生物陶瓷人工聽骨在開放式鼓室成形術中的應用

Chandra Sharma Suraj

(長江大學醫學院，湖北 荊州 434000)

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生物陶瓷人工聽骨在開放式鼓室成形術中的應用

Chandra Sharma Suraj

(長江大學醫學院，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：探討生物陶瓷人工聽骨在開放式鼓室成形術中應用的效果。方法：2010年1月至2014年12月間慢性化膿性中耳乳突炎的患者96例98耳，行開放式乳突根治鼓室成形術中應用生物陶瓷人工聽骨作聽骨鏈重建術，經1年以上隨訪，分析疾病康復和聽力提高的效果。結果：鼓膜修補一次成功97耳，1耳術后鼓膜出現小穿孔。術后中耳乳突腔2個月干耳的85耳、3個月干耳10耳、>3個月干耳3耳；術后遲發性面癱1例，治療康復。術后換藥眩暈2例、耳廓軟骨膜炎1例。術后12個月，98耳聽力保存了術前相同或高于術前的聽力水平。聽力測試：語言頻率平均氣導聽閾在30dBHL內有4例5耳，聽力提高20～30dBHL 32耳，10～20dBHL 26耳，0～10 dBHL 35耳。以聽力提高10dBHL以上為有效，聽力提高有效率為64.3%(63/98)。結論：生物陶瓷人工聽骨生物相容性好，療效確切，無不良反應，是一種比較適合國情的聽小骨贗復物。

[關鍵詞]陶瓷人工聽骨；開放式鼓室成形術；聽力重建

重建中耳傳導結構，聽骨鏈重建是一個關鍵環節。選擇合適的聽小骨贗復物，對于手術成功及聽力康復效果至關重要。2010年1月至2014年12月，在我科行開放式乳突根治鼓室成形術(開放式鼓室成形術)中，應用生物陶瓷人工聽骨行聽骨鏈重建術98耳，大多數病人獲得好的效果。本研究旨在探討生物陶瓷人工聽骨應用于開放式鼓室成形術的療效。

1對象與方法

1.1對象

2010年1月至2014年12月用生物陶瓷聽骨行開放式鼓室成形術的患者96例98耳，其中男36例36耳，女60例62耳。年齡16～68歲，平均年齡(50.5±4.21)歲。膽脂瘤型中耳炎78耳，肉芽型中耳炎20耳。病史3～35年，平均8.5年。術前聽力：語言頻率(0.5、1.0、2.0、3.0、4.0KHz)平均氣導聽閾35～45dBHL 25耳、45～60dBHL 58耳、>60dBHL 15耳；氣骨導差20～30dBHL 38耳、10～25dBHL 45耳、<10dBHL 15耳。聲阻抗測聽顯示鼓膜穿孔62耳、B型鼓室壓圖36耳，行聲阻抗咽鼓管功能測試，皆顯示咽鼓管功能不良。

1.2手術方法

98耳皆行開放式鼓室成形術。全麻，耳后切口，作蒂在前方的耳后肌骨膜瓣，在一個切口內取顳肌筋膜壓薄晾干備用。先按完壁式乳突切除方式完成乳突腔的輪廓化。如果病變組織不容易清除徹底，或者乙狀竇嚴重前移或/和天蓋下沉影響操作，或者存在迷路瘺管，按開放式乳突根治術的方式手術。探查聽骨，使砧鐙關節脫位，取出砧骨，斷橋。剪斷錘骨頸，充分開放上鼓室，保留錘骨柄和鼓膜張肌腱。探查迷路和面神經，細心清除迷路瘺管處的病變，防止膜迷路破裂。然后小心開放后鼓室，探查鐙骨，注意保護鼓索神經，膽脂瘤嚴重或者影響操作者可以剪斷鼓索神經，徹底清除后鼓室病變。小心清除鐙骨周圍的膽脂瘤或者肉芽組織，保護鐙骨肌腱；用硬膜外導管探查咽鼓管，清除咽鼓管鼓口處的病變，如果用硬膜外導管探查咽鼓管不通，則采用淚囊探針探通。抗生素鹽水沖洗咽鼓管及術腔。若有迷路瘺管，取肌肉封閉瘺口后再覆蓋筋膜修補。只要鐙骨結構存在、前下鼓室黏膜光滑、咽鼓管通暢，就可以行聽骨連重建鼓室成形術。做外耳道成形術：盡量去除乳突尖氣房，將耳后肌骨膜瓣填入乳突腔內以縮小乳突腔，切除部分外耳道軟骨以擴大外耳道口，將切下的軟骨留下備用，將耳甲腔從中點切開，使外耳道口能夠容納一個食指頭大小，如果耳甲腔軟骨有暴露，應切除部分軟骨，以防術后軟骨暴露，發生軟骨膜炎。成形的鼓膜表面放置抗生素生物蛋白海綿，再用碘仿紗條填壓外耳道和乳突腔，間斷縫合切口、包扎。

