瑞芬太尼在顱內動脈瘤夾閉術中的腦保護作用研究

趙慧

瑞芬太尼在顱內動脈瘤夾閉術中的腦保護作用研究

趙慧

目的 研究瑞芬太尼在顱內動脈瘤夾閉術中的腦保護作用。方法 選擇52例顱內動脈瘤夾閉術患者作為研究對象。隨機分為觀察組（瑞芬太尼組）和對照組（硝酸甘油組）,各26例。觀察組在急性高容量血液稀釋（AHH）后使用應用瑞芬太尼進行控制性降壓，對照組應用硝酸甘油控制性降壓。觀察2組患者術中血氣分析的結果及腦氧代謝指標的變化情況。結果 控制性降壓后30min及動脈瘤夾閉后5min，2組患者靜脈血氧分壓（PjvO2）差異無統計學意義。觀察組術中靜脈血氧飽和度（SjvO2）（84.55±9.25）、頸內靜脈氧含量（CjvO2)（107.24±19.84）均明顯高于控制性降壓前的血氧飽和度（SjvO2）（67.67±11.28）、頸內靜脈氧含量（CjvO2)（87.41±15.19），頸內靜脈球部血氧差（Da-jvO2)（21.05±7.96）、腦氧攝取率（CERO2)（16.18±5.94）均明顯低于控制性降壓前的頸內靜脈球部血氧差（Da-jvO2)（41.99±10.24）、腦氧攝取率（CERO2)（33.16±7.67），且SjvO2（84.55±9.25）、CjvO2（107.24±19.84）均明顯高于對照組的SjvO2（68.48±9.68）、CjvO2（87.69±16.73），Da-jvO2（21.05±7.96）、CERO2（16.18±5.94）均明顯低于對照組的

Da-jvO2（39.67±10.28）、CERO2（32.09±6.89），差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 顱內動脈瘤夾閉術中應用瑞芬太尼能明顯降低腦氧代謝，保護腦細胞的正常功能。

瑞芬太尼；動脈瘤夾閉術；控制性降壓；腦保護

急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）和控制性降壓（controlled Hypotension，CH）是顱內動脈瘤夾閉手術中常用的節約用血技術[1]。硝酸甘油是臨床常用的控制性降藥物，瑞芬太尼是一種阿片類鎮痛藥，在鎮痛的同時能降低血壓、減慢心率，降低心腦的氧耗量。顱內動脈瘤夾閉手術中腦保護一直是臨床探討的焦點。一部分學者將瑞芬太尼用于顱內動脈瘤夾閉手術中的控制性降壓，以暫時性降低腦的氧耗，保護腦細胞的功能[2]。為證實瑞芬太尼的這一作用，本研究采取隨機對照的方法，對瑞芬太尼在顱內動脈瘤夾閉術中的腦保護作用進行了探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2015年1月大連市中心醫院接受顱內動脈瘤夾閉術的52例患者，隨機分為觀察組（瑞芬太尼組）和對照組（硝酸甘油組），各26例。其中，觀察組患者：男16例，女10例，年齡29～58歲，平均年齡（38.75±7.29）歲；體質量49～68kg，平均體質量（57.35±8.13）kg，術前Hb≥100g/L，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。對照組患者：男15例，女11例，年齡28～57歲，平均年齡（39.51±6.34）歲；體質量50～69kg，平均體質量（58.34±7.35）kg，術前Hb≥100g/L，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除明顯呼吸、循環系統疾病及肝腎功能障礙者，2組患者性別、年齡、體質量、術前Hb、ASA分級等資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 （1）麻醉：所有患者術前均未使用任何藥物，入室后常規進行心電監護，橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。麻醉誘導使用咪達唑侖、芬太尼、羅庫溴銨，依托咪酯和丙泊酚，術中麻醉維持使用丙泊酚3～6mg/（kg?h）和阿曲庫銨0.5～0.7mg/（kg?h）。觀察組泵入瑞芬太尼6～10μg/（kg?h），對照組間斷靜注芬太尼。術畢前10min所有患者均停用麻醉藥物。

