重組人腦利鈉肽聯合參附注射液治療急性心肌梗死伴急性心力衰竭的臨床治療及療效評價

孫艷霞

重組人腦利鈉肽聯合參附注射液治療急性心肌梗死伴急性心力衰竭的臨床治療及療效評價

孫艷霞

目的 探討重組人腦利鈉肽（rhBNP）與參附注射液聯合治療急性心肌梗死（AMI）伴急性心力衰竭（AHF）患者的臨床效果與評價。方法 入選患者隨機分為rhBNP治療組和rhBNP聯合參附注射液治療組，各31例。rhBNP組先靜脈內推注rhBNP；負荷劑量，1.5 μg/kg在90 s內推注完，續以0.0075 μg/(kg?min)持續靜脈泵入48 h。在保證SBP 130～90 mmHg及DBP 80～60 mmHg的情況下，維持劑量可滴定至0.015～0.030 μg/(kg?min)。rhBNP聯合參附注射液治療組rhBNP使用方法相同，同時聯合應用參附注射液治療7天，參附注射液；用量：5%葡萄糖注射液250 mL+參附注射液40 mL靜脈滴注，每天1次。結果 與rhBNP聯合參附注射液治療組比較，rhBNP組用藥后24 h SBP（P＜0.01）、DBP（P＜0.05）較治療前下降的幅度更明顯，之后2組血壓不再有明顯的變化。2組心率下降均在用藥后第2天最明顯（P＜0.05）。與治療前比較，2組治療后血K+、Na+均無明顯變化。聯合治療組治療期間每24 h的尿量明顯多于rhBNP組（P＜0.05）。結論 參附注射液聯合rhBNP治療AMI伴AHF更安全有效。

重組人腦利鈉肽；參附；急性心肌梗死

心力衰竭為急性心肌梗死最常見的并發癥之一，其預后差，是臨床的危急重癥，亦是增加死亡率的重要因素。單純西藥治療仍有較高的病死率[1]，如何進一步降低AMI合并心力衰竭的死亡率是臨床待解決的的問題。參附注射液系采用紅參、附片提取精制而成，具有回陽救逆，溫陽固脫之功效；重組人腦利鈉肽作為國家一類新藥，對心力衰竭有較好的療效，本研究擬聯合參附注射液及重組人腦利納肽探索中西藥結合治療急性心肌梗死合并心力衰竭的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月～2014年10月重慶市北碚區中醫院AMI患者62例，其中男36例，女26例，年齡(66.2±5.2)歲。所有患者均符合WHO的AMI診斷標準。入選患者隨機分為rhBNP治療組和rhBNP聯合參附注射液治療組，每組31例患者。其中，rhBNP治療組男20例，女11例，年齡（67.1±5.3）歲；rhBNP聯合參附注射液治療組男16例，女15例，年齡（65.3±5.1）歲；2組患者的基礎臨床資料間比較差異均無統計學意義。

1.2 方法 rhBNP組先靜脈內推注rhBNP；負荷劑量，1.5 μg/kg在90s內推注完，續以0.0075μg/(Kg?min)持續靜脈泵入48 h。在保證SBP 130～90 mmHg及DBP 80～60 mmHg的情況下，維持劑量可滴定至0.015～0.030 μg/ (kg?min)。rhBNP聯合參附注射液治療組rhBNP使用方法相同，同時聯合應用參附注射液治療7 d，參附注射液；用量：5%葡萄糖注射液250 mL+參附注射液40 mL靜脈滴注，每天1次。2組治療期間均禁用洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺和米力農等正性肌力藥物及利尿劑，2組患者均接受相同條件的抗凝、抗血小板聚集、調脂及ACEI/ARB、β受體阻斷劑等正規藥物治療。

1.3 統計學方法 用SPSS 10.0軟件包進行數據分析，計量資料采用“”表示，采用同組內治療前后配對t檢驗、組間t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基礎資料比較 2組患者的基礎臨床資料間比較差異均無統計學意義。rhBNP組有1例嚴重低血壓退出研究，rhBNP聯合參附注射液治療組無退出研究病例。rhBNP組31例患者中29例接受了成功的心肌再灌注治療（PCI術后血流TIMI 3級），其中前降支病變18例，聯合治療組31例患者中27例接受了成功的心肌再灌注治療，其中前降支病變19例，2組病變比較差異無統計學意義。rhBNP聯合參附注射液治療組CK-MB峰值較有下降趨勢，但差異無統計學意義。rhBNP聯合參附注射液治療組cTnT峰值（3.18±0.78）ng/mL明顯低于rhBNP組（3.91±0.76）ng/mL，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組用藥前后臨床情況的比較 與rhBNP聯合參附注射液治療組比較，rhBNP組用藥后24 h SBP（P＜0.01）、DBP（P＜0.05）較治療前下降的幅度更明顯，之后2組血壓不再有明顯的變化。2組心率下降均在用藥后第2天最明顯（P＜0.05）。與治療前比較，2組治療后血K+、Na+均無明顯變化。聯合治療組治療期間每24小時的尿量明顯多于rhBNP組（P＜0.05）。rhBNP組治療前后血肌酐水平無明顯變化；與治療前比較，rhBNP聯合參附注射液用藥后24 h、48 h的血肌酐水平無明顯變化，但用藥后72 h血肌酐水平明顯下降（P＜0.01）。2組用藥后24 h、48 h、72 h呼吸困難好轉率相似（76.6% vs 67.1%、80.8% vs 76.4%、86.1% vs 77.8%，P＞0.05），但以上3個時間點rhBNP聯合參附注射液治療對呼吸困難的改善程度均明顯優于rhBNP（P＜0.05）。見表1。

