解剖鎖定鋼板內固定與保守治療對老年性橈骨遠端C型骨折的臨床療效比較

劉安成

（菏澤市立醫院 骨科，山東 菏澤 274000）

橈骨遠端骨折的發生率約占全身骨折的1/6，是人體常見的骨折之一。AO將橈骨遠端骨折按骨折的復雜性及嚴重程度分為A，B，C三大類型，各自又分為幾個亞型，其中C型分為C1，C2，C3三個亞型。隨著我國逐步邁入老齡化社會，老年橈骨遠端骨折發生率越來越高，其發病率已躍居老年人骨質疏松骨折的第二位。據統計，約有10%的老年女性會發生橈骨遠端骨折。由于老年人嚴重的骨質疏松，使其即便受到跌倒等低能量損傷，也可發生累及關節的嚴重完全關節內骨折，即C型橈骨遠端骨折，給臨床治療帶來極大困難[1-3]。本文對2011年3月-2014年3月收治的51例橈骨遠端C型骨折的老年患者的各項臨床及隨訪資料進行回顧性分析，旨在對解剖鎖定鋼板內固定與保守治療兩種治療方法進行比較分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將2011年3月-2014年3月我科收治的51例橈骨遠端C型骨折的老年患者，按治療方式分為兩組，A組行切開復位掌側解剖鎖定鋼板內固定手術；B組行閉合手法復位高分子石膏固定術。A組26例，男11例，女15例；年齡60～88歲，平均72.6歲；左側11例，右側15例；骨折AO分型：C1型11例，C2型8例，C3型7例。致傷原因：車禍傷12例，跌倒摔傷14例。B組25例，男12例，女13例；年齡61～90歲，平均74.4歲；左側13例，右側12例；骨折AO分型：C1型13例，C2型7例，C3型5例。致傷原因：車禍傷10例，跌倒摔傷15例。以上51例均由我治療組主治醫師對其病情及各種治療方案進行詳細講解，由患者及家屬自愿選擇接受治療方案，并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、骨折分型及致傷原因等臨床資料均無統計學差異(P＞O.05)，具有可比性。

1.2　治療方法

A組：患者行臂叢神經阻滯麻醉或全麻后，消毒鋪巾，患肢外展于已鋪被無菌單的手桌上，驅血帶驅血，經橈骨遠端掌側、橈側腕屈肌尺側進入。小心將橈腕屈肌、橈動脈、橈神經淺支、正中神經及指屈肌腱等重要結構牽向兩側，將旋前方肌切斷，根據術中需要切開關節囊或屈肌肉支持帶以充分暴露骨折。直視下先恢復橈尺骨相對長度，再盡量拼接恢復關節面平整、掌傾角、尺偏角等，暫用細克氏針臨時固定（注意盡量避開鋼板放置的位置）。復位后，在C型臂X線機透視下觀察復位效果，如有明顯骨缺損，植入人工骨或人工骨與自體髂骨混合植入。選擇長度適宜的橈骨遠端解剖鎖定鋼板置于橈骨掌側，先在橈骨遠端置入三枚鎖定螺釘固定，在C型臂X線機透視下觀察置釘效果，避免螺釘進入關節腔。置釘深度以剛穿透對側皮質為宜，遠端固定滿意后再依次行螺釘固定。按術中情況可保留細克氏針的輔助作用。沖洗切口、縫合關節囊及旋前方肌，閉合切口。

B組：先經影像學資料確定骨折的部位及分型，根據患者的自身情況在手術室或病房處置室進行手法復位。其中有6例因患有嚴重心臟疾病不能局麻下進行復位，予以在手術室心電監護、臂叢神經阻滯麻醉下進行復位，其余19例均在病房處置室心電監護、局麻下行手法復位。所有患者復位滿意后予高分子石膏屈腕尺偏位固定，復位固定后復查X線片或CT觀察復位效果，并住院觀察一周。

1.3　術后處理

A組患者術后佩戴腕關節支具，行抗炎、止痛、消腫對癥治療3 d。1 d后拔除切口引流條，14 d后切口拆線。術后24 h開始行患側手指功能鍛煉，2～3周拆除支具后開始行腕關節功能鍛煉。根據影像學檢查結果，于大約4周時開始逐漸鍛煉前臂旋轉功能，并在醫生指導下逐漸增大鍛煉強度以恢復腕關節功能。患者于術后1周內、1個月、2個月、3個月、3個月后每3個月1次、1年后每半年1次，來我院復查正側位X線片及體格檢查。

