清潔切口手術圍手術期抗菌藥物預防應用的干預研究

冉素平， 賈莉萍，顧　穎，劉欣波

(解放軍第306醫院，北京　100101)

·論著·

清潔切口手術圍手術期抗菌藥物預防應用的干預研究

冉素平， 賈莉萍，顧穎，劉欣波

(解放軍第306醫院，北京100101)

[摘要]目的了解清潔切口手術圍手術期抗菌藥物預防應用情況及干預效果，促進臨床合理使用抗菌藥物。方法監測某院Ⅰ類切口手術患者，2013年3月為干預前組，2014年3月為干預后組。2013年8月底開始在全院范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，比較兩組患者圍手術期抗菌藥物預防性使用情況。結果干預前后分別調查清潔切口手術患者367、324例，干預后清潔切口手術患者圍手術期抗菌藥物預防使用率低于干預前(46.60% vs 77.38%)(P<0.001)；預防使用抗菌藥物的患者中，干預前后聯合用藥比率分別為18.66%和4.64%，聯合用藥率下降，干預后已多采用單一用藥。術前0.5～2 h或麻醉誘導開始時給藥：干預前占43.66%，干預后占54.30%，術前用藥比率上有所增高(P<0.05)；用藥持續時間≤48 h：干預前后分別占9.15%和29.14%，用藥持續時間明顯降低(P<0.001)。使用抗菌藥物以頭孢菌素類為主，干預前組使用的主要為頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢米諾；干預后組主要為頭孢呋辛、克林霉素和頭孢米諾。結論通過抗菌藥物臨床應用專項整治活動提高了清潔切口手術圍手術期抗菌藥物應用的合理性，應進一步加強干預措施的實施力度，使得圍手術期預防用藥更加規范；醫院感染；合理用藥

[關鍵詞]抗菌藥物; 清潔切口手術； 圍手術期；醫院感染；合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：330-333]

規范抗菌藥物臨床應用，避免不必要預防性使用廣譜抗菌藥物是減緩抗菌藥物耐藥周期，促進臨床合理使用抗菌藥物的重要手段[1]。為規范合理使用抗菌藥物，2014年起某院對清潔切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物情況進行監測并采取一系列干預措施，在抗菌藥物的品種選擇、用藥時機、聯合用藥等方面進行改進，以期為促進臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象

監測某三甲醫院行Ⅰ類切口手術的患者。2013年3月為干預前組，2014年3月為干預后組。該院共有編制床位1 008張。

1.2干預方法

2013年8月底開始在全院范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動：成立醫院抗菌藥物臨床應用管理領導小組；制定《醫院抗菌藥物臨床應用專項整治實施細則》和《醫院抗菌藥物臨床應用分級管理規定》；召開全院動員部署大會，明確指標，簽訂責任書；組織抗菌藥物合理用藥知識培訓，強化合理用藥意識；引進抗菌藥物合理應用管理軟件，開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，調查結果以通報的形式反饋到臨床，對不合理用藥科室及時溝通指導，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫生在全院范圍內進行通報，并與其績效考核和晉職晉級掛鉤。

1.3統計方法

應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基本情況

該院2013、2014年出院患者數分別為26 781、26 712例。干預前組出院患者數為2 297例，干預后組為2 376例；納入統計的患者干預前為367例，干預后為324例。

2.2預防用藥情況

干預前后清潔切口手術患者圍手術期抗菌藥物預防使用率分別為77.38%和46.60%，干預后低于干預前(P<0.001)；預防使用抗菌藥物的患者中，干預前后聯合用藥比率分別為18.66%和4.64%，聯合用藥率下降，干預后多采用單一用藥。術前0.5～2 h或麻醉誘導開始時給藥：干預前占43.66%，干預后占54.30%，術前用藥比率有所增高(P<0.05)；用藥持續時間≤48 h：干預前后分別占9.15%和29.14%，用藥持續時間明顯降低(P<0.001)。見表1。

表1　干預前后兩組清潔切口手術患者預防使用抗菌藥物情況(例)

2.3使用抗菌藥物類別

使用抗菌藥物以頭孢菌素類為主，干預前使用的主要為頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢米諾；干預后主要為頭孢呋辛、克林霉素和頭孢米諾。在使用藥物品種比例方面干預后第三代頭孢菌素使用者比例降低，居前8位的抗菌藥物中無酶抑制劑復合制劑類抗菌藥物。見表2。

