基于面板分位數回歸的老年糖尿病足患者治療費用影響因素分析*

張雪玉 王 莉 羅 璇 何 珊 劉淑芬 杜惠麗 付阿丹△

【提 要】 目的 分析老年糖尿病足患者住院費用和藥品費用的影響因素。方法 收集山西省某三級綜合醫院2012-2018年418例老年糖尿病足住院患者病案首頁數據，采用面板分位數回歸對住院總費用和藥品費用的影響因素進行分析。結果 是否手術對住院總費用和藥品費用三個分位數點上均產生正向影響，患者來源、住院天數、患者病情以及付費方式僅對住院總費用和藥品費用的特定的分位數點產生影響。 結論 不同影響因素在老年糖尿病足患者不同水平診療費用下的作用效果差異顯著，應有針對性對目標群體進行干預，以減少患者的疾病經濟負擔。

糖尿病足是糖尿病最常見的并發癥之一，是多種危險因素共同作用的結果，具有愈合時間長、愈合率低、截肢率高等特點[1]。根據相關研究顯示，糖尿病足截肢患者的平均住院天數為33天，住院費用為2.6萬元，不斷增長的治療費用，給患者及其家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2]。由于老年人血糖控制不佳，免疫力下降，糖尿病足在老年人群中的發病率最高，此外，老年人收入水平較低，高額的治療費用常常為其帶來了嚴重的經濟風險[3]。因此，準確全面了解影響老年糖尿病足患者住院費用的主要因素，對于有針對性地減少相關的醫療支出，減輕患者和國家的經濟負擔具有重要意義。

目前，國內雖有相關研究針對糖尿病足患者的治療費用進行分析[1，3-4]，但研究對象很少聚焦于老年患者，同時也鮮有研究涉及不同水平費用的影響因素分析。基于此，本研究以老年糖尿病足患者為研究對象，采用面板分位數回歸模型，探究不同費用水平下的影響因素，旨在為減輕患者疾病負擔提供參考和依據。

資料與方法

1.數據來源與變量選擇

本研究搜集了山西省某三級甲等綜合醫院內分泌科2012-2018年所有糖尿病足患者的病案首頁數據，并從中提取了年齡大于60歲的患者作為本次研究的對象，同時剔除重復就診的患者，最終共納入418例老年糖尿病足患者。

根據住院患者病案首頁中的相關信息，本研究分別選取了老年糖尿病足患者住院總費用和藥品費用作為研究的因變量。

此外，根據既往相關研究結果和數據的可獲得性，本文選取患者的性別、年齡、婚姻狀況、職業狀態、患者來源、付費方式、住院天數、病情情況、手術情況以及治療效果作為自變量納入到模型(表1)。

2.模型設定

分位數回歸是一種基于被解釋變量y的條件分布來擬合解釋變量x的線性函數的回歸方法。相較于OLS回歸，分位數回歸可以選取任一分位數點進行參數估計，所以可以提供關于條件分布y|x的全面信息，并且對于異常值的敏感程度遠遠小于均值回歸，其估計結果更加穩健[5]。此外，住院費用多為偏態分布，較難符合OLS回歸的使用條件，在實際應用中不能做出較好的預測。故本文采用了分位數回歸的模型，以分析糖尿病足患者不同費用水平下的影響因素[6]。

由于本文采用了面板數據進行分析，為了消除不同年份之間患者治療費用存在的關聯性，故選取了固定效應面板分位數回歸模型，其一般形式如下[6]：

其中下標i和t分別表示個體和時間，τ為選取的分位數點，μ為殘差。本文為了分析住院總費用和藥品費用高、中、低水平下的影響因素，分別選取了10%、50%和90%三個分位數點構建回歸。此外，采用bootstrap重復抽樣100次計算協方差矩陣。

結 果

1.研究對象一般特征

通過表1可以看出，納入的418名老年糖尿病足患者，其住院總費用的均值為27082.60元，藥品費用的均值為9583.69元，平均住院天數為16.24天。這些老年患者的平均年齡為71歲，且男性患者占比62.9%。48.1%的患者處于離退休狀態，同時絕大多數患者來源于省內。此外，在這些患者中，擁有城鎮職工基本醫療保險的居多(47.8%)。大多數患者(53.6%)病情危重，但經過治療，86.1%的患者病情出現了好轉。

表1 研究對象的一般特征

2.住院總費用分位數回歸結果

由表2可以看出，三個分位數回歸的PseudoR2由0.1942增加到0.4158，說明模型的擬合結果在90%的分位數點最佳。

根據分位數回歸系數，患者的病情和是否手術在其住院總費用三個分位數點上均產生了顯著的正向影響(P<0.05)，且這兩個因素在高分位數點上的住院總費用作用強度要高于低分位數點。

