剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠的分娩方法選擇

張燕華

剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠的分娩方法選擇

張燕華

目的 探討剖宮產術后瘢痕子宮孕婦再次足月妊娠分娩方法的選擇。方法 選取曾行剖宮產術分娩，術后瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦共

70例的臨床資料，按風險因素高低分為觀察組（32例）和對照組（38例），低危觀察組采用陰道分娩試產，高危對照組采用剖宮產分娩，對比分析2組分娩成功率、產時至產后24h陰道出血量、住院時間、新生兒窒息等。結果 70例孕婦均分娩成功，觀察組的32例孕婦采用經陰道再次分娩，29例成功，其余3例轉為剖宮產分娩，分娩成功率為90.6%，對照組的38例孕婦則采用剖宮產再次分娩，分娩成功率為100.0%。觀察組胎兒體質量、產時至產后24h內陰道出血量、新生兒窒息、住院時間依次為（3043.25±135.68）g、（310.18±123.67）mL、3.1%(1/32)、（3.25±1.08）d，對照組上述指標依次為（3368.17±143.76）g、（425.63±143.58）mL、18.4%(7/38)、（7.73±3.12）d，在產后24h陰道出血量、新生兒窒息、住院時間等方面觀察組與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 對于曾行剖宮產分娩瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦應依據個體情況分娩前充分評估風險，選擇最適當的分娩方法，經陰道分娩安全有效，住院時間短，避免手術的痛苦，值得臨床應用。

瘢痕子宮；再次足月妊娠；分娩方法

對于現今分娩方式的選擇，臨床產科中選擇剖宮產的孕婦很多，仍為主要的分娩方法，在有些地區剖宮產率可高達60%[1]。剖宮產具有痛苦小有效解決難產問題等特點。近些年近些年醫療技術的進步，剖宮產手術的不發展，社會相關因素增多，部分產婦不想承受分娩所帶來的巨大痛苦，近些年剖宮產率明顯呈上升的趨勢。因計生委的政策變化，很多女性選擇進行剖宮產后再次足月妊娠，對于此類孕產婦再次妊娠選擇何種分娩方法成為臨床工作中的熱點問題。對于瘢痕子宮再次足月妊娠進行分娩時，具有子宮破裂的風險，以往多數醫生建議進行再次剖宮產分娩，但其并發癥較多，而進行陰道分娩也同樣安全有效且并發癥少，所以選擇何種分娩方法顯得尤為重要[2]。本研究按危險因素分為觀察組和對照組，觀察組孕婦采用陰道分娩，對照組進行再次剖宮產分娩，探討分娩方法的選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取延津縣人民醫院于2011年6月～2014年6月收入院的曾行剖宮產術分娩，術后瘢痕子宮再次足月妊娠的孕婦共70例為研究對象。年齡25～38歲，平均（27.6±4.8）歲；距上一次分娩時間1～5年，平均（2.8±1.3）年；產婦孕次2～5次，平均孕次（2.8±1.4）次；入組孕婦的上次剖宮產術均采用子宮下段橫行切口。按照危險因素分為觀察組和對照組，分組標準：對照組為高危組：(1)孕周36周后的婦科彩超檢查提示子宮下段的瘢痕厚度≤3mm，肌壁切口處存在連續中斷現象，胎兒雙頂徑≥9.5cm，巨大兒；(2)彩超檢查提示為前置胎盤；(3)非子宮下段切口或手術切口不明確；(4)剖宮產次數≥2次；(5)距上次剖宮產時間≤2年；(6)存在HELLP綜合征。觀察組為低危組：(1)產婦身體素質良好，無其他臟器疾病，不存在妊娠合并癥以及陰道分娩禁忌癥；(2)子宮下段橫行切口，體表切口愈合情況良好，孕周36周后的彩色多普勒超聲檢查提示子宮肌壁連續性良好，瘢痕厚度超過3mm，胎兒雙頂徑＜9.5cm，估算體質量＜3500g；(3)剖宮產次數＜2次；(4)距上次剖宮產時間超過2年；(5)詳細交代兩種分娩方法的利弊后產婦及其家屬自愿采用經陰道分娩；(6)本院具備急診搶救處理的設備和有經驗的醫師。

1.2 分娩方法 2組孕婦在進行分娩前進行充分評估，觀察組在進行陰道分娩時要隨時做好開刀、輸血、搶救及終止妊娠的準備。醫師應在分娩時嚴密監察密產婦的生命體征、胎心率以及宮縮情況等。在情況危機時可進行人工破膜幫助分娩，同時分娩過程中應注意預防新生兒并發癥。若在經陰道分娩時發生胎兒窘迫、頭盆不稱、先兆子宮破裂等表現時應依據產婦和胎兒的具體情況進行對癥處置，若無效應立即改為剖宮產術進行分娩。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數據分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