表2　干預前后圍手術期患者預防使用居前8位的抗菌藥物

注：干預前后均有2種藥物排名并列第7

3討論

調查表明，我國醫院清潔切口手術抗菌藥物不合理使用現象非常普遍，80%～90%的病例存在不合理用藥情況[2]。本次調查結果顯示，該院2013年3月清潔切口預防用藥存在問題較多，突出表現在用藥品種選擇不當、給藥時機不當、用藥時間過長等。根據總后勤部衛生部《關于開展全軍抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的要求， 2013年下半年在全院范圍內開展了抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動，對規范外科圍手術期抗菌藥物應用，尤其是清潔切口預防用藥提出具體要求。通過行政和技術綜合干預，圍手術期預防用藥的合理性明顯改善。

衛生部《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛辦醫政發[2011]56號)要求，清潔手術不需預防使用抗菌藥物。患者預防使用抗菌藥物比率不超過30%。本研究中2013年3月清潔切口手術抗菌藥物預防使用率高達77.38%，說明在清潔切口手術預防使用抗菌藥物方面存在不合理情況。在采取綜合干預措施后使用率降低至46.60%，下降趨勢明顯，但仍高于衛生部要求，表明醫生對清潔切口手術預防使用抗菌藥物的目的不夠明確，認為大量應用抗菌藥物才能達到預防感染的目的[3]。有研究[4]表明，圍手術期大量應用抗菌藥物并不能有效降低術后切口感染率，應在加強手術室環境消毒隔離措施及無菌操作技術的基礎上，逐步改變過分依賴抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物。聯合用藥情況，2013年3月清潔切口手術聯合用藥占18.66%，綜合干預后二聯用藥占4.64%，無三聯用藥。雖聯合用藥比例有所降低，但仍應加強對于聯合用藥指征的把握，聯合用藥只有在可能出現混合感染的情況下使用[5]。

關于用藥品種的選擇，衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知的規定，常見清潔切口手術原則上不使用抗菌藥物，僅在手術范圍大、時間長、污染機會增加、手術涉及重要臟器、異物植入手術、高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預防用藥。根據手術種類選擇第一或第二代頭孢菌素作為預防用藥。該院2013年3月清潔切口手術預防用藥居前3位的依次為頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢米諾，少數使用頭孢菌素+酶抑制劑類抗菌藥物，用于清潔手術預防用藥選擇起點較高，未針對手術可能感染細菌針對性預防，增加了患者的經濟負擔。經過有針對性的整改后，預防用藥使用較多的依次為頭孢呋辛、克林霉素和頭孢米諾，無1例頭孢菌素+酶抑制劑類抗菌藥物的使用。根據衛生部《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發[2009]38號)，骨科有植入物手術等清潔手術，可以使用頭孢曲松作為圍手術期預防用藥。清潔切口使用頭孢米諾作為預防用藥是不合理的，醫院重新修訂了抗菌藥物分級管理目錄，將頭孢米諾納入限制使用級抗菌藥物管理，對國家規定的七種原則上不得使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術[6]中違規使用抗菌藥物的人員名單進行通報。加強臨床藥師隊伍建設，對清潔手術患者圍手術期抗菌藥物合理應用開展針對性的檢查與技術指導，行政部門將抗菌藥物合理應用管理工作納入醫院綜合目標考評管理。

用藥時機是預防感染成功的關鍵因素之一。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]規定，圍手術期抗菌藥物預防使用給藥方法應在術前0.5～2 h或麻醉開始時首次給藥。提前給藥會導致術中不能達到有效抑菌濃度，而術后給藥則錯過了細菌在手術野或手術切口定植的時間，難以達到預期目的[7]。干預前普遍存在術后靜脈給藥現象，達不到有效預防術后切口感染的目的。綜合干預后，清潔切口手術患者術前0.5～2 h或麻醉誘導開始時用藥率從43.66%上升至54.30%，醫生對I類切口手術圍手術期抗菌藥物預防給藥有了更加明確的認識。

根據中華人民共和國衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(2012年第84號)要求，本組調查病例術后用藥時間普遍過長，實施綜合干預后，術后用藥時間≤48 h者從9.15%上升至29.14%。《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》指出，連續用藥數日甚至使用至拆線無必要，并不能進一步降低切口感染發生率[5]。而且，預防用藥時間過長還可能增加耐藥株的產生、不良反應的發生及二重感染[8]，因此用藥持續時間仍有待進一步規范。

