陰式妊娠病灶清除治療子宮切口妊娠的臨床觀察

王 爽 張曉玲

陰式妊娠病灶清除治療子宮切口妊娠的臨床觀察

王 爽 張曉玲

目的 探討陰式妊娠病灶清除治療子宮切口妊娠的臨床應用價值。方法 將60例子宮切口妊娠患者隨機分為觀察組及對照組，各30例。觀察組行陰式妊娠病灶清除術，對照組在雙側子宮動脈栓塞術后行B超下清宮術。對出血量、住院時間、血β－HCG下降至正常時間(血β－HCG轉陰時間)、并發癥等臨床指標進行比較。結果 觀察組和對照組出血量分別為（10.4±5.2）mL和（120.7±50.6）mL，血β-HCG降至正常的時間分別為（17.7±6.4）d和（47.2±11.5）d，住院時間分別為（5.1±1.3）d和（7.7±1.8）d，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。2組在不良反應方面，差異無統計學意義。結論 陰式妊娠病灶清除術具有降低大出血風險，減少住院時間，療效確切，安全，不良反應輕等優點，值得推廣應用。

陰式妊娠病灶清除；子宮切口妊娠；臨床觀察

子宮切口妊娠（CSP）是一種由于剖宮產引起的并發癥，發病罕見，據文獻報道顯示，占異位妊娠患者6.1%左右[1]。CSP的早期診斷難度較大，也缺乏特異性臨床癥狀及體征，但由于疾病位置的特殊性，繼續妊娠或盲目刮宮易引起孕婦大出血，導致機體循環血量嚴重不足而危及生命。因此，主張一旦確診應建議患者立即終止妊娠，具體方案可根據患者情況而制定。本研究采用陰式妊娠病灶清除治療切口妊娠，安全出血少，還減少子宮切口憩室的發生，療效確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年5月于江西省婦幼保健院確診為CSP的60例患者，按就診順序隨機分觀察組及對照組，各30例，對照組平均年齡（31.2±2.6）歲，平均孕間隔時間（3.9±2.5）年，平均停經時間（54.7±7.9）d，血β－HCG水平（9 981.5±542.8）MIU/L，平均孕囊大小（40.2±15.0）mm；觀察組平均年齡（30.8±2.4）歲，平均孕間隔時間（4.1±2.3）年，平均停經時間（56．3±9.4）d，血β－HCG水平（9 678.4±668.6）MIU/L，平均孕囊大小（42.6±16.3）mm。2組患者上述一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷標準[2]：（1）孕婦有剖宮產史，子宮下部增大膨脹。（2）HCG測定：尿或血中β－HCG陽性，數值多為1000～20000 MIU/L。（3）彩超示切口處有典型的孕囊聲像，其周邊還可探及血流信號，呈環狀，并經MRI確診。

1.3 納入標準 （1）符合診斷標準并知情同意者；（2）自身無嚴重疾病者；（3）患者均經本院醫學倫理會審核通過。

1.4 排除標準 （1）不符診斷標準者；（2）嚴重精神病不能配合治療者；（3）不能耐受手術或麻醉者。

1.5 手術方案 入院后均完善相關檢查，對于血β－HCG水平較高的患者可術前予 MTX 輔助治療。

對照組：局麻下從右股動脈插管，子宮動脈和雙髂內動脈造影后，繼續插入導管至兩側子宮動脈，注入100 mg MTX后以明膠海綿顆粒行栓塞處理，并于48 h內于B超輔助下行清宮術[3]。

觀察組：陰式妊娠病灶清除術，以腰硬聯合麻醉方案，取截石位，進行常規消毒，鋪設無菌鋪巾，導管導尿令膀胱排空。以拉鉤暴露陰道前穹窿及宮頸，注入1∶1 000的腎上腺素生理鹽作至宮頸陰道間隙以水壓分離。于陰道橫溝上0.2 cm處橫行切開，打開腹膜，切開剖宮產后手術疤痕組織，尋找妊娠病灶，以刮匙清除將其清除，并切除疤痕，以2-0薇喬線縫合切口，然后對腹膜和陰道壁切口進行縫合，有效止血，最后行留置尿管。

1.6 觀察指標 （1）觀察患者出血量、住院時間、血β－HCG轉陰時間的情況。（2）比較2組并發癥情況。

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包對數據進行處理分析。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者各指標比較 觀察組的出血量、住院及血β－HCG轉陰的時間更少，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；不良反應方面，對照組由5例出現并發癥，傷口愈合不良2例，感染1例，膀胱損傷2例，觀察組則發現4例并發癥，傷口愈合不良3例，膀胱損傷1例，組間比較差異無統計學意義。

