“加速康復”讓你疼痛輕花銷少

譚敦民

任何手術都會造成患者機體的刺激，刺激越多，機體受損就越多，反應越大，患者恢復的時間就長。為了在術中減輕患者的應激程度，幫助其快速康復，腹腔鏡技術及加速康復外科理念應運而生。對于腹腔鏡外科手術，很多人并不陌生，可對于國際醫學界目前頗為推崇的快速康復外科理念，大多數人卻不了解。記者就此采訪了哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院的賈云鶴教授。他曾師從首次將加速康復外科理念引入中國的黎介壽院士，因此對該理念有著深刻的認知與豐富的實踐經驗。

48歲的岳女士，因便血在當地醫院診斷為痔瘡，經過一段時間治療以后，便血沒有緩解，反而更重。無奈之下，岳女士來到哈醫大腫瘤醫院結直腸外科就診，經過腸鏡檢查，診斷為直腸癌。在充分準備以后，主治醫生對其應用腹腔鏡結合“加速康復外科”治療。

術后第一天，一位護士在走廊里碰到她十分驚訝：你怎么出來活動了？沒做手術啊？

岳女士坦然回答：我做完手術了，醫生說當天就可以下床活動……

其他患者看見她恢復得這么快，也十分驚奇。不少患者和家屬紛紛前來探究腹腔鏡結合加速康復外科這種治療方式。

新理念而非新手術

近年來，在外科手術治療中，“加速康復外科”這個名詞經常出現，而且涉及到醫療手術的各個領域。賈云鶴教授介紹，“加速康復外科”（簡稱ERAS）是近年發展起來的一種外科治療新理念，由丹麥的Kehlet教授于2001年提出，其核心是：在術前、術中及術后應用各種證實有效的方法減少患者的手術應激反應和并發癥，縮短住院時間，提高滿意度，減少住院費用。也就是說，“加速康復”不是一種新手術，而是對傳統醫療理念的創新改革，在外科手術中應用“加速康復”理念，可減少不利于患者的因素。

英國21世紀初就引進加速康復項目，到2011年，已經建立14個ERAS試點，并探索在整個國民保健系統中采用加速康復外科理念的臨床路徑。目前，ERAS理念已經成功應用在結直腸、骨科、泌尿、婦科、乳腺等外科手術中。我國于2007年，由中國工程院院士黎介壽教授引入ERAS理念，并在世界上率先開展了胃癌手術隨機對照臨床研究，使接受胃切除術的患者在圍術期（即術前、術中、術后期）獲益不少。

減少應激反應是核心

“任何手術都會造成患者機體的刺激，刺激越多，機體受損就越多，反應越大，患者恢復的時間就長。其實在外科手術中有很多手術理念和操作手段可以減輕患者的應激程度，幫助患者快速恢復。”賈云鶴教授說，“ERAS的核心就是利用先進的醫療設備、技術手段和理念，減少手術對患者的應激反應，減輕患者疼痛，加快患者從手術創傷中恢復過來，更快地康復。”賈云鶴補充道，在手術過程中，疼痛信息會通過神經傳導至下丘腦發生神經內分泌反應，為阻斷這一應激反應，鎮痛方法可采用硬膜外止痛。此外再配合多模式鎮痛、預防性鎮痛等策略，讓患者減輕疼痛，保持心情愉悅，就能更早下床活動、進行康復鍛煉。

在研究了大量的ERAS理論和實踐案例以后，賈云鶴教授把這種治療理念和微創手術結合起來，在他所在的結直腸外科率先應用，取得了理想效果。

術后不用等排氣再喝水

賈云鶴介紹，ERAS的要點就是：術前與患者交談交底，告知手術計劃，取得患者和家屬的合作；配合適當的術前營養支持；選用合理麻醉方法；采用微創技術；不按照常規應用鼻胃管和引流；術前應用非阿片類鎮靜止痛劑；應用持續胸段硬膜外置管止痛；術后早用緩瀉劑、促腸蠕動劑；術后早期經腸進食。

“腹腔鏡結合加速康復外科”手術最大的長處就是大大減輕了患者的痛苦。以往手術前24小時不能進食，術前晚上就不能飲水，患者常處于半脫水狀態；而現在就沒有這么多禁忌了，術前可以自由飲食，術前2小時可以喝點含有離子的水。傳統手術后需要插上胃管、導尿管、引流管；現在可以實現早期拔管。在傳統全身麻醉基礎上，結合硬膜外鎮痛以及術后應用非甾體類鎮痛藥，幾乎無痛苦。傳統手術方式術后2小時需點滴1500毫升液體，還需要滴注多日營養液；而現在僅需點滴500毫升液體，不需要長時間的腸外營養，避免了消化道水腫的發生。傳統手術后需要4～5天排氣以后方可喝水，而現在術后6小時就可以喝水。以往術后至少需要3天以上時間患者才能下地行走；而現在當天就可以下地行走。以往患者術后需要10多天才能出院；現在術后3～5天就可以出院。由于時間縮短、用藥減少，治療費用也隨之大幅度下降。

應加速推廣惠及更多患者

微創手術結合ERAS有如此之多的優勢，極大地減輕了患者疼痛強度和疼痛時間，加快了機體功能的恢復，生理及心理創傷較小，患者滿意程度大為提高，值得大力推廣。但是，不容樂觀的是，目前仍有許多外科醫生并未真正認識和理解這一先進理念，在國內某些醫院，尤其基層醫院對這一科學理念和操作方法缺乏全面正確的理解和認識，也并未得到充分的普及和應用；再加上患者維權意識的增強，醫生在診療過程中格外小心謹慎，也在某種程度上限制了ERAS作為一種醫療常規手段的推廣應用。

賈云鶴教授認為，微創手術結合“加速康復外科”利國利民，不僅需要國家有關部門大力推廣，也需要廣大患者和家屬進一步知曉、認識這種治療方式。可喜的是，去年國家衛生計生委聯合國家中醫藥局，提出用3年的時間在全國醫療衛生系統實施“進一步改善醫療服務行動計劃”，通過加強醫療管理，改善服務流程，讓人民群眾切實感受到醫改成效，并提升大眾看病就醫的感受。讓患者享受到優質、高效而廉價的醫療服務。這個宏觀上的有利條件，有利于在醫療機構中普及“加速康復外科”理念，也有利于在群眾中逐步普及“加速康復外科”知識。