±0.77)分，3組差異有統計學意義(F=88.30,P=0.00)。JOA評分改善率與軸性癥狀評分無相關性(r=0.07，P>0.05)，頸椎曲度丟失與軸性癥狀評分呈負相關(r=-0.21，P=0.03)。結論EOLP傳統縫線懸吊“門軸”法、錨釘固定“門軸”法、微型鈦板centerpiece固定法均是開門法“門軸”固定的有效方法，但微型鈦板內固定法可有效地減少術后頸椎曲度的丟失，降低軸性癥狀的發生率。

[關鍵詞]頸椎病；單開門椎管成形術；微型鈦板；軸性癥狀

頸椎后路單開門椎管成形術 (expansive open-door laminoplasty,EOLP)是目前治療多節段脊髓型頸椎病(cervical spondylosis myelopathy,CSM)的重要術式，軸性癥狀是(axial symptom,AS)以頸背部疼痛為主要表現，伴有僵硬、酸脹、沉重感和肌肉痙攣的綜合征。作為頸椎后路手術主要并發癥，其發生率高達45%～80%[1-2]，對患者的預后影響較大。近年來脊柱外科醫師開始嘗試各種改良術式以降低軸性癥狀的發生率，目前與傳統縫線懸吊“門軸”相比，椎板固定的方式主要有錨釘法和微型鈦板固定法。本研究對采取EOLP的脊髓型頸椎病患者按不同椎板固定方式分為3組，對神經功能改善率，頸椎曲度變化情況和軸性癥狀進行觀察和研究，旨在探討不同椎板固定方式對頸椎曲度及軸性癥狀產生的影響及臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料對天津市人民醫院2009年1月至2012年1月因多節段CSM，并行EOLP的101例患者進行隨訪，納入標準：臨床癥狀、體征符合脊髓型頸椎病，影像學檢查證實多節段脊髓受壓，行EOLP治療。排除標準：明確外傷史，手術史，脊柱畸形，感染合并胸腰椎神經受壓者。將患者按不同椎板固定方式分為3組，A組32例患者行傳統EOLP，其中男23例，女9例；年齡36～72歲，平均(55.34±10.13)歲。B組35例患者采用錨釘法EOLP，其中男20例，女15例；年齡39～70歲，平均(54.11±8.00)歲。C組34例患者采用微型鈦板Centerpiece固定法EOLP，其中男22例，女12例；年齡38～75歲，平均(55.12±10.78)歲。

1.2方法

1.2.1手術方法患者在全身麻醉下取俯臥位，正中縱行切口，切開皮膚、皮下組織，分離頭夾肌間隙暴露減壓節段的棘突，椎板及兩側關節突，常規選擇癥狀較重一側作為“開門”側。首先用氣動鉆于開門側磨透全層椎板，然后于門軸側打磨椎板深至內層皮質骨，逐個將椎板向門軸側緩慢掀起，同時清除椎板邊緣的黃韌帶、硬膜囊上的粘連帶，修整小關節內側緣，充分顯露硬膜囊，直至椎管擴大到滿意為止。A組將C3～7椎板掀起并用10號絲線固定在門軸側的小關節囊和椎旁肌上。B組于“鉸鏈”側側塊上采用Margerl法植入錨釘。將椎板掀開后，用釘尾所帶的高強度編織聚酯線一端穿過棘突孔，鉸鏈側植入自體骨，收緊聚酯線后打結。C組選擇合適長度的鈦板和鈦釘(Centerpiece頸椎后路固定鈦板系統)，將鈦板兩端分別固定在側塊和棘突根部。手術中必須注意保留椎板間的黃韌帶和棘間韌帶的完整性，以達到開門的整體完整。硬膜外放置明膠海綿及負壓引流管，逐層關閉切口。

1.2.2術后處理及隨訪指標A組患者于手術后7 d，B、C組患者于術后3 d佩戴硬質圍領下床，無特殊不適，盡早開始主動頸后肌群的等長功能鍛煉。術后常規圍領固定4周，所有患者于術后2、6、12、24個月行頸椎X線復查。術前和術后24個月進行神經功能評價、測量并計算頸椎曲度指數；術后24個月進行軸性癥狀評分，觀察有無并發癥的發生。

1.2.3神經功能改善情況患者術前及術后神經功能采用日本骨科協會評估治療(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)評分進行評估，JOA評分改善率(%)=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。

1.2.4頸椎曲度指數(cervical curvature index,CCI)測量CCI的測量采用Ishihara法[3]，作C2與C7椎體后緣的連線為A線，C3～6各椎體的后下緣到A線的垂線分別為a1、a2、a3、a4，CCI為a1～a4之和與A值的百分比。CCI丟失為術前CCI與術后CCI之差。