（2）急性高容量血液稀釋（AHH）方法：入室后所有患者均靜脈點滴乳酸林格液6～8mL/kg，隨后輸入萬汶15～20mL/（kg?h），輸完后剪開硬腦膜。急性高容量血液稀釋（AHH）約30min后減慢輸液速率，并以乳酸林格液維持紅細胞壓積于正常水平。

（3）控制性降壓（CH）方法：在剪開硬腦膜前滴注20%甘露醇250mL，分離和夾閉動脈瘤期間進行控制性降壓，此時對照組泵入硝酸甘油1～5μg/（kg?min），觀察組泵入瑞芬太尼12～30μg/（kg?h）。動脈瘤夾閉后10min停止控制性降壓。在此過程中嚴密觀察各項生命體征變化，平均動脈壓（MAP）＜65mmHg則應減慢硝酸甘油和瑞芬太尼泵入速度。

1.3 觀察指標 術中分別于控制性降壓前、降壓后30min、動脈瘤夾閉后5min進行血氣分析，觀察2組靜脈血氧飽和度（SjvO2）、靜脈血氧分壓（PjvO2）、頸內靜脈血氧含量（CjvO2)、頸內靜脈球部血氧差（Da-jvO2)及腦氧攝取率（CERO2)之間的差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計學的處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

控制性降壓前，對2組SjvO2、PjvO2、CjvO2、Da-jvO2、CERO2進行比較，差異無統計學意義；降壓后30min，動脈瘤夾閉后5min對2組患者PjvO2進行比較，差異無統計學意義。觀察組術中SjvO2、CjvO2均明顯高于控制性降壓前，Da-jvO2、CERO2均明顯低于控制性降壓前，且SjvO2、CjvO2均明顯高于對照組，Da-jvO2、CERO2均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術中血氣分析指標變化比較（x±s）

3 討論

急性高容量血液稀釋和控制性降壓在顱內動脈瘤夾閉手術中能減少出血量，防止瘤體破裂。急性高容量血液稀釋（AHH）可維持動脈瘤的跨壁壓穩定，避免術中血流動力學劇烈波動，改善長時間控制性降壓導致的腦供血不足和腦缺氧，提高手術安全性[3]。

在顱內動脈瘤夾閉術中，控制性降壓的藥物種類較多。硝酸甘油在體內轉化分解后釋放一氧化氮（NO），后者具有擴血管作用，降壓效果明顯。但在此過程中可能出現反射性心率增快，出現反跳性高血壓。心動過速導致心肌氧耗增加，易導致心肌缺血［4］。瑞芬太尼是一種阿片類鎮痛藥，在鎮痛的同時能降壓、減慢心率，降低心腦的氧耗量從而維持術中腦氧供需平衡[5]。

本研究用頸內靜脈逆行插管技術，抽取頸靜脈球部的血液進行血氣分析。該處的血液是從腦組織直接回流的，因而可以準確的判斷顱內氧供應及代謝情況[6]。結果顯示：瑞芬太尼控制性降壓組患者術中SjvO2、CjvO2均明顯高于控制性降壓前及對照組，Da-jvO2、CERO2均明顯低于控制性降壓前及對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。以上的研究結果表明：瑞芬太尼在顱內動脈瘤手術中能降低腦組織的氧代謝率，減輕腦血管痙攣，增加腦血流量，使腦血流和腦代謝保持良好的平衡，發揮良好的腦保護作用。

[1] 梁明禮，何海勇，秦峰，等.顱內動脈瘤破裂并顱內血腫形成的早期顯微外科手術治療[J].中華神經醫學雜志，2015，14（6）：572-575.

[2] 吳碩雄，過偉，宋志高，等.瑞芬太尼控制性降壓對顱內動脈瘤手術患者腦氧代謝的影響[J].蘭州大學學報：醫學版，2010,36（3）：46-49.

[3] 龐美美，馬健輝，蔡宏偉.不同麻醉維持方法對顱內動脈瘤夾閉術患者應激水平的影響[J].濰坊醫學院學報，2014（4）：317-319.

[4] Farlow JL,Lin H,Sauerbeck L,et al.Lessons learned from whole exome sequencing in multiplex families affected by a complex genetic disorder,intracranial aneurysm[J].PLoS One，2