術前MRI判斷垂體大腺瘤侵襲海綿竇的研究

江常震， 顏小榮， 王晨陽， 康德智， 林元相， 林章雅

福建醫科大學 附屬第一醫院神經外科，福州　350005

?

術前MRI判斷垂體大腺瘤侵襲海綿竇的研究

江常震， 顏小榮， 王晨陽， 康德智， 林元相， 林章雅

福建醫科大學 附屬第一醫院神經外科，福州350005

摘要:目的探討術前MRI多種掃描征象在預測垂體大腺瘤是否侵襲海綿竇的實用價值。方法垂體大腺瘤患者212例，手術前均行MRI多種序列掃描，分別觀察以下4個征象：(1)冠狀位T2加權像上表現為低信號的海綿竇內側壁的完整性；(2)冠狀位T1加權像上海綿竇內頸內動脈的環狀增強影；(3)腫瘤是否突破頸內動脈外切線；(4)腫瘤是否長入海綿竇內頸內動脈下間隙。另外，測量腫瘤包繞頸內動脈所成的角度，并以ROC曲線進行分析。手術中神經內鏡直視下觀察海綿竇內側壁是否完整，以確定是否具有侵襲性。結果212例垂體大腺瘤，術中證實侵襲海綿竇36例，4個征象綜合起來判斷時敏感性和特異性分別為91.7%和97.2%，陽性預測值達92.8%。當頸內動脈被包繞達135°以上時，海綿竇被侵襲的可能性大，敏感性和特異性分別是88.9%和84.1%。結論綜合應用多種MRI掃描征象對于預測垂體大腺瘤是否侵襲海綿竇具有很高的實用價值；術前準確判斷垂體大腺瘤是否侵襲海綿竇將有助于優化治療計劃。

關鍵詞:垂體腫瘤； 腺瘤； 海綿竇； 磁共振波譜學； 磁共振成像； 神經內窺鏡檢查； 外科手術，微創性

垂體腺瘤病例中約有6%～10%腫瘤侵犯海綿竇[1]，雖然病理上是良性的，但這些侵襲性垂體腺瘤預后不良，因為腫瘤一旦侵入海綿竇將很難將其完全切除。術前如能精確地判斷垂體腺瘤侵犯海綿竇，可制訂針對性的治療方案，改善預后，降低手術并發癥。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)被公認為診斷鞍區病變的最佳影像學技術，根據MRI影像，海綿竇內的頸內動脈被垂體腫瘤完全包繞是判斷腫瘤侵襲最可靠的征象，但該現象發生于大腺瘤的晚期。如何在早期判斷海綿竇受腫瘤侵襲，文獻報道多以以下MRI征象判斷[2]：(1)腫瘤超過頸內動脈外側壁切線；(2)海綿竇外側壁靜脈叢間隙消失；(3)≥3個海綿竇靜脈叢消失。2013年1月-2015年8月，筆者科室共收治于神經內鏡下經鼻蝶入路切除的垂體大腺瘤患者212例，現回顧性分析其臨床資料，并提出不同的MRI征象，報道如下。

1對象與方法

1.1對象212例中，男性116例，女性106例，年齡中位數47歲(13～72歲)。泌乳素型8例，生長激素型42例，促性腺激素型12例，混合型6例，促甲狀腺激素型1例，無功能型143例。

1.2MRI掃描(1)患者術前均接受超導磁共振(1.5T、3.0T，美國GE公司)掃描。具體掃描參數如下：T1加權成像TR 420 ms、TE 11.2 ms；T2加權成像TR 4 000 ms、TE 89.0 ms；掃描層厚2～3 mm，層間距0～1 mm。分別分析T2加權軸位和冠狀位(正、反片)以及T1加權動態增強軸位和冠狀位。(2)觀察MRI以下征象：冠狀位T2加權成像上表現為低信號的海綿竇內側壁的完整性；冠狀位T1加權成像上海綿竇內頸內動脈周圍的環狀增強影；腫瘤是否突破頸內動脈外切線；腫瘤是否侵入海綿竇內頸內動脈下間隙[3]。測量腫瘤包繞海綿竇內頸內動脈所成的角度(圖1)。

