開放性跟腱斷裂的手術治療

楊海洲，顧家平，許勇

（珠海同和醫院 手足外科，廣東 珠海 519100）

跟腱斷裂傷是臨床較常見的損傷，修復方法較多，以期盡快恢復其連續性和完整性，保持踝關節的正常功能。2008年8月-2015年10月，我科采用Kessler法縫合修復開放性跟腱斷裂25例，臨床療效滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組25例，男20例，女5例；年齡15～47歲，平均36歲。左側17例，右側8例。致傷原因：銳器割傷20例，高空墜落物砸傷2例，摩托車輪絞傷3例；25例均為開放性外傷，就診時間均在4 h內。斷裂平面：距跟腱止點2.0 cm以內6例，2.0～5.0 cm為16例，5.0 cm為3例。斷面呈斜行8例，橫行12例，長段“馬尾”狀撕裂5例。本組術前均行X線片檢查證實無骨折脫位，均于傷后0.5～6 h行手術治療。

1.2　手術方法

本組均在局部浸潤麻醉下手術，患者取俯臥位，對創面徹底清創后消毒鋪巾。根據跟腱斷裂損傷情況，在兩側遠近端適當延長傷口，全層切開皮膚及腱鞘，避免使用電刀，避免皮膚全層與跟腱腱鞘分層，保持其連續性，以免影響血運。顯露并適當游離跟腱兩斷端后，進一步探查跟腱斷裂損傷情況，縫合斷端時保持踝關節跖屈20°～30°。用1/0肌腱線采用Kessler法端端縫合，用3/0肌腱線連續或間斷縫合修復腱外膜。對長段“馬尾”狀撕裂者，術中需順行梳理修整滿意，用1/0肌腱線沿腱束方向間斷“8”字縫合。縫合后仔細梳理，使斷端光滑并使線結埋入斷端內，用3/0肌腱線連續或間斷縫合修復腱外膜。皮下置橡皮引流片2～3片，全層縫合皮膚，無菌包扎。24 h后拔除橡皮引流片。

1.3　術后處理及康復治療

術后踝關節跖屈30°、屈膝30°，長腿石膏托固定3周。期間行股四頭肌、小腿三頭肌的靜態收縮、放松鍛煉，同時適度進行足趾主動背伸、跖屈活動。3周解除膝關節固定改用短腿石膏托繼續固定踝關節于跖屈30°位，主動活動膝關節。6周去除石膏托，床上練習踝關節屈伸及小腿肌力，逐漸行非負重踝關節功能鍛煉。8周后拄雙拐保護性行走練習。3個月后恢復日常工作，半年內不做起跳運動。鍛煉期間可輔助針推理療、中藥浸泡熏蒸等。

1.4　療效評定

療效評定采用Arner-Lindholm療效評定法[1]。優：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減少＜1.0 cm，背伸或跖屈角度減少≤5°。良：輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿圍度減少≤3.0 cm，背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°。差：患者有明顯不適、跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減少＞3.0cm，背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°。

圖1,2　開放性跟腱斷裂創面及術中修復

圖3　修復術后

圖4,5　開放性跟腱斷裂創面及術中修復

圖6　修復術后

2　結果

本組25例均獲6個月～6年隨訪，平均2.5年。根據Arner-Lindholm療效評定標準評價，優21例，良4例，優良率達100%。無傷口感染、跟腱再斷裂、局部瘢痕粘連等情況發生。其中1例術后3個月發生異物反應，行手術取出肌腱線（圖1-6）。

3　討論

3.1　跟腱的血供及解剖學基礎

跟腱是人體最粗的肌腱，其主要功能是跖屈踝關節，由小腿三頭肌（比目魚肌及腓腸肌內、外側頭）肌腱在足跟上方約15.0 cm處融合形成，在止點上方約4.0 cm處最厚、最窄，向下逐漸變薄、變寬[2]。跟腱在肌-腱結合處的血供主要來自肌支；在腱外周的血供來自腱周的節段性橫支、脛后動脈和腓動脈的跟腱支；腱止點處的血供來自脛后動脈跟腱內側支和腓動脈跟腱外側支的骨和骨膜動脈[3]。Lagergren和Lindholm行血管造影研究發現，跟腱上部和下部血運良好，300 μm以上的小血管較多，在跟腱止點以上2.0～6.0 cm段的血供相對稀少。跟腱在止點近側10.0～18.0 mm范圍內有一個半圓形的無血管區，其營養甚差，僅部分來自周邊的毛細血管袢和跟腱囊的滑液[1]。姚學權等[4]行新鮮尸體腘動脈明膠墨汁濾液灌注后對跟腱內血管進行觀測，見跟腱內血供并非均勻分布，腱中段血供微血管數、毛細血管數均少于兩端；老年組不論是微血管數還是毛細血管數均低于青年組對應部位血管數。跟腱超微結構報道[5]，跟腱腱束的膠原纖維并非都是平行排列的，有些呈“螺旋”狀絞合成的小束狀或板狀結構，與其抗拉力的方向相適應，這與大體結構的旋轉移位相對應。肌腱由膠原纖維束組成，束內無血管分布，束間吻合血管稀少，代謝率甚低[6]。

3.2　開放性損傷原因和機理

當跟腱處于繃緊狀態下，只需較輕微的銳性外力即可發生跟腱斷裂，其腱束斷面一般較整齊或基本完整，腱周組織損傷也較輕。鈍性外傷跟腱斷面常不規則，多呈“馬尾”狀撕裂，局部皮膚及腱周組織挫傷明顯。跟腱開放性斷裂多見于鐵板墜落割傷、衛生間瓷片劃傷、玻璃片割傷或摩托車輪絞傷。本組25例屬于上述原因所致。

3.3　開放性跟腱斷裂的治療

跟腱修復手術應以減輕對跟腱血供的破壞，盡量保護及恢復斷端的血運為原則。開放性跟腱斷裂，急診手術治療，一般均能直接縫合。為減少術后跟腱再次斷裂、傷口感染、局部瘢痕粘連、踝關節僵硬等并發癥，作者借鑒顯微外科修復肌腱的方法，采用Kessler法端端縫合修復跟腱，連續或間斷縫合修復腱外膜。術中只要適當銳性延長傷口，全層切開皮膚及腱鞘，盡量不破壞腱周微循環，有利于皮膚和跟腱實現高質量愈合。術后石膏外固定6周，結合循序漸進的功能鍛煉。

3.4　術后并發癥

開放性跟腱斷裂主要并發癥包括：⑴傷口感染：是跟腱術后常見并發癥，據文獻報道術后切口感染為1.0%～2.2%[7]。其原因主要為傷口污染重，局部創傷大，術中清創不徹底，局部解剖層次不清，部分區域缺少深筋膜和腱周組織的覆蓋，血運不佳；⑵跟腱再斷裂：是跟腱斷裂傷術后最嚴重的并發癥。發生原因為跟腱張力過大，修復強度不夠；術中未遵循微創原則，未對腱周組織進行修補，影響跟腱的愈合，留下跟腱發生再斷裂的隱患；術后未進行保護性功能鍛煉，意外摔倒；⑶踝關節僵硬：長期石膏托外固定、局部組織粘連、跟腱攣縮、瘢痕形成等均可影響其活動；⑷異物反應：主要系術中修復跟腱外膜時縫合過密，線結未埋入斷端內引起。

參考文獻：