1.2.5頸椎軸性癥狀評分使用日本慶應大學整形外科的12分法對頸椎軸性癥狀進行量化評定[4]，頸椎軸性癥狀評分，見表1。

表1　頸椎軸性癥狀評分表(分)

2結果

2.13組患者治療效果比較101例患者均順利完成手術。手術時間A組為77～135 min，B組為86～140 min， C組為84～133 min；術中出血量A組為50～400 mL，B組50～410 mL，C組為50～300 mL，A、B、C 3組患者手術時間和術中出血比較，差異無統計學意義(F=0.09、0.49，P=0.91、0.62)。A、B、C組平均隨訪時間分別為(31.38±5.55)、(32.54±4.67)、(31.53±5.06)個月，術后24個月在神經功能改善率方面A組為13%～90%，B組為13%～90%，C組為22%～92%，3組患者比較差異無統計學意義(F=0.41,P=0.67)。3組患者術后24個月JOA評分較術前均明顯增高(P<0.05)，但患者術前、術后CCI比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者頸椎曲度丟失程度比較，差異有統計學意義(F=4.67，P=0.01)。SNK多重比較檢驗結果顯示，A、B組間總體均數比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組和C組，B組和C組組間總體均數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。C組頸椎曲度丟失小于A組和B組。術后24個月軸性癥狀評分A、B、C組比較，差異有統計學意義(F=88.30，P=0.00)。經SNK多重檢驗3組差異有統計學意義(P<0.05)，即術后24個月，A組患者軸性癥狀重于B組，B組患者軸性癥狀重于C組(表2)。JOA評分改善率與軸性癥狀評分無相關性(r=0.07，P>0.05)，頸椎曲度丟失與軸性癥狀評分呈負相關(r=-0.21，P=0.03)。

表2　3組患者手術時間、術中出血及術前術后24個月JOA評分等比較±s)

2.23組患者術后并發癥比較101例患者均無傷口感染，術中無脊髓損傷、椎動脈損傷，無腦脊液漏、術后血腫及脂肪液化等情況發生。術后A組有2例發生C5神經根麻痹，1例發生于術后3 d，1例發生于術后7 d，經康復治療，于術后6、8個月自行恢復；B、C組無C5神經根麻痹發生。所有患者術后12個月CT示椎板鉸鏈側骨折愈合良好，未出現門軸折斷或移位，未出現錨釘松動、鈦板鈦釘折斷或脫出。

2.3典型病例患者1，男，62歲，脊髓型頸椎病；術前MRI可見多節段脊髓受壓(圖1A)，術前JOA評分9分；行傳統EOLP后，CT可見棘突及部分椎板缺如(圖1B)，術后頸椎MRI可見C3～7棘突信號缺如(圖1C)，椎管減壓滿意，術后JOA評分15分。患者2，女，56歲，多節段脊髓型頸椎病，術前MRI見后縱韌帶骨化(圖2A)，JOA評分8分，行錨釘法EOLP后CT(圖2B)，術后正位X線片可見5枚金屬錨釘影(圖2C)，側位X線片可見C3～7棘突、部分椎板缺如(圖2D)，JOA評分14分。患者3，男，46歲，脊髓型頸椎病；術前MRI顯示多節段脊髓受壓(圖3A)，JOA評分10分，微型鈦板法EOLP后頸椎CT(圖3B)，術后MRI(圖3C)椎管減壓滿意、術后X線片未見鈦釘松動、鈦板移位(圖3D)。