1.3手術情況患者均在神經內鏡下操作切除垂體腫瘤，使用直徑4 mm、長18 cm、0°和30°的神經內鏡(PV 440, Tuttlingen Germany, Aesculap )。手術入路分2種，分別是單鼻孔經蝶竇入路和擴大經鼻蝶入路，主要根據垂體腫瘤大小和生長方式決定。具體手術過程：(1)內鏡進入選定的鼻孔(常規經右側)，用高速磨鉆磨除蝶竇前壁骨質及蝶竇腔內分隔，充分暴露鞍底，能辨識頸內動脈-視神經隱窩、視神經隆突、頸內動脈隆突、斜坡隱窩及蝶骨平臺等解剖標志。(2)鞍底骨質磨除至兩側頸內動脈隆突，“×”切除鞍底硬膜，采用沿腫瘤假包膜分離或者刮匙和吸引等方式切除腫瘤。當切除大部分腫瘤后，開始切除兩側向鞍旁生長的部分，此時需以30°內鏡觀察，并使用有角度的鈍刮匙和吸引器以利切除兩側海綿竇的腫瘤[4]。切除后神經內鏡近距離觀察，判斷海綿竇完整與否，如內側壁完整，則判斷為未侵襲，如內側壁觀察不到或能見到海綿竇內纖維小梁被腫瘤包繞，則判斷為侵襲[5]。海綿竇內出血以流體明膠或纖維速即紗填塞止血。

1.4統計學處理對MRI觀察到的每個征象對照手術所觀察到的結果作受試者工作曲線(receiver operating curve, ROC)，分析得到特異度、靈敏度、陽性預測值和陰性預測值，數據以χ2檢驗分析。以P<0.05為差別有統計學意義。

2結果

212例中，手術證實有36例腫瘤侵入海綿竇內，其中Knosp 1級1例(1.5%，1/65)，2級6例(7.3%，6/82)，3a級10例(25.6%，10/43)，3b級10例(77%，10/13)，4級9例(100%，9/9)。MRI檢查提示，海綿竇內頸內動脈環狀強化影消失(圖2)、內側壁缺損(圖3)、腫瘤生長超過頸內動脈外側切線和腫瘤生長進入頸內動脈下間隙。將MRI所提示的影像與術中神經內鏡下所見進行對照比較(表1)，4個征象結合起來判斷腺瘤是否侵襲海綿竇的敏感性和特異性分別是91.7%和97.2%，陽性預測值達92.8%。

ROC曲線分析顯示，頸內動脈被腫瘤包繞的角度為45°～360°(間隔15°)，閾值135°，即當頸內動脈被包繞達135°以上時，海綿竇被侵襲的可能性大，ROC曲線下面積是0.870，敏感性和特異性分別是88.9%和84.1%(圖4)。

Tab 1Correlation between pre-operative prognosis of MRI and intra-operative findings in the CS invasion of pituitary macroadenoma

PPV：陽性預測值；NPV：陰性預測值.

3討論

臨床上通過MRI判斷垂體腺瘤是否侵入海綿竇內非常重要，判斷結果將影響手術計劃的制定和手術致殘率的高低。目前，多數文獻術前MRI判斷垂體腺瘤是否侵襲海綿竇均根據Knosp分級和霍剛提出的診斷標準：(1)腫瘤超過頸內動脈外側壁切線；(2)海綿竇外側靜脈叢間隙消失；(3)≥3個海綿竇靜脈叢間隙消失；(4)海綿竇內頸內動脈被包繞50%[6-9]。但是以上結論存在局限性，因為這些結論均是將MRI結果與顯微鏡下所見相比較。眾所周知，顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤為管狀視野無法側視海綿竇壁的完整性，使得部分學者認為，所有Knosp 3級的垂體腺瘤患者均存在侵襲海綿竇的情況[2]。當神經內鏡應用后，這種結論已經無法成立。Micko等結合神經內鏡下及術前MRI垂體腺瘤影像學所見，對Knosp分級進行優化，并將Knosp 3級分為3a和3b級2種，前者為侵襲海綿竇的26.5%，后者為70.6%[10]。本組病例按最新分型，Knosp 3a級的病例神經內鏡下證實僅25.6%海綿竇受侵襲，大部分內側壁是完整的，Knosp 3b級的病例海綿竇受侵襲則為77.0%，與文獻報道相仿。可見不能簡單地根據Knosp分級進行預判斷是否存在侵襲海綿竇。另外，從以上的MRI診斷標準來看，(2)和(3)標準存在重疊，且靜脈叢的消失也有可能是單純壓迫所致。為此，在以上診斷標準的基礎上，筆者對術前MRI分析的征象進行修改，分析以下征象：(1)冠狀位T2加權像上表現為低信號的海綿竇內側壁的完整性；(2)冠狀位T1加權像上海綿竇內頸內動脈周環狀增強影；(3)腫瘤是否突破頸內動脈外切線；(4)腫瘤是否長入海綿竇內頸內動脈下間隙。