此外，來源于本市外的患者在90%分位數點的住院費用上要顯著高于來源于本市患者(P<0.05)，擁有城鎮居民基本醫療保險的患者在10%分位數點上的住院費用相較于城鎮職工基本醫療保險的患者顯著增加(P<0.05)。同時，患者的住院天數在住院費用的50%和90%分位數上具有顯著的正向作用(P<0.05)。

3.藥品費用分位數回歸結果

基于表2的分析結果可以發現，三個分位數回歸的PseudoR2分別為0.2948、0.1622和0.2824，說明模型擬合結果在10%和90%的分位數點上最佳。

根據分析結果，是否手術在藥品費用三個分位數點上的回歸均存在顯著性正向影響(P<0.05)，且在10%分位數上的作用強度高于50%和90%分位數。城鎮居民醫療保險和新農合的患者在10%分位數上的藥品費用顯著高于城鎮職工醫療保險的患者(P<0.05)，但在90%分位數上，城鎮居民醫療保險患者的藥品費用要低于城鎮職工醫療保險患者(P<0.05)。住院天數對50%和90%分位數上的藥品費用具有顯著的正向作用(P<0.05)。對于患者的病情情況，其對10%和50%分位數上的藥品費用具有顯著的正向影響(P<0.05)。

表2 老年糖尿病足患者住院總費用和藥品費用面板分位數回歸估計結果

*：P<0.05； **：P<0.001。

討論與建議

糖尿病足作為糖尿病主要并發癥之一，也是重要的慢性病，多高發于老年糖尿病患者中，并對其造成嚴重的疾病經濟負擔。本研究以老年糖尿病足患者為研究對象，采用面板分位數回歸模型，探究不同因素在不同治療費用水平上的作用情況。

通過統計描述可以發現，老年糖尿病足患者住院總費用、藥品費用和住院天數均高于既往相關研究中一般糖尿病足患者[2]。一方面可能是由于本研究選取的樣本來自于三級甲等醫院，患者的病情嚴重程度相對較高，因此導致治療費用偏高。另一方面也可能是由于老年糖尿病足患者病情更為復雜，在治療的過程中需要消耗更多的費用。因此，老年糖尿病足患者應成為重點干預的對象，以減少個人和社會的經濟負擔。

就住院總費用的影響因素分析結果可以看出，患者病情和是否手術在不同費用水平上均產生影響，且對于高住院費用的患者的作用強度更大。說明若能有效控制老年糖尿病足患者的病情，減少不必要的手術治療對于高費用患者能夠很大程度減少其住院總費用[7]。此外，住院天數對于中高階費用具有顯著的正向影響，這與既往相關研究結果一致[3]，但本研究結果顯現出減少住院天數對于降低中高水平費用患者的住院總費用作用更大。

研究還發現擁有城鎮居民醫療保險的患者在低水平費用上要顯著高于城鎮職工醫療保險的患者，這主要與醫療保障的水平有關。城鎮職工醫療保險相較于城鎮居民醫療保險設置了更高的報銷比例，保障水平更高，因此患者自付的住院總費用相對較低。值得注意的是，患者來源在高費用水平上存在較大差異，這可能是受不同地市醫療保障水平所影響[8]。此外，醫保異地報銷結算尚未全面推行，因此來源于外地的患者，其住院總費用并沒有得到很大程度的報銷。

對于老年糖尿病足患者藥品費用的影響因素，我們發現是否手術對于藥品費用三個分位數點均產生正向影響，但在低分位數點上的影響更大。因此可以看出，手術治療會很大程度上帶動了藥品的使用，同時也會增加患者的住院天數，使住院藥費隨之上升。另外，患者病情在低分位數點上能夠顯著影響藥品費用。表明這部分患者在病情出現惡化時，更多會采用藥物治療的方式，進而增加住院藥費。因此在糖尿病足的防治上，應特別加強相關病癥的控制與預防，避免病情持續惡化。

值得注意的是，盡管城鎮居民醫保和新型農村合作醫保患者在低水平藥費上要顯著高于城鎮職工醫保患者，但在高階水平上，城鎮居民醫保患者的藥品費用較低。這可能是由于盡管職工醫保能夠為患者提供更高的保障水平，減輕患者負擔，但同時也會誘導患者增加治療，從而導致在高階水平上的藥費會顯著增加。因此，約束醫生的誘導需求行為，促使患者合理使用醫療服務，減少過度醫療，為糖尿病足患者提供適宜的診療服務，應作為減輕患者疾病負擔的重要著力點[9]。