A：術前MRI；B：術后CT；C：術后頸椎MRI。

圖1典型CSM患者行傳統EOLP手術前、后影像學圖像

A：術前MRI；B：術后CT；C：術后X線片正位；D:術后X線片側位。

圖2典型CSM患者行錨釘法EOLP手術前、后影像學圖像

A：術前MRI；B：術后CT；C：術后MRI；D:術后X線片側位。

圖3典型CSM患者行微型鈦板法EOLP手術前、后影像學圖像

3討論

3.1軸性癥狀的生物學機制Hosono等[5]認為軸性癥狀與頸部肌肉損傷、小關節損傷和頸椎生物力學的改變有關，Kawaquchi等[6]將EOLP術后長期的頸背部疼痛和僵硬定義為軸性癥狀。并且認為肌肉損傷嚴重的患者，軸性癥狀發生率也較高。目前相關研究認為，軸性癥狀的危險因素有很多，其中頸椎后路手術對頸椎后方神經肌肉損傷是重要的影響因素[7]。頸后路手術在顯露椎板和關節突時，在關節突關節囊的外側可以損傷由此繞行的脊神經后支，特別是由后支分出的內側支，可引起術后節段性分布的頸背部疼痛和僵硬感，損傷由后支分出的外側支可以引起所支配肌肉的失神經萎縮。此外傳統的單開門手術門軸側固定采用關節囊懸吊法，絲線穿過關節囊時可以直接損傷脊神經后支，絲線有一定的彈性，即便術中沒有損傷脊神經后支，也可以因為術后頸椎的活動，懸吊的絲線對脊神經后支動態刺激或壓迫引起臨床癥狀[8]。EOLP后由于肌肉及韌帶復合體的破壞，導致頸椎矢狀面力線前移，加重局部結構的力學平衡。傳統的單開門術后頸椎的剛性增加，活動度降低，上頸椎和頸胸段復合體運動代償性增加，導致了過度的椎間運動，最終導致軸性癥狀的出現[9]。此外術后頸椎曲度丟失，活動度降低，術后頸托外固定時間過長，也是引起軸性癥狀的重要影響因素。為減少術后并發癥近幾年各種單開門改良術式不斷出現。其中不同椎板固定方式的改良術式主要有錨釘法[4]和微型鈦板內固定法[10]。錨釘法將掀起的椎板直接固定在側塊上，避免了傳統手術對小關節囊和椎旁肌的干擾，同時其機械強度明顯優于傳統的10號絲線。微型鈦板內固定通過微型鈦板與掀起的椎板和側塊之間形成穩定的橋接結構，對開門側形成剛性的支承，并且對門軸側起到穩定作用，有利于門軸側的愈合[11]。本研究發現，EOLP微型鈦板內固定法與傳統絲線懸吊“門軸”法、錨釘固定“門軸”法相比可有效降低軸性癥狀發生率(P<0.05)，與上述文獻報道一致，微型鈦板內固定法為椎管成型提供了更好的穩定性，患者術后可早期活動，此外微型鈦板較薄，可為椎管提供更大的空間，起到充分減壓的目的。

3.2神經功能改善率及頸椎曲度與軸性癥狀的關系對于多節段CSM，EOLP可取得良好的臨床療效，與頸后路椎板切除減壓內固定相比，其軸性癥狀發生率較低[12]。本研究中A、B、C 3組患者手術時間、術中出血比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24個月JOA評分較術前均明顯增高(P<0.05)，JOA評分改善率3組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)。相關性研究表明，患者神經功能改善率與軸性癥狀評分無相關性(r=0.060，P>0.05)，與文獻[13-14]報道一致。但也有研究發現，術后神經功能改善率在重度、中度、輕度軸性癥狀之間存在差異[15]。在CCI方面，3組患者術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后24個月A組與B組頸椎曲度丟失差異無統計學意義(P>0.05)，而C組患者頸椎曲度丟失小于A組和B組。3組患者術后24個月軸性癥狀評分比較，差異有統計學意義(P<0.01)，即C組高于B組，B組高于A組。本研究認為微型鈦板內固定椎板法EOLP，術后頸椎曲度的維持要優于傳統的絲線懸吊門軸法與錨釘懸吊門軸法。單開門術后由于頸椎曲度丟失，其正常的生理前凸減小，頸部的肌肉、韌帶、關節囊的結構會受到不同程度的牽拉，在長期的活動中會產生疲勞性損傷，進而出現軸性癥狀。本研究中頸椎曲度丟失與頸椎軸性癥狀評分呈負相關(r=-0.214，P=0.031)，即術后頸椎曲度保持良好的患者軸性癥狀輕。頸椎的正常生理曲度為輕度前凸，這有利于保持頸椎、椎間盤和脊髓的正常功能。同時保持頸椎正常生理曲度及減少頸椎曲度的丟失對維持頸椎穩定性具有重要意義[16]。因此，本研究認為保持頸椎穩定性，防止曲度丟失，可減少軸性癥狀的發生。