表1 2組患者治療后臨床療效指標的比較（s,n=30）

表1 2組患者治療后臨床療效指標的比較（s,n=30）

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3 討論

近年來，隨著CSP是異位妊娠的一種，其發生受多種因素的影響，作為子宮肌層妊娠特殊類型，大多專家認為是剖宮術后疤痕引起內膜間質蛻膜缺乏所致[4]。同時與孕卵過快的運行有關，由于胚胎的生長，隨時有引起子宮破裂、大出血的的危險，嚴重威脅孕婦的生命安全。然而隨著剖宮產率的增高，CSP的發病率及檢出率亦均明顯上升，因此采取有效的治療成為人們目前關注的焦點，陰道彩超檢查的普及則是公認具有重要診斷價值的檢查手段[5]。隨著CSP的臨床研究不斷深入，較多效果顯著的治療方案日漸應用于臨床，其中子宮動脈栓塞術作為近年來發展起來的新技術，可通過栓塞子宮螺旋動脈，從而阻斷其血供，還能降低患者子宮動脈壓，減緩血流[6]。在臨床操作上，先從子宮螺旋動脈末梢進行栓塞，使動脈血管腔保持栓塞狀態，從而顯著減少子宮區域的血供，因此常用于子宮出血的治療[7]。傳統的治療方法為子宮動脈栓塞聯合B超監測下清宮，雖然能在一定程度上改善患者的病情，但患者創傷大，痛苦，費用高，術后容易出現大出血、發熱、切口憩室等并發癥，增加再次手術機會。

故本研究將其定為對照組治療方案，觀察組則采用陰式子宮切口妊娠病灶清除術。觀察組采用直視下較徹底的清除妊娠病灶，并修補子宮下段，恢復正常解剖，降低血β-ACG水平，減少清宮術中的大出血以及手術切除子宮的風險，提高手術的安全性，使得治療成功［8］。多項研究表明，這種新的CSP手術治療方案,具有損傷小、術后血β-HCG下降快特點，可減少術后切口憩室的發生、術后月經恢復快等優點。原因在于陰式子宮切口妊娠病灶清除術相較于傳統的B超引導下手術來說，能夠準確定位妊娠病灶，從而避免了對子宮內膜損傷的擴大，因而提高了手術的效率及安全性，尤其是對造影對比劑過敏的孕婦及其他動脈造影禁忌證者。本研究觀察組和對照組顯示的治療子宮切口妊娠比較可以發現，觀察組的術中出血量明顯較對照組減少（P＜0.05），血β－HCG轉陰時間及住院時間明顯縮短(P＜0.05)，且不增加不良反應的發生。龔翠梅[9]采用陰式妊娠病灶清除術，發現治療組患者術中出血量及患者血β-HCG的轉陰時間均更短，與本研究結果相符，但在并發癥方面，治療組也顯示出較大的優勢，與本研究結果有所不同，原因可能是較為復雜的，有賴于更多大樣本量的研究對此予以論述。綜上，本研究認為觀察組治療方案優于傳統介入術后清宮術，可行性高,值得臨床推廣。但該術作為一種新型的手術方法，尚需進一步相關病例和手術經驗的積累。

[1] 王靖輝,劉玉俠,郭海鷗.子宮動脈灌注栓塞術在宮頸妊娠或子宮下段切口妊娠中的應用[J].寧夏醫科大學學報,2010,32（1）:114-115．

[2] 吳鐘瑜．實用婦產科超聲診斷學（修訂版）[M].天津:科技翻譯出版社,2000:128-129．

[3] 楊學榮,劉曉芳,秦偉.子宮動脈栓塞術在婦產科急性大出血的應用[J].四川醫學,2012,33(2):230-231.

[4] 劉福蘭.米非司酮輔助甲氨蝶呤保守治療剖宮產術后子宮切口部位妊娠的臨床觀察[J].中國醫學工程,2010,18(2):53-54.

[5] 李燕虹,陳小青,黃鳳玉.子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤治療胎盤植入的護理[J].現代醫藥衛生,2010,26(8):1220-1221.

[6] 鐘文新,曾志斌,明建中,等.經子宮動脈途徑介入治療子宮切口妊娠的效果觀察[J].當代醫學，2012,18(21):61-62.

[7] 邢海燕.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷與治療[J].中國婦幼保健雜志，2008，22(23):3089-3091.

[8] 夏恩蘭,段華,黃曉武.宮腔鏡宮內異物取出術及其監護方法的探討[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18:673-674．

[9] 龔翠梅,習風英,姚娟,等.陰式子宮疤痕妊娠病灶清除修補術治療剖宮產疤痕妊娠的臨床研究[J].中國現代醫學雜志,2014,24（9）：72-74.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.049

江西 330008 江西省婦幼保健院婦科 （王爽 張曉玲）