聽骨鏈重建有幾種情況：①鐙骨上結構存在。有時鐙骨頭破壞，僅殘留鐙骨弓，仍可將人工聽骨(PORP)小凹覆蓋在鐙骨或鐙骨殘體上，外用一備用的足夠大的顳肌筋膜修補鼓膜缺損，并且全部一起覆蓋于鐙骨頭、面神經管及上鼓室，形成一個不含上鼓室的小鼓室腔，中耳腔內用抗生素生物蛋白海綿維系人工聽骨及支撐。②鐙骨上結構缺失，僅殘存底板者，采用生物陶瓷人工聽骨全聽(TORP)，將聽骨小柱放置于鐙骨底板上，周圍以抗生素生物蛋白明膠海綿維系支撐，再覆蓋顳肌筋膜片。無論是PORP還是TORP，在生物陶瓷人工聽骨頭和筋膜之間還放入一小塊修剪后的軟骨，直徑約0.4cm，軟骨在行外耳道成形術時取自于耳甲腔或者外耳道。本組應用生物陶瓷PORP 84耳、TORP 14耳。

1.3術后處理

術后抗生素治療12～14d。3～4d后解除外耳包扎，在外耳道口放置一個無菌棉球，滲濕后及時更換，據此來判斷外耳道和乳突腔情況。根據棉球滲濕情況，確定術后第一次中耳乳突腔換藥時間。一般24h更換棉球6～7個視為正常。術后12～14d外耳道和乳突腔換藥。如果較濕，24h滲濕超過10個棉球，可以提前換藥。換藥采用無菌素紗條或抗生素軟膏拌和的無菌紗條。外耳道和乳突腔換藥頻度：第一次換藥后，2個星期換藥3次。一般乳突腔2個月左右上皮化后結束換藥。隨訪12個月，復查聽力。

2結果

鼓膜修補一次成功97耳，1耳術后鼓膜出現小穿孔，但是干耳，聽力獲得提高。聽力恢復的總體情況，98耳術后12個月，患者主觀感覺，聽力保存了術前相同或高于術前的聽力水平，未發現抱怨聽力更差的情況。聽力測試，語言頻率平均氣導聽閾在30dBHL內有4例5耳，聽力提高20～30dBHL 32耳，10～20dBHL 26耳，0～10dBHL 35耳。以聽力提高10dBHL以上為有效，聽力提高有效率為64.3%(63/98)。

