標準大骨瓣開顱及相關腦保護治療重型顱腦損傷療效觀察

易堯軒 王小東 嚴擁軍 聶永庚 劉序斌

標準大骨瓣開顱及相關腦保護治療重型顱腦損傷療效觀察

易堯軒 王小東 嚴擁軍 聶永庚 劉序斌

目的 探討標準大骨瓣開顱術及相關腦保護治療重型顱腦損傷的臨床治療效果。方法 選取70例重型顱腦損傷患者作為研究對象，采用隨機方式將其分為對照組與觀察組，各35例。對照組患者進行常規骨瓣開顱術，觀察組患者進行標準大骨瓣開顱術及相關腦保護。結果 與手術前相比，對照組和觀察組患者的顱內壓均出現明顯下降（P＜0.05），觀察組顱內壓的下降幅度較對照組明顯更大（P＜0.05），且觀察組患者的預后效果明顯優于對照組（P＜0.05）。結論 對重型顱腦損傷患者進行標準大骨瓣開顱術，具有顯露充分、操作方便快捷、減壓徹底等優點。手術中對患者進行相關腦保護，有效改善預后，降低病死率，值得被廣泛應用于重型顱腦損傷患者的臨床治療中。

重型顱腦損傷；標準大骨瓣開顱術；腦保護；療效

重型顱腦損傷一般由于交通事故，墜落傷，外力擠壓造成。損傷類型主要有廣泛腦損傷和腦內血腫，硬模下血腫，彌漫性腦腫脹。發病驟急，病情惡化快，對患者的生命安全造成了嚴重的威脅[1]。對于這類患者必須及時采取確切的外科手術治療才能有效地控制病情，提高患者的神經功能恢復和生存質量。在臨床上，治療重型顱腦損傷通常采用顱內減壓的方式。常規的骨瓣開顱術對患者的腦部病灶未能進行充分的暴露，減壓效果不足[2]。本研究選取70例重型顱腦損傷患者作為研究對象，對其進行分組手術治療，以探討標準大骨瓣開顱術及相關腦保護治療重型顱腦損傷的臨床治療效果，為重型顱腦損傷患者的臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取婁底市中心醫院神經外科2013年1月～2014年12月收治的70例重型顱腦損傷患者作為研究對象，采用隨機方式將其分為對照組與觀察組，各35例。對照組中，男19例，女16例，年齡21～77歲，平均(36.3±10.2)歲；觀察組中，男20例，女15例，年齡23～74歲，平均(35.9±10.1)歲。對照組和觀察組的性別比例、平均年齡比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 70例均有顱內損傷急性期手術治療指針，麻醉措施，急診進行術前準備。以最快時間進入手術。術中麻醉過程對腦保護非常重要，主要是加強監測，協助控制顱高壓。對于顱高壓引起的腦膨出的可能要有預見性。可采用過度通氣，加深麻醉程度，脫水，利尿，高滲鹽方法降低顱內壓。

對照組患者進行常規骨瓣開顱術。患者采取仰臥位，根據患者的頭顱CT圖像，對患者的顱內血腫位置進行確定，在患者額顳頂部進行去骨瓣，手術切口的直徑根據患者顱內血腫的大小而定，比顱內血腫的直徑略大即可。由于患者為重型顱腦損傷，顱腦受損程度嚴重，為防止患者術后出現腦水腫，對患者顱內硬膜給

2 結果

2.1 顱內壓變化情況 與手術前相比，對照組和觀察組患者的顱內壓均出現明顯下降（P＜0.05），觀察組顱內壓的下降幅度較對照組明顯更大（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后顱內壓變化情況比較(x±s，mmHg)

2.2 預后效果 隨訪發現，觀察組患者的預后效果明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組預后效果比較（n）

3 討論

重型顱腦損傷是由于惡性顱內壓增高導致死亡和病殘的主要原因[5]。目前認為重型顱腦損傷不單是中樞神經系統的原發性損傷，同時有一系列繼發性損傷接踵而至，傷后腦水腫，腦腫脹，造成繼發性腦損害[6]。阻斷腦水腫造成損害是治療的關鍵。通過對標準大骨瓣減壓獲得增加代償容積，使顱內急性代償容積增加1倍，有效處理術中腦組織的膨出，也有助于在腦水腫，顱內壓控制在代償能力范圍內，從而對顱內惡性循環進行了阻斷，避免病情進一步惡化發展[7]。

標準大骨瓣開顱手術具有以下優點[8]：(1)手術暴露范圍廣，止血徹底，能清除95%血腫，有利于控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血。（2）減壓充分，有效控制顱內壓，安全方便快捷，并發癥少。（3）降低小骨窗開顱導致腦膨出，以及繼發性血腫或腦水腫造成腦疝的發生率。