B組術后行止痛、消腫對癥治療3 d，3 d后再次復查X線以明確骨折復位情況，以后每1周來我科復查1次，對石膏繃帶的松緊度進行調整，2周后開始患側手指主動屈伸功能鍛煉，于3周左右進行患側肘關節被動屈伸功能鍛煉。術后每個月一次、拆除石膏后每3個月1次、1年后每半年1次來我院門診復查正側位片及體格檢查。于術后6～8周視復查結果去除高分子石膏，開始在醫生指導下逐步進行腕關節主動功能練習，并逐漸增加強度以恢復腕關節功能。所有患者術后均行密鈣息鼻噴劑、降鈣素、骨肽等補鈣、抗骨質疏松、促進骨折愈合治療[4]。

1.4　評價標準

影像學資料比較：通過影像學資料比較術前、術后及末次隨訪時兩組患者的患側橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨縮短長度及關節面塌陷程度等指標。

患側腕關節疼痛程度：兩組患側腕關節的疼痛程度用視覺模擬評分表（VAS）[5]來評估，其評分范圍為0～10分，評分越高，表示疼痛程度越劇烈。

患側腕關節功能恢復情況：腕關節的功能恢復情況采用改良Gartlangd-Werlery評分系統來評價；采用PRWE評分標準來評估患側腕關節有無創傷性關節炎癥狀等及其程度[6]。

表1　兩組影像學資料比較 (±s)

表1　兩組影像學資料比較 (±s)

注：*表示該項與同組術后相比，差異具有統計學意義(P＜0.05)；#表示該項與B組該項相比，差異具有統計學意義(P＜0.05)

）

表2　兩組VAS評分及PRWE評分比較 （±s）

表2　兩組VAS評分及PRWE評分比較 （±s）

注：*表示與同組術前相比，差異具有統計學意義（P＜0.05）

分組　n　VAS評分　PRWE評分術前　末次隨訪　末次隨訪A組　26　7.24±1.91　2.23±1.57*　24.57±5.36 B組　24　7.55±2.16　3.92±2.31*　35.24±8.47t-0.539-3.046-5.366P＞O.05　＜0.05　＜0.05

表3　兩組Gartlangd-Werlery評分優良率比較(n，%）

1.5　統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對兩組患者治療前后及隨訪的結果進行統計學分析，對計數資料和計量資料分別用檢驗及t檢驗進行統計學分析。P＜0.05時，差異有統計學意義。

2　結果

本次除B組1例失訪外，其余均獲得至少12個月以上的隨訪，平均隨訪16個月。隨訪期間A組26例均未出現鋼板斷裂、松動等并發癥，有2例出現骨折延遲愈合，未予特殊處置，僅行補鈣、促進骨折愈合等保守對癥治療，隨訪12個月后骨折基本愈合。B組有1例出現嚴重的創傷性關節炎癥狀，4例有不同程度的畸形愈合。

2.1　兩組影像學資料比較

兩組各自術后患側橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨縮短的長度及關節面塌陷程度較術前均有明顯恢復(P＜0.05)；術前兩組上述指標差異無統計學意義(P＞O.05)，術后及末次隨訪時，A組的平均掌傾角、尺偏角及橈骨縮短的長度均優于B組 (P＜0.05)；A組關節面塌陷程度比B組輕(P＜0.05)(表1)。

2.2　兩組VAS評分及PRWE評分比較

兩組各自術后VAS評分與術前相比較均降低（P＜0.05）；兩組術前VAS評分差異無統計學意義(P＞O.05)，但末次隨訪時，A組的VAS評分低于B組（P＜0.05）；末次隨訪時A組的PRWE評分低于B組（P＜0.05）(表 2)。

