重癥蛇咬傷的持續緩慢低效血液透析串聯血液灌流治療及護理體會

李培玲，周璇，熊飛霞

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院急救中心，湖北 荊州 434000)

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重癥蛇咬傷的持續緩慢低效血液透析串聯血液灌流治療及護理體會

李培玲，周璇，熊飛霞

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院急救中心，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：觀察持續緩慢低效血液透析串聯血液灌流(SLED+HP)救治重癥蛇咬傷的療效，總結護理體會。方法：對醫院收治的重癥蛇咬傷患者23例實施持續緩慢低效血液透析串聯血液灌流治療，觀察患者的臨床生化指標及預后情況。 結果：23例患者中21例治愈(91.3%)，2例因嚴重并發癥死亡(8.7%)，存活患者各項生化指標明顯改善。結論：持續緩慢低效血液透析串聯血液灌流為臨床提供了一種更方便價廉治療重癥蛇咬傷的血液凈化方式，有效的護理措施是保證治療順利進行的關鍵。

[關鍵詞]蛇咬傷；持續緩慢低效血液透析；血液灌流；護理

毒蛇咬傷是常見的嚴重急性中毒性疾病，蛇毒包括多種成分，包括神經毒、出血毒、凝血毒、肌肉毒等，一旦進入血液循環即會引起全身中毒癥狀，很容易引起廣泛的水腫、高血壓、溶血、胃腸道反應、呼吸抑制、肌肉機體壞死萎縮以及急性腎損傷(AKI)，進而發展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，具有很高的死亡率。毒蛇咬傷早期注射抗蝮蛇毒血清是最有效的方法，但抗蝮蛇毒血清只能中和體內游離的蛇毒毒素，對其引起的器官損害無效。研究發現，血液凈化對救治蛇咬傷有很好的療效，能降低患者的死亡率[1,2]。醫院從2005年7月至2012年10月共收治毒蛇咬傷患者112例，其中發生AKI行持續緩慢低效血液透析(sustained low-efficiency dialysis, SLED)者23例，經過SLED治療后痊愈21例。現總結報道如下。

1對象與方法

1.1對象

23例患者中男性14例，女性9例。年齡15～67歲(平均年齡 45.3±9.8歲)。患者從咬傷到就診時間1～182h，平均(46.1±10.5)h。患者均有明確的毒蛇咬傷史。

納入標準：急性生理學與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)Ⅱ>8分；存在嚴重的血液動力學障礙，不能耐受普通血液透析者。

1.2治療方法

①綜合治療。所有患者均轉入ICU病房，嚴密觀察生命體征。根據患者病情采取個體化治療措施，如抗蝮蛇毒血清、地塞米松、破傷風抗毒素、季德勝蛇藥片內服外敷、抗感染等；②SLED。使用德國貝朗血液透析機，患者均采用中心靜脈置管建立血管通路，血液流速為200ml/min，透析液流速為300ml/min，采用普通肝素或無肝素，肝素首劑0.3～0.5mg/kg，追加2～5mg/h，最后1h停止追加肝素。有出血傾向者或凝血功能嚴重異常者使用無肝素透析，所有患者根據病情串聯血液灌流1～3次。

1.3統計學分析

2結果

2.1治療前后患者生化指標變化

23例患者經過71次SLED治療，且每位串聯血液灌流1～3次。SLED治療后患者的各項生化指標明顯改善，詳見表1。

表1　SLED治療前后生化指標的變化

注：與治療前比較，*P<0.01,#P<0.05。

2.2治療前后APACHEⅡ評分變化

患者經治療后的第1天、第3天、第5天的APACHEⅡ評分分別為(8.1±1.5)分、(6.7±1.3)分和(4.8±1.1)分，均低于治療前的(14.5±3.1)分，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3臨床轉歸

23例患者中死亡2例(占8.7%)，其中因為呼吸衰竭死亡1例，另1例死于嚴重心律失常，余下21例患者均于SLED治療后好轉出院，總治愈好轉率為91.3%。

3護理

3.1一般護理

密切觀察患者各項生命體征變化。透析時每隔30min監測患者的血壓、脈搏、呼吸，詢問患者有無不適，如有不適，及時處理相關透析反應。尤其對于第一次透析的患者，容易出現首次透析失衡綜合征，透析中出現低血壓，患者可表現為大汗、心慌胸悶、惡心嘔吐，此時應將患者頭歪向一側，防止誤吸，降低血液透析流速，使用低分子右旋糖酐升壓。

3.2 患者最佳透析時機和部位選擇

毒蛇咬傷后應盡早行抗蝮蛇毒血清治療，至少在抗蝮蛇毒血清治療后的3h以后，才可以行血液凈化治療，以防止毒素的擴散。對下肢咬傷的患者，在建立血管通路時，應盡量選擇頸內靜脈置管，對頸內靜脈置管有困難時，可行非咬傷側股靜脈置管，盡量不選擇咬傷側。患者應進行充分的透析，當患者進入多尿期或咬傷側肢體尚未消腫時，不宜過早終止血液透析，防止病情反復。

3.3心理護理

要注意加強患者的心理護理，蛇咬傷的患者大多為農民，轉入ICU病房以及接受血液凈化治療需花費高昂的醫療費。要不斷向患者說明血液凈化的目的、方法，告知患者我們采用的已經是最價廉的方式，讓患者不斷增強信心，積極配合治療。

4討論

蛇毒成分復雜，毒蛇咬傷后蛇毒迅速進入血液循環引起全身中毒癥狀，常引起急性腎損傷和多器官功能障礙綜合征，導致很高的死亡率。蛇毒中的磷脂酶A2可造成血管內溶血，產生血紅蛋白尿，可引起急性腎小管壞死或腎皮質壞死[3]，進而導致急性腎損傷的發生。由毒蛇咬傷引起的急性腎損傷是一種嚴重的、必須及時處理的并發癥,國內有研究報道在常規治療的基礎上行血液凈化治療對蛇咬傷療效確切，比單純運用常規治療(如抗蝮蛇毒血清、地塞米松、破傷風抗毒素、季德勝蛇藥片內服外敷、抗感

染等)更能降低患者的死亡率[4,5]。目前對于有血流動力學障礙的危重患者，多采用連續性血液凈化(continuous blood purification, CBP)，其能顯著改善患者病情，縮短住院時間，降低死亡率[2,6]。但是CBP需要特殊的設備，費用昂貴，護理工作量大以及出血風險增加。本研究采用SLED串聯血液灌流治療重癥蛇咬傷，效果明顯。SLED能維持良好的血流動力學穩定性，這與已有的報道一致[7,8]。且SLED費用低廉，護理工作量大大減輕，減少了出血的風險，為臨床提供了一種方便價廉的治療重癥蛇咬傷的血液凈化方式。

SLED治療具備與CBP相似的血流動力學穩定性，尤其適合基層醫院開展，嚴格掌握SLED+HP治療的適應癥及治療時機，可以提高治療效果、降低死亡率。適當的護理可提高患者依從性，增加患者對治療的信心。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2015-12-22

[作者簡介]李培玲(1981-)，女，護師，主要從事臨床護理工作，1394515809@qq.com。

[中圖分類號]R473.5；R595.8

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0068-02

[引著格式]李培玲，周璇，熊飛霞.重癥蛇咬傷的持續緩慢低效血液透析串聯血液灌流治療及護理體會[J].長江大學學報(自科版),2016,13(18):68～69，83.