海綿竇內側壁位于鞍內的兩側，是單層菲薄膜狀結構，也就是說垂體的兩側僅被有一層，內側壁是否存在先天性的解剖缺損目前尚存在爭論。以前的研究認為，MRI無法顯示海綿竇內側壁，但隨著技術的進步，高分辨率的MRI對內側壁發現率明顯增高，達87.5%[4-5]。由于本研究為回顧性分析，未能全部得到高分辨率MRI影像，212例中有108例未能發現內側壁，按內側壁不完整判定，陽性預測值僅為25%。可能與以下2個原因相關：(1)內側壁的解剖變異；(2)MRI分辨率低。但陰性預測值高，達92.3%。提示在以后的臨床工作中，為了提高陽性預測值，還應針對性地對垂體大腺瘤患者進行高分辨率的MRI掃描。

海綿竇內分為5個間隙，分別是內、上、外、下外和頸動脈溝[11-12]。值得注意的是，當腫瘤侵入頸內動脈下間隙，陽性預測值高，達86.4%。在62例Knosp 1級病例中，僅有1例侵襲海綿竇，并且侵入海綿竇頸動脈溝間隙。術中證實，海綿竇內側壁破損并判斷為侵襲海綿竇。Cottier也發現，頸內動脈溝間隙消失對垂體腺瘤侵襲海綿竇預測值為95%[11]。

蝶鞍的兩側為海綿竇，海綿竇是硬腦膜兩層間的間隙，該間隙中由許多包有內皮的纖維小梁分隔成許多互相交通的小腔，連結成網狀結構，其中充滿靜脈血。正常情況下，在T1和T2加權像上均呈低信號，增強掃描時，海綿竇內顯著強化，即頸內動脈周圍的靜脈叢明顯強化[13]，那么當腫瘤只壓迫靜脈叢時，MRI的T1WI增強掃描上可以看見壓迫的靜脈叢圍繞著頸內動脈形成一環狀增強影。本研究中，36例侵襲海綿竇垂體瘤患者MRI上發現，25例頸內動脈周圍環狀增強影消失，特異性高達93.2%，陽性預測值達67.5%，陰性預測值達93.7%。陰性預測值高，說明如存在這個增強環，垂體腺瘤沒有侵襲海綿竇的可能性很大。基于這個原因，本研究不采用靜脈叢消失做為MRI判斷海綿竇受侵襲的一個標準征象。以上結果均表明，MRI上的這種征象與垂體腺瘤侵襲海綿竇與否密切關聯。推測腫瘤侵襲海綿竇時T1WI加權上未出現頸內動脈環狀增強影，原因可能是腫瘤包繞并緊貼頸內動脈，未能將靜脈叢推向頸內動脈周圍，甚至破壞靜脈叢，從而無法在頸內動脈形成環狀增強影。

本研究中有60例病例的MRI影像發現腫瘤生長范圍超過頸內動脈外切線，但術中僅發現30例侵襲海綿竇，原因可能是腫瘤的生長范圍雖然超過了外切線，但僅僅造成了壓迫內側壁并形成推移作用，未形成侵襲。在未超過外切線的152例中，僅6例于術中發現侵襲海綿竇的情況，陰性預測值高，說明如果MRI顯示腫瘤未超過外切線，則海綿竇未受到侵襲的可能性高。另外，腫瘤包繞海綿竇內頸內動脈的程度以往多以百分比表示，Vieira等報道，當腫瘤包繞頸內動脈低于25%時海綿竇受侵襲的可能性小[12]。Cottier等報道，大于包繞頸內動脈67%時海綿竇受侵襲的可能性很高[11]。本研究測量包繞頸內動脈所夾的角度，其閾值是135°，相比之前的研究這樣的測量方法更為直觀。

綜上所述，本研究綜合4個MRI征象判斷腫瘤是否侵襲海綿竇，具有較高的可靠性，其敏感性91.7%，特異性97.2%，陽性預測值92.8%，陰性預測值達98.2%。因此，綜合利用MRI多種征象可以較準確地預測垂體腺瘤是否侵襲海綿竇。4種影像學特征尚有待更多的病例加以驗證和完善。術前預判是否存在海綿竇侵襲有助于指導手術計劃的制訂并確定術中腫瘤最大的安全切除范圍。

參考文獻：

[1]Fahlbusch R, Buchfelder M. Transsphenoidal surgery of parasellar pituitary adenomas[J].ActaNeurochir(Wien), 1988, 92(1-4): 93-99.

[2]藍燚鋒, 盧烈靜, 梁碧玲, 等. 侵襲性垂體腺瘤的MRI表現分析[J]. 中國CT和MRI雜志, 2015, 13(3):19-23.

