PCI術后冠心病二級預防在社區醫院與三甲醫院隨訪效果對比研究

鄭士玉 孫 鳳 張 琦 馬鴻雁

PCI術后冠心病二級預防在社區醫院與三甲醫院隨訪效果對比研究

鄭士玉 孫 鳳 張 琦 馬鴻雁

目的 對經皮冠脈介入治療（PCI）術后患者進行隨訪，以規范PCI術后冠心病二級預防。方法 隨訪行PCI治療患者360例，根據患者術后自愿選取隨訪定點醫院的原則，分為2組，第1組160例PCI術后定期在社區醫院隨訪，第2組200例PCI術后定期在本院心內科隨訪中心復查。隨訪指標包括冠心病危險因素控制、冠心病二級預防用藥及MACE事件。結果 2組患者術后1年體重指數（BMI指數）、收縮壓、空腹血糖、血脂水平與術前比較有下降，差異有統計學意義（P＜0.05)；焦慮抑郁評分低于PCI住院期間（P＜0.05）。三甲醫院隨訪組低密度脂蛋白膽固醇（LDL）控制水平優于社區隨訪組（P＜0.05）。術后1年社區隨訪組焦慮抑郁評分下降幅度高于三甲醫院隨訪組（P＜0.05）。冠心病二級預防服藥：抗血小板制劑、β受體阻滯劑的應用2組之間比較差異無統計學意義，他汀類及ACEI或ARB在社區隨訪組服用比例低于三甲醫院隨訪組（P＜0.05）。2組MACE事件發生率比較差異無統計學意義。結論 PCI術后規范的冠心病二級預防能有效控制冠心病危險因素，改善患者遠期預后。

PCI；冠心病；二級預防；社區醫院隨訪；三甲醫院隨訪

PCI; Coronary heart disease; Secondary prevention; Follow-up visit

中國近10年來冠心病的發病率及死亡率逐年遞增，PCI成為治療冠心病的重要手段，但PCI并不能阻止動脈粥樣硬化的進程，術后規范的二級預防能顯著減緩冠心病PCI術后動脈粥樣硬化進程，改善預后[1]。PCI術后大部分患者于社區醫院定期復查，本研究旨在對PCI術后患者進行隨訪，觀察其在社區醫院及三甲醫院冠心病二級預防效果對比，以規范PCI術后冠心病二級預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年4月在北華大學附屬醫院心內科住院，經冠脈造影檢查，明確診斷為“冠心病”，并行PCI治療的患者360例，根據患者術后自愿選取隨訪定點醫院的原則，分為2組。第1組160例PCI術后定期在社區醫院隨訪，包括男104例，女56例，平均年齡（62±6）歲。第2組200例PCI術后定期在本院心內科隨訪中心復查，包括男130例，女

70例，平均年齡（64±7）歲。2組患者的年齡，性別等基線資料比較無統計學差異。排除標準：（1）患者對于冠心病二級預防治療中的藥物（包括他汀類降脂藥，各類降壓藥，降糖藥物，ACEI或ARB，抗血小板制劑，β受體阻滯劑）有過敏或不能耐受情況。（2）患者合并嚴重其他臟器疾病。（3）患者有嚴重心功能不全（III-IV級），優化藥物治療無法改善。（4）有擴張性心肌病、肥厚性心肌病、嚴重瓣膜功能不全。（5）嚴重緩慢性心律失常，未進行起搏器治療。（6）意識障礙、理解障礙等。

1.2 方法 由納入研究的2組患者的主治醫師記錄患者

PCI住院期間BMI指數、吸煙史、血壓、血糖、血脂數值、漢密頓焦慮抑郁量表評分測定結果，登記于本院心內科隨訪中心文件中。納入研究的2組患者均在出院時由主治醫師進行出院指導。PCI術后1年，由本院隨訪中心通過電話溝通方式，約請2組患者來本院隨訪中心進行復查，與住院期間同種方式記錄上述監測指標，同種檢測方法、同種試劑盒化驗血糖，血脂等，并將結果登記于隨訪中心文件中。通過問卷調查方式記錄術后1年2組患者冠心病二級預防用藥情況。記錄術后1年MACE事件，包括心源性猝死，靶血管重建，急性心肌梗死，心力衰竭。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后1年二級預防效果比較 2組患者術后1年 BMI指數、血壓、血糖、血脂水平均較術前明顯好轉（P＜0.05），吸煙比例明顯下降（P＜0.05），焦慮抑郁評分低于PCI住院期間（P＜0.05）。見表1、表2。2組之間比較，三甲醫院低密度脂蛋白膽固醇控制水平優于社區醫院隨訪組，并已達標（低于1.8 mmol/ L）[2]。術后1年2組患者焦慮、抑郁評分均較PCI住院期間下降，而社區醫院隨訪組焦慮抑郁評分下降幅度高于三甲醫院隨訪組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 社區醫院隨訪組術前與術后1年冠心病二級預防效果比較（n=160）

表2 三甲醫院隨訪組術前與術后1年冠心病二級預防效果比較（n=200）

表3 社區醫院隨訪組與三甲醫院隨訪組術后1年二級預防效果比較

2.2 冠心病二級預防服藥情況 抗血小板制劑、β受體阻滯劑的應用在2組之間比較差異無統計學意義，而他汀類及ACEI或ARB在社區醫院隨訪組服用比例要明顯低于三甲醫院隨訪組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 社區醫院隨訪組與三甲醫院隨訪組術后1年用藥情況比較(n)