術后中耳乳突腔換藥2個月內干耳的85耳、3個月內干耳10耳、>3個月不干耳3耳，不干耳的原因是乳突腔換藥時紗條殘留所致肉芽組織感染。

并發癥：術后1個月出現不全面癱1例，術后有2個月左右換藥時眩暈2例。出現短期耳甲腔軟骨膜炎的情況1例。沒有聽骨脫出的情況。

3討論

對膽脂瘤型中耳炎和肉芽型中耳炎患者，在清除病灶的同時，最大限度保存和提高聽力，是醫生和患者的共同追求。術者在以往的工作中，行聽骨鏈重建有時使用自身聽骨或者皮質骨塑形來代替缺失的聽骨[1],雖然有效，但是存在一些安全隱患。目前人工聽骨贗復物沒有納入醫保和農合報銷的范疇，本研究中的病例，大多是乳突氣化不良或家庭經濟狀況不好的患者，擔憂有些中耳乳突腔病變很嚴重的患者，做聽骨鏈重建術后聽力改善不能達到患者的滿意程度，否則患者認為聽小骨的費用花得不值得。結合術者以前的經驗和文獻報告[1,2]，生物陶瓷人工聽骨和鈦質人工聽骨在應用效果方面沒有太大差別[3,4]，而鈦質人工聽骨的價格是生物陶瓷人工聽骨的2倍以上。文獻薈萃分析發現，雖然鈦質聽骨較其他聽骨鏈重建材料療效較好，但是復合聽骨材料膺復物結合了兩種或多種材料的優點,將是未來廣泛應用的聽骨鏈重建材料[5]。綜上考慮，本研究中選擇國產生物陶瓷人工聽骨作為聽骨鏈重建的贗復物。

完壁式鼓室成形術受許多因素的影響，由于保留了外耳道后上壁，增加了清除上鼓室、后鼓室病灶的難度，還受病人具體情況的限制，有的病人術后乳突“再氣化”不成，乳突腔處于高負壓時，不僅聽力恢復不佳，而且鼓室不張可再發膽脂瘤導致手術失敗[6]。開放式鼓室成形術在保證能夠徹底清除中耳乳突腔病變的前提下，利用患者殘存的基本正常的中耳組織結構重建中耳腔，使這部分病人能夠保留和提高聽力。但是開放式鼓室成形術重建的鼓室只包含中鼓室和下鼓室，中鼓室內外距離也比較短，所形成的鼓室氣腔比較狹小，鼓膜的有效振動面積變小，加之外耳道擴大，導致聲傳導效率低于正常。為了克服開放式乳突根治術后外耳道擴大造成的聲音放大的損失，術中行乳突腔縮小手術，一是將耳后肌骨膜瓣填入乳突腔使乳突腔縮小，二是盡量切除乳突尖氣房，以便術后耳后軟組織塌陷來縮小乳突腔[7]。同時行外耳道口成形術，這樣既希望保持外耳道的共振頻率不變[8]，又能夠縮短術后中耳乳突腔換藥干耳的時間。

在2010年以前術者完成的手術中，經過長期隨訪發現有的患者術后出現聽小骨變位或脫出，為了防止類似情況再出現，做聽骨鏈重建術時，在生物陶瓷人工聽骨頭和筋膜之間放置了一小塊軟骨。在本研究中，目前還沒有發現聽骨變位和脫出的現象。術中做外耳道成形術時，應注意軟骨不要暴露。術后換藥過程中如果出現感染時，選用百多邦軟膏換藥，有很好的效果。

1例患者1耳術后1個月出現不全面癱，這例患者6個月前行一側中耳乳突手術，這次再行另一側，出現不全面癱，因為還在術后乳突腔換藥期內，收住院經過使用激素和神經營養劑治療，1周后康復。2例病人術后換藥時出現眩暈，是病變合并迷路瘺管所致，經過2個月換藥后眩暈消失。

綜上所述，生物陶瓷人工聽骨具有生物相容性好、組織親和力強的優點，效果確切，應用后沒有不良反應發生。且價格相對較低，適合國情。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2016-02-28

[作者簡介]Chandra Sharma Suraj(1977-)，男，碩士生，主要從事耳科學研究工作；通信作者：田興德，jztian0716@sina.com。

[中圖分類號]R764.92

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0015-03

[引著格式]Chandra Sharma Suraj,田興德，強筆，等.生物陶瓷人工聽骨在開放式鼓室成形術中的應用[J].長江大學學報(自科版) ,2016,13(18):15～17.