[3]Moreau L, Cottier J P, Be-rand P,etal. MRI diagnosis of cavernous sinus invasion by pituitary adenomas[J].JRadio, 1998,79(3):241-246.

[4]中國垂體腺瘤協作組. 中國垂體腺瘤外科治療專家共識[J]. 中華醫學雜志, 2015,95(5): 324-329.

[5]Sol Y L, Lee S K, Choi H S,etal. Evaluation of MRI criteria for cavernous sinus invasion in pituitary macroadenoma[J].JNeuroimaging, 2014,24(5):498-503.

[6]曹磊, 王守森, 馬明, 等. 海綿竇內側壁的MRI特征對侵襲性垂體腺瘤的術前評估價值[J]. 中華神經外科雜志, 2012,28(4):350-354.

[7]林富祿, 岳志健, 周曉平, 等. 垂體腺瘤侵襲海綿竇的術前MRI判斷[J]. 中國臨床神經外科雜志, 2006,11(5):257-259.

[8]霍鋼, 鄭履平, 唐文淵. 垂體腺瘤侵襲海綿竇的MRI判定標準[J]. 第四軍醫大學學報, 2007,28(8):711-713.

[9]Micko A S, Wohrer A, Wolfsberger S,etal. Invasion of the cavernous sinus space in pituitary adenomas: endoscopic verification and its correlation with an MRI-based classification[J].JNeurosurg,2015,122(4): 803-811.

[10]Knosp E, Steiner E, Kitz K,etal. Pituitary adenomas with inva sion of the cavernous sinus space: a magnetic resonance imag ing classification compared with surgical findings[J].Neurosurgery, 1993,33(4): 610-617.

[11]Cottier J P, Destrieux C, Brunereau L,etal. Cavernous sinus invasion by pituitary adenoma: MR imaging[J]Radiology, 2000,215(2):463-469.

[12]Vieira J O Jr, Cukiert A, Liberman B. Evaluation of magnetic resonance imaging criteria for cavernous sinus invasion in patients with pituitary adenomas: logistic regression analysis and correla tion with surgical findings[J].SurgNeurol, 2006,65(2): 130-135.

[13]魚博浪. 中樞神經系統CT和MR鑒別診斷[M]. 2版. 西安: 陜西科學技術出版社, 2005:218-219.

(編輯：何佳鳳)

A Study of Preoperative MRI Evaluation for Cavernous Sinus Invasion by Pituitary Macroadenoma

JIANG Changzhen, YAN Xiaorong, WANG Chenyang, KANG Dezhi, LIN Yuanxiang, LIN Zhangya

Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the relation between cavernous sinus and pituitary macroadenoma in various magnetic sequences imaging (MRI) criteria and to identify the prediction accuracy of preoperative MRI for cavernous sinus (CS) invasion by pituitary macroadenoma.MethodsWe retrospectively reviewed the preoperative MRI of 212 patients with pituitary macroadenoma who underwent endoscopic transsphenoidal surgery.The following MR signs were assessed and compared with intraoperative findings: (1) Integrity of the medial wall of cavernous sinus with a hypointense signal on coronal T2-weighted image; (2) Presence of entire rim-enhancement around the intracavernous internal carotid artery (ICA) on T1-weighted image; (3) The relationship between the edge of the tumor and the lateral intercarotid lines; (4) Relationship between tumor and inferior space of internal carotid in cavernous sinus.Moreover, the angle of tumor encasement around the intracavernous ICA was analyzed by Receiving Operative Characteristic curve.ResultsThe intraoperative finding confirmed CS invasion in 36 of 212 patients with pituitary macroadenoma.When four MRI signs were used in combination, the sensitivity and specificity, and positive predictive value were 91.7%, 97.2%, and 92.8%, respectively.A threshold value of 135° was associated with a high probability of CS invasion, with a sensitivity of 88.9% and a specificity of 84.1%.ConclusionsThe combination of various preoperative MRI signs may be helpful in evaluating the presence of CS invasion.Comprehensive therapeutic plan may be optimized if preoperative determination of the presence of CS invasion is performed.

KEY WORDS:pituitary neoplasms; adenoma; cavernous sinus; magnetic resonance spectroscopy; magnetic resonance imaging; neuroendoscopy; surgical procedures, minimally invasive

收稿日期:2015-10-16

基金項目:福建省臨床重點專科項目(2012-SLCZD-2)；福建省衛計委青年科研項目(2014-2-21)；福建省自然科學基金(2015J05150)

作者簡介:江常震(1972-)，男，副主任醫師，醫學碩士. Email:

中圖分類號:R319； R445.2； R730.261； R736.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2016)01-0038-05

jstian1999258@sina.com