本研究結果顯示，進行標準大骨瓣開顱術的患者其預后效果較常規骨瓣開顱術組患者明顯更好（P＜0.05），這也證實了標準大骨瓣開顱術在治療重型顱腦損傷方面的優越性。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者進行標準大骨瓣開顱術治療，可解除腦組織特別是對腦干的壓迫，保護腦功能。并能夠有效降低患者顱內壓，有效改善預后，降低病死率，值得被廣泛應用于重型顱腦損傷患者的臨床治療中。

[1] 龔濤.用標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的效果觀察[J].當代醫藥論叢,2015(3)：270-271.

[2] 曾上飛,婁曉輝,陳寧，等.改良式標準大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷救治中的臨床應用研究[J].浙江創傷外科,2015(1)：39-41.

[3] Skoglund TS,Eriksson-Ritze N,Jensen C,et al.As-Peds on deomPressive craniotomy in Patients with traumatic head injuries[J].J Neurotrauma，2006,23(10)：1502-1509.

[4] 黃本長，薛艷榮.包扎大骨瓣開顱治療重型腦挫裂傷[J].實用診斷與治療雜志，2007，2（12）：954-955.

[5] 郝亞洲.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷25例[J].轉化醫學電子雜志,2015(2)：128-129,131.

[6] Guerra WK,Caab MR,Dietz H,et al.Surgical decom-Pression for traumati brain Swellin：indieations and resulrs[J].J Neurosurg,1999,90(2)：187-196.

[7] 劉興海,馬鋼.外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的遠期效果觀察[J].中外醫學研究,2015(8)：8-10.

[8] 周昌龍,孫曉川,賀學農,等.標準大骨瓣開顱手術治療重型創傷性顱腦損傷[J].中華創傷雜志,2013,29(8)：739-742.予敞開，并去骨瓣進行顱內減壓。根據患者腦部水腫程度，決定是否對患者進行硬膜縫合以及還納骨瓣。

觀察組患者進行標準外傷大骨瓣開顱術。患者采取仰臥位，頭略側偏30°。在患者的顴弓上緣耳前1cm處進行手術切口，切口向耳廓后方延伸，延伸至患者的頂骨結節處，沿正中線延伸至患者的額部發際處。對頭骨進行鉆孔，3孔分別位于患者額骨顴突的后方、額突眉弓的下緣以及靠近顳底的耳前位置，2孔位于切口內部，使患者的額底進行充分的暴露。在患者顳底暴露時，咬除蝶骨，切除嵴外1/3，并向腦顱中部窩底進行擴張。在硬膜外對患者的顱內血腫進行清除，并采取顱內止血措施。在對患者硬腦膜進行切開時，應對患者采取相關的腦保護措施。由于硬膜張力較大，切開硬膜，容易使腦組織膨出，因此，在切開硬腦膜的時候，應在患者的顳極后方處行1～2cm的切口，通過切口對硬腦膜下的血腫和挫傷組織進行清理，在顱內壓下降后，將硬腦膜呈放射狀剪開，使患者的顱腦頂葉、前顱底以及中顱底進行充分的暴露，對顱內出現壞死和血腫的部位進行徹底的切除，并進行止血。如手術過程中出現嚴重的腦膨出，可對患者的額極和顳極進行切除，進行顱內減壓。最后，對硬腦膜進行減張縫合。常規術后腰穿放液，既可以減輕腦腫水，引流血性腦脊液，減輕外傷性腦血管痙攣。

所有患者在完成手術后，術后綜合治療是救治重型顱內損失的重要環節[3]。注意術后加強營養支持，保持呼吸通暢，術后缺氧會加劇腦組織因缺氧腫脹，顱內壓增高，腦灌注不足，從而形成惡性循環[4]。及時阻止低氧血癥，給患者提供正常穩定的內環境，根據用藥指針及時用藥停藥，避免藥物不良反應引起并發癥。才能提高生存質量。

1.3 觀察指標 在手術前和手術5d后對患者的顱內壓進行檢測。手術后，對患者進行為期5個月的隨訪，采用格拉斯預后評分（GOS）對患者的預后進行評價，總分為5分：5分為預后良好，4分為中度傷殘，3分為重度傷殘，2分為植物狀態，1分為死亡[3]。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行統計學處理，性別比例等計數資料用“n(%)”表示，采用χ2檢驗；平均年齡等計量資料用“s”表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.031

湖南 417000 婁底市中心醫院 （易堯軒 王小東 嚴擁軍 聶永庚 劉序斌）