3.33種EOLP術式的差異及手術注意事項自1983年Hirabayashi等[17]首次報道EOLP以來，經30多年的發展與應用證明該術式是治療多節段CSM簡單有效的方法，但縫線對軟組織及關節囊的局部刺激易引起軸性癥狀且開門側無支撐物的固定，術后絲線斷裂、松弛、門軸側肌肉等組織收縮擠壓掀開的椎板、外力等因素的影響下易發生再關門的并發癥[18]。錨釘法是將掀起的椎板直接固定在側塊的錨釘上，避免了傳統手術對小關節囊和椎旁肌的干擾，同時其機械強度明顯優于傳統的10號絲線。因此其軸性癥狀要輕于傳統的絲線小關節囊懸吊法。Rhee等[19]研究認為單純微型鈦板固定開門側椎板與側塊可為椎管成型提供即刻的穩定性，且鈦板韌性較高，不易折斷。但螺釘有松動和脫出的可能。Centerpiece鈦板不僅具有良好的韌性和強度，而且具有獨特的外形因此更能符合椎板的結構要求[20]。本研究中3組患者手術時間和術中出血比較，差異無統計學意義(P>0.05)。由于Centerpiece系統對開門側的每個椎板進行獨立固定，相對于傳統術式和錨釘法，鈦板固定不僅避免了縫線固定關節囊時對頸神經后支的干擾和損傷而且該系統為開門側提供了較為牢固的力學支撐，椎板可獲得即刻的穩定性。術后早期即可開展康復鍛煉。這在很大程度上降低了頸椎后伸肌肉的粘連和萎縮，有效地維持了頸椎正常的生理曲度，這對預防軸性癥狀起到了重要的作用。同時微型鈦板內固定可降低術后C5神經根麻痹的風險減少開門角度的丟失[21]。但是高齡骨質疏松的患者不宜應用錨釘或微型鈦板，因為術后可能會出現錨釘，鈦釘松動，鈦板移位，造成神經受損或再關門，同時開門角度不宜過大，避免發生門軸側折斷。為減少軸性癥狀術中應注意以下幾點：(1)在開門時，采用10號線懸吊時，或是錨釘，都需要明確縫線確實牢固固定在關節囊上，且固定牢固，不宜松動。(2)在使用咬骨鉗和磨鉆在鉸鏈側開槽時，盡量做到V型槽，上寬下窄，但又不至于咬透椎板，好的開槽在開門時可以明顯降低開門后的阻力，術后植骨融合后獲得很好的效果。錨釘需要確定確實打在關節突關節上，且不會因為受力而出現位置移動。為獲得穩定的開門效果，微型鈦板被廣泛應用于EOLP，術者需根據患者術中情況及經濟狀況選擇合適的固定節段，術中注意保證各椎板間黃韌帶和殘存棘間韌帶的完整性，如果經濟條件允許最好固定全部節段。術中應選擇合適尺寸的鈦板，開門角度在35°～40°即可，避免造成門軸側的完全骨折移位，此外在安置鈦板時應先將鈦板的椎板側支撐已打開的椎板再將鈦板的側塊端固定于側塊上，側塊端的安放位置應在側塊的中上方以避免擰入螺釘時穿透鄰近小關節。

綜上所述，EOLP傳統縫線懸吊“門軸”法、錨釘固定“門軸”法、微型鈦板Centerpiece固定法均是開門法“門軸”固定的有效方法，但微型鈦板內固定法可有效地減少術后頸椎曲度的丟失，降低軸性癥狀的發生率，是目前治療多節段脊髓型頸椎病的理想術式。

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Effect of different vertebral lamina fixation methods of EOLP on cervical curvature and axial symptoms

ZhangRenzan1,2,ZhangXueli2△,HuWei2,YuanJianjun2,LinYongzhi2,RenZhishuai2

(1.GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China;2.DepartmentofSpinalSurgery,TianjinPeople′sHospital,Tianjin300121,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of different lamina fixation methods used in expansive open-door laminoplasty(EOLP) on the cervical curvature and postoperative axial symptoms.MethodsThe clinical data of 101 patients with multilevel cervical spondylosis myelopathy(CSM) in the Tianjin Municipal People′ s Hospital from January 2009 to January 2012 were retrospectively analyzed,among them,32 cases were treated by traditional suture suspension door shaft (group A),35 cases were treated by anchor nail method for door shaft fixation (group B) and 34 cases were treated by titanium miniplate fixation (group C).The preoperative and postoperative Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores,cervical curvature change and axial symptoms score were analyzed in 3 groups.ResultsThe average follow-up time in the three groups was (31.83±5.10) months.The improvement rates of JOA scores in the group A,B and C were (61.53±24.00)%,(60.72±19.82)% and (65.17±21.13)% respectively,the differences among 3 groups were not statistically significant (F=0.41,P=0.67);the loss of cervical curvature in the group A,B and C was (3.38±1.51)%,(3.12±1.91)% and (2.24±1.30)% respectively,the differences among the three groups were statistically significant(F=4.67,P=0.01);the axial symptom scores at postoperative 24 months in the three groups were (9.13±0.66),(10.77±0.49) and (11.11±0.77) respectively,the differences among the three groups were statistically significant(F=88.30,P=0.00).The improvement rate of JOA score had no correlation with the axial symptom score(r=0.07，P>0.05)and the loss of cervical curvature was negatively correlated with the axial symptom score(r=-0.21，P=0.03).ConclusionThe traditional suture suspension door shaft,anchor nail method for door shaft fixation or titanium miniplate fixation in EOLP are the effective methods of the door shaft fixation，while the titanium miniplate fixation could effectively decrease the loss of cervical curvature and reduce the incidence of axial symptoms.

[Key words]cervical spondylosis;expansive open-door laminoplasty;titanium miniplate;axial symptom

作者簡介：張仁贊(1988-),在讀碩士研究生,主要從事脊柱外科相關研究。△通訊作者，Tel:13001348600；E-mail:zxlspine@163.com。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.019

[中圖分類號]R681.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)06-0782-05

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-11-20)