綜上所述，對抗菌藥物合理應用進行干預是規范抗菌藥物臨床應用的有效措施[3]，包括實行分級管理，加強抗菌藥物臨床應用培訓和使用監管，強化臨床藥師對抗菌藥物合理使用的干預指導力度，加強外科醫生手衛生、無菌操作技術及手術技能，加強對手術間環境的監管及患者圍手術期切口清潔的管理等。同時嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理規定的通知》中有關預防用藥指導原則的規定，糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現象，切實加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理，特別是針對用藥指征、用藥品種、用藥時機、用藥療程等方面存在的問題。總之，抗菌藥物合理使用干預工作的持續開展是一個長期過程[9-10]。

[參 考 文 獻]

[1]中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].北京, 2004.

[2]陳寧, 顏青, 鄭迎東, 等.技術干預對廣東省三甲醫院的3種外科手術預防性應用抗菌藥物合理性的影響[J].中國臨床藥理學雜志, 2011, 27(11):880-882.

[3]仲華, 劉鷹, 吳芳, 等.Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物干預分析[J].中華醫院感染學雜志, 2015, 25(13):2973-2975.

[4]盧結文, 陳文偉.用藥監控促進圍手術期抗菌藥物的合理應用效果評價[J].實用藥物與臨床, 2009, 12(3):203-204.

[5]中華醫學會外科學分會 中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志, 2006, 44(23):1594-1596.

[6]中華人民共和國衛生部.2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[S].北京, 2012.

[7]袁曉英.我院圍手術期預防性應用抗菌藥物調查分析[J].中國現代藥物應用, 2010, 4(12):128-130.

[8]徐利, 張心武, 李娜, 等. 我院Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物情況調查分析[J].中國抗生素雜志, 2013, 38(6):S4-S8.

[9]蘇穎杰, 劉曉琰, 逢曉云, 等.持續質量改進對Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物的作用[J].中華醫院感染學雜志, 2011, 21(15):3234-3236.

[10] 李六億, 賈會學, 賈建俠, 等.綜合醫院多藥耐藥菌醫院感染控制效果的研究[J].中華醫院感染學雜志, 2011, 21(20):4306-4308.

(本文編輯：陳玉華)

Intervention in perioperative antimicrobial prophylaxis in clean incision operation

RANSu-ping,JIALi-ping,GUYing,LIUXin-bo(The306THHospitalofPLA，Beijing100101,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand perioperative antimicrobial prophylaxis in clean incision operation and intervention effect, promote rational use of antimicrobial agents. MethodsPatients with type Ⅰ incision operation in a hospital were monitored, March 2013 was as pre-intervention group, March 2014 was as post-intervention group. Special rectification activities on clinical application of antimicrobial agents in hospital was carried out from August 2013, perioperative antimicrobial prophylaxis in two groups was compared. ResultsBefore and after intervention, 367 and 324 cases of clean incision operation were investigated, perioperative antimicrobial prophylaxis in patients undergoing clean incision operation after intervention was lower than before intervention (46.60% vs 77.38%,P<0.001)；among patients with prophylactic use of antimicrobial agents, usage rates of combined antimicrobial agents decreased from 18.66% before intervention to 4.64% after intervention, single application of antimicrobial agents was adopted after intervention. Medication 0.5 - 2 h preoperative and at the beginning of anesthesia induction before and after intervention were 43.66% and 54.30% respectively, preoperative medication rate increased (P<0.05); duration of medication≤48 h before and after intervention were 9.15% and 29.14% respectively，duration of medication decreased obviously (P<0.001). The main used antimicrobial agents were cephalosporins, before intervention were cefuroxime, ceftriaxone,and cefminox; after intervention were cefuroxime, clindamycin, and cefminox. ConclusionSpecial rectification activities on clinical application of antimicrobial agents improved the rationality of perioperative antimicrobial use in clean incision operation, implementation of intervention measures should be further strengthened, and make perioperative prophylactic use more standardized.

[Key words]antimicrobial agent; clean incision operation; perioperative period; healthcare-associated infection; rational antimicrobial use

[收稿日期]2015-08-18

[作者簡介]冉素平(1966-)，女(漢族)，河北省滿城縣人，副主任醫師，主要從事醫院感染管理研究。 [通信作者]冉素平E-mail:ransup@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.011

[中圖分類號]R978.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)05-0330-04