70例孕婦均分娩成功，觀察組的32例孕婦采用經陰道再次分娩，29例成功，其余3例均因出現胎兒窘迫對癥處置無效而即刻轉為剖宮產分娩，分娩成功率為90.6%，對照組的38例孕婦則采用剖宮產再次分娩，分娩成功率為100.0%。2組孕婦在產時至產后24h陰道出血量、住院時間、新生兒窒息等方面對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組胎兒體質量、產后24h內陰道出血量、新生兒窒息、住院時間比較（x±s）

3 討論

現今多數醫院的產科醫師認為在瘢痕子宮是再次足月妊娠實施剖宮產的主要手術指征之一，往往會擔心在進行陰道分娩時發生子宮破裂，危機母嬰生命安全。甚至有研究人員提出了“一次剖宮產、次次剖宮產”的觀點[3]。雖然能夠有效避免分娩過程中發生子宮破裂的危險，但剖宮產往往并發癥相對較多，對產婦損傷大。近些年來隨著醫療科技和技術設備的不斷更新，在分娩過程中可有效預防子宮破裂的發生，有相關學者進行研究發現在剖宮產后的再次妊娠發生子宮破裂的概率僅為0.83%，并且研究還發現采用何種分娩方式和發生子宮破裂并無顯著相關性[4]。相關數據提示[5]，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的孕產婦采用陰道分娩成功率能夠達到80%以上。本研究結果顯示，經陰道分娩成功率為90.6%，與相關文獻報道相同。相關學者研究發現，剖宮產術后再次妊娠選擇經陰道分娩具備以下幾點可顯著提高成功率[6]：（1）產婦既往曾進行過陰道分娩；（2）孕婦年齡小于40歲其陰道分娩成功率明顯高于年齡超過40歲的孕婦，呈負相關性；（3）婦科超聲提示在孕周36周后子宮肌壁瘢痕的厚度≥3mm，且瘢痕愈合處的子宮肌壁連續性完整、較為均勻有助于提高陰道分娩率；（4）孕婦體重指數越小，其進行陰道分娩的成功率相對越高；（5）胎兒雙頂徑≥9.5cm、體質量超過3500g或巨大兒分娩成功率較低；（6）宮頸的成熟度越好經陰道分娩率越高；（7）分娩過程中應合理應用縮宮素，利于提高分娩成功率。對于曾行剖宮產分娩，術后瘢痕子宮再次足月妊娠的分娩展望：孕婦在產前應嚴格按時做好產檢，在產前應詳細評估，若存在高危因素應嚴格執行剖宮產術進行分娩，不可過分要求經陰道分娩[7]。分娩前醫師應做好術中輸血、開刀和進行搶救的準備；對低危因素無陰道分娩禁忌癥可進行陰道試產的孕婦，醫師應像孕婦及其家屬詳細交代兩種分娩方法的利弊，在孕婦及其家屬明確了解并簽署知情同意書的前提下課進行陰道分娩，助產醫師應具有豐富的臨床經驗，能夠早期發現異常，并可進行有效的處置[8]。本院應具備完善的醫療條件進行急診搶救治療。

綜上所述，對于曾行剖宮產分娩再次足月妊娠的孕婦來說，應依據個體情況分娩前充分評估風險，選擇最適當的分娩方法，經陰道分娩安全有效，住院時間短，避免手術的痛苦，值得臨床應用。

[1] 柴肖華.剖宮產與陰式分娩對新生兒預后影響的調查研究[J].河北醫學，2012，18(11)：1595-1597.

[2] 付帥，紀艷潔，李云秀，等.雙球囊導管在剖宮產術后再次孕足月妊娠引產中的應用[J].廣東醫學，2013，34(12)：1898-1900.

[3] 蘇貞文，楊恒，劉曉瑛，等.正常分娩和剖宮產對母體和胎兒臨床安全的影響研究[J].醫學綜述，2014，20(5)：925-926.

[4] 洪海潔，王謝桐.足月選擇性剖宮產時機與新生兒呼吸系統疾病的相關性分析[J].實用婦產科雜志，2012，28(4)：270-274.

[5] 栗青桃.剖宮產術后再次妊娠分娩方式選擇的臨床研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2015，8(6)：1044-1045.

[6] 宋秀蓮.剖宮產術后再次足月妊娠陰道分娩的安全性探討[J].中國現代醫藥雜志，2012，14(1)：84-85.

[7] 柳獻巧.剖宮產術后再次足月妊娠72例分娩方式探討[J].中國藥物與臨床，2013，13(z1)：52-53.

[8] 申恒春.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討[J].實用婦產科雜志，2013，29(3)：234-236.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.030

河南 453200 延津縣人民醫院婦產科（張燕華）