3 討論

近年研究發現，B型尿鈉肽（BNP）是與NYHA分級最密切相關的生化指標[2]，可作為充血性心力衰竭（CHF）療效監測的理想指標,并用以指導CHF治療。現已證實外源性BNP對急性心力衰竭患者具有很好的療效，2010年中華醫學學會心血管病學分會已將其列入急性失代償性心力衰竭的治療指南[3]。Wang MX等[4]的研究表明對心衰患者行心內導管放置術，采用定量冠脈造影和冠脈竇多普勒導線測定基線冠脈血流量和心肌耗氧量，靜脈注射腦利鈉肽30分鐘后測定冠脈血流量增加35%，冠脈循環阻力下降23%，心肌耗氧量下降8%。14%慢性心力衰竭患者急性失代償額直接原因是急性冠脈綜合征（ACS）導致的嚴重心肌缺血，在老年患者中由ACS導致的急性失代償性心力衰竭的比例更高達60%～70%[5]；冠心病患者即使沒有發生有臨床意義的血流動力學改變，其冠脈血流儲備能力及血管內皮依賴的擴血管作用已下降，靜脈注射腦利鈉肽后對急性冠脈綜合征的冠脈血供有重要的治療意義[6]，尤其對小的冠狀動脈阻力血管的擴張更有助于改善缺血狀態下心肌的微循環血供，并可顯著的降低心肌耗氧。

BNP對心衰患者的療效體現在血流動力學方面，同時還具有促進尿鈉排泄、保護腎臟、抗重塑作用。其主要的不良反應是劑量依賴性的低血壓。既往的觀察和本研究中rhBNP組都出現了低血壓狀態，雖然經調整劑量，低血壓狀態得以糾正，但相比較，參附聯合治療組基本不需調整rhBNP劑量就可以達到治療效果，可以充分接受rhBNP的拮抗神經內分泌效應，且聯用本身對NT-proBNP、NE、R及ET水平有更好地降低作用，對冠心病心肌梗死的患者的預后產生了積極效果，這可以從聯合治療患者6個月后左室EF及LVEDD的改善及臨床終點事件的減少中得以體現。

從祖國醫學角度急性心肌梗死屬真心痛癥或胸痹，主要病機為“陽微陰弦、本虛標實”，系心之氣血陰陽不足導致氣滯、血淤、寒凝等阻遏胸陽,閉塞心絡,痹而作痛,合并心力衰竭表現為心陽暴脫，其以氣虛為本，血瘀為標；陽虛為本，陰虛為標，治療當以益氣、溫陽、散寒、止痛為主。具有益氣、回陽救逆或溫陽化氣利水等功能的參附湯是治療心梗和心衰的經典處方。參附注射液從此化載而來，是紅參、黑附子之提取物。現代藥理研究認為其主要成分為人參皂甙和去甲烏頭堿，前者可以興奮心肌，增強心臟收縮力，有與強心甙極為相似的強心作用，同時促進前列環素的合成和釋放，擴張冠狀動脈和肺動脈，增加血流，降低心肌耗氧量，促進血氧的輸送及組織利用，改善心肌缺血，減少氧自由基及再灌注損傷，保護心肌細胞，提高機體適應性；后者不僅能刺激β受體加快傳導，增加心肌收縮力同時能輕度興奮a受體，恢復血管功能，對血壓產生雙向調節作用，二者共同達到改善缺血、穩壓、抗心衰的作用。此外參附注射液對心血管及缺血再灌注心肌保護的作用已在動物及人體內得到了廣泛證實。

本研究觀察到參附注射液聯合rhBNP可以較單用rhBNP明顯減輕體循環過程中炎性因子的過度釋放，降低CRP濃度，降低ET，改善內皮功能紊亂，減輕對心肌的缺血/再灌注損傷，降低cTnT峰值，改善預后。rhBNP在治療急性心肌梗死合并心衰時雖較硝酸酯類藥物有較大的療效優勢[7]，但還有一定的應用局限，本研究采用聯合參附注射液的方法中西醫相結合搶救此類患者取得了較理想的療效，值得進一步深入研究和推廣。

表1 2組用藥前后臨床情況的比較（s）

表1 2組用藥前后臨床情況的比較（s）

注：SBP、DBP(mmHg)，HR(次/分)，尿量(mL)，呼吸困難(分)，血K+、Na+(mmol/L)，血肌酐(μmol/L)

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[1] 蘇毅.急性心肌梗死伴急性心力衰竭的療效分析[D].南寧：廣西醫科大學，2010.

[2] 田海紅,王艷春,華澤權,等.心血管病患者住院治療期間潛在的藥物相互作用研究王瑞菊[J].現代生物醫學進展，2015，15（23）：4544-4547.

[3] 李文安,楊宇.重組人腦利鈉肽治療心血管疾病研究進展[J].心血管病學進展,2010，30(4)：606-608.

[4] Wang MX,Wu GF,Gu JL,et al.Defective T wave combined with incomplete right bundle branch block:a new electrocardiographic index for diagnosing atrial septal defect[J].Chin Med J (Engl)，2012 Mar，125(6):1057-1062.

[5] 白鵬舉,武華.參附對大鼠失血性休克炎癥因子的抑制作用[J].當代醫學，2013，19（12）：28-29.

[6] 高潤霖.預防心血管疾病:中國需要更廣泛和正確地使用臨床藥物[J].中國實用內科雜志，2007,26（1）：78-81.

[7] 閆茂.重組人腦利鈉肽治療心血管疾病的系統評價[D].長沙：中南大學，2012.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.097

重慶 400700 重慶市北碚區中醫院 （孫艷霞）