2.3　兩組Gartlangd-Werlery評分優良率比較

A組的優良率為88.5%，B組為75.0%，差異具有統計學意義(P＜0.05)(表3)。

3　討論

橈骨遠端參與人體腕關節的組成，其解剖結構極為特殊。首先，橈骨遠端關節面正常解剖位置為掌傾尺偏位，其尺偏角正常為20°～25°，掌傾角為10°～15°，橈骨莖突長約12 mm，這些結構和腕關節功能均密切相關[7,8]。Baratz等[9]認為，橈骨遠端骨折時當關節面移位大于2 mm，則可導致局部應力增加27%～51%，同時可使得部分應力中心轉移至尺骨，從而使腕關節的位置、運動產生變化，并最終導致患側腕關節出現創傷性關節炎，而嚴重影響其功能。而掌傾角減少、尺偏角改變分別對腕關節屈腕、尺偏有極大的影響，若骨折治療過程中未得到有效恢復，遠期愈后仍會明顯影響腕關節的功能，甚至出現嚴重合并證。其次，在組織學結構上橈骨遠端又是松質骨與密質骨移行處，這使其成為人體解剖學薄弱點之一，當受到突然暴力時容易發生骨折，尤其老年骨質疏松患者更易發生。

當前隨著我國社會人口老齡化進程逐漸加快，老年橈骨遠端骨折的患者也與日俱增，而老年人由于嚴重的骨質疏松，當其發生橈骨遠端骨折時，極易合并干骺端粉碎性骨折、短縮而累及關節面的完全關節內骨折,即AO骨折分型的C型骨折，給臨床治療帶來極大的挑戰。目前國內外有許多文獻報道，對于A型橈骨遠端關節外的簡單骨折可經保守治療手法復位石膏外固定獲得良好的療效，而對于老年橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是完全關節內骨折（C型骨折），因其極不穩定，單純手法復位石膏外固定治療很難恢復關節面良好對位及穩定固定，遠期容易出現患側腕關節骨性關節炎而致頑固性腕關節疼痛及握力下降。AO骨折治療原則也認為B型和C型骨折均為不穩定型骨折，在臨床上如不能得到及時合理的治療，則致殘率很高，而后期治療的技術難度及費用更高，故建議早期手術，穩定固定，早期功能鍛煉恢復腕關節功能。

橈骨遠端解剖鎖定板即為有效內固定之一，該鋼板主要優點：⑴根據橈骨遠端解剖學形態設計，術中使用時無需預彎，從而減少了鋼板應力折斷等并發癥的發生率。其遠端3枚自鎖螺釘可有效維持復位后橈骨的長度和遠端關節面的完整及穩定性；⑵其為內固定支架型設計，對骨折采取橋接固定，達到良好的生物力學穩定性，無需完全貼合，術中使用時也不需要剝離骨膜從而保護了骨折端的血液供應；⑶其作為一個由鋼板螺釘構成的完整的力學支架系統，具備較穩定、低切跡等優點，可有效提供堅強內固定、減少術后關節面的丟失，有利于患者術后早期進行關節功能鍛煉[9-13]。但由于老年患者年齡較大，身體狀況差，合并證多且復雜，使得發生骨折時，手術治療的風險大大提高，加之老年人其自身及家屬對遠期愈后功能恢復的期望值要求不高，甚至許多老年患者對手術治療有恐懼抵觸心理，故目前在臨床治療老年性橈骨遠端C型骨折過程中，常根據患者自身情況及意愿選擇手法復位石膏外固定進行治療。那么針對老年橈骨遠端C型骨折，保守治療的臨床療效究竟如何？解剖鎖定鋼板內固定治療該病的臨床療效與保守治療相比是否真如文獻報道有明顯的優勢。

本研究通過回顧性分析比較2011年3月-2014年3月在我治療組接受治療的51例老年橈骨遠端C型骨折患者的臨床隨訪資料，也得出與目前多數文獻報道比較一致的結論：保守治療與解剖鋼板內固定均可有效治療老年橈骨遠端C型骨折，但相比較而言，切開復位解剖鎖定鋼板內固定治療不但能更好地恢復患者的橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度及關節面平整度，減少橈骨縮短長度，從而使腕關節功能恢復更優，還能更有效減輕患者術后及骨折愈合初期的關節疼痛，減輕患側腕關節創傷性關節炎癥狀，是治療該病的一種更有效方法及更好的選擇，但臨床選擇治療方案時仍應以綜合考慮患者的自身狀況及患者本身意愿為前提。