2.3 術后1年用藥情況比較 社區隨訪組術后1年MACE事件為8例，三甲醫院隨訪組為9例。術后1年2組MACE事件發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.045，P＞0.05）。

3 討論

3.1 2004年的INTERHEART研究指出全世界各個地區不同年齡和性別人群罹患AMI風險大多由血脂異常、吸煙、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、心理社會壓力等9種因素所致[3]，有研究報道PCI術后如果不能有效地控制危險因素，延緩冠脈粥樣硬化進程，患者術后再次發病和死亡明顯上升[4]。亦有研究顯示過早中斷雙聯抗血小板治療增加支架內血栓形成的風險，一旦發生支架內血栓，死亡率可高達80%[5]。我國目前冠心病二級預防用藥狀況非常不理想，PURE研究指出，通過有效二級預防，綜合控制多種危險因素，能促使易損斑塊穩定，顯著降低再次心梗和猝死發生，提高冠心病患者總體生存率，減少血運重建[6]。

3.2 本研究結果提示，社區隨訪組與三甲醫院隨訪組在控制血壓、血糖、血脂、體質量、戒煙指導方面均有明顯成效，較PCI住院期間均有改善（P＜0.05）。其中三甲醫院隨訪組對于低密度脂蛋白膽固醇控制的更為有效，已達到《2011年ESC/EAS血脂異常管理指南精粹》[2]中對于低密度脂蛋白控制水平的要求。可能與三甲醫院隨訪組他汀類藥物服用率更高有關。

3.3 有研究表明，發生心梗事件前無抑郁癥狀或癥狀較輕患者，恢復工作能力速度較快[7]。2組患者焦慮抑郁量表測定結果提示焦慮、抑郁評分值均較PCI住院期間有明顯下降，分析與患者住院期間心理應激狀態有關，同時出院后患者存在自身心理調適及醫師正確心理健康教育。社區醫院隨訪組焦慮抑郁評分下降幅度高于三甲醫院隨訪組（P＜0.05），分析有兩方面因素：（1）患者術后1年定期復診于三甲醫院，看到更多疾病，痛苦或者因病死亡的概率高于社區醫院隨訪組；（2）社區醫院的醫生可能有更多機會和時間與患者進行良性溝通，增強患者戰勝疾病的信心，對患者正確心理健康意識的樹立產生潛移默化的影響。

3.4 他汀類藥物及ACEI或ARB在社區醫院隨訪組服用比例要明顯低于三甲醫院隨訪組（P＜0.05）。分析有兩方面因素：（1）患者擔心他汀類藥物不良反應，在血脂不高的情況下，即自行停藥，或把ACEI或ARB類藥物單純定義為“降壓藥物”，在血壓不高情況下，即停用；（2）社區醫院醫師可能對PCI術后血脂達標數值概念模糊。

綜上PCI術后規范的冠心病二級預防能有效控制冠心病危險因素，改善患者遠期預后，通過本研究結果，建議社區醫院醫師對于冠心病二級預防知識學習需更加細化，有研究提示院內康復期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育時期[8]，三甲醫院醫師對于PCI術后患者應把握住院康復期內的最佳心理健康教育時機，同時在隨訪患者時應在心理健康教育方面投入更多時間和精力。

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[2] 黎娜.2011年ESC/EAS血脂異常管理指南精粹[J].心血管病學進展，2012,33（1）：17-19.

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[6] Yusuf S,Islam S,Chow CK,et al.Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income,middleincome,and low-income countries (the PURE study):aprospective epidemiologyical survey[J].Lancet,2011,378:1231-1243.

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[8] 中華醫學會心血管病分會.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2013,41(4):267-275.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.002

冠心病醫療質量改善和研究（China PEACE I)（2013 BAI 09 B 00）（基金部分支持）

吉林 132011 北華大學附屬醫院 （鄭士玉 孫鳳 張琦 馬鴻雁）

孫鳳 E-mail:kisery@yeah.net

[Abstract] Objective To compare the effect of secondary prevention in community hospital and secondary prevention in third-grade class-A hospital of coronary heart disease (CHD) with 15-month outcome in patients undergoing PCI, for standard the secondary prevention of CHD. Methods A total of 360 patients undergoing PCI were investigated, devided into community hospital follow-up group third-grade class-A hospital follow-up group, after 1 year of PCI, follow- up the risk factors of CHD, compliance to secondary prevention for CHD, and MACE. Results Compare to hospitalization, there are significant difference in the BMI, SBP, fasting plasma glucose, blood lipids, and the ratio of smoke in the two groups （P＜0.05）, there are significant difference in depression scores and anxiety scores. The descender of depression scores and anxiety scores were higher compare the community hospital follow-up group with third-grade class-A hospital follow-up group (P＜0.05）. The prescription of rates of antiplatelet therapy and β-blocker were similar in the two groups. The prescription of rates of statins, angiotension conventing enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin receptor blocker ARB in the community hospital follow-up group were lower than the third- grade class-A hospital follow-up group （P＜0.05）. The MACE were similar in the two groups after 1 year of PCI. Conclusion The standardized secondary prevention of CHD after PCI can control the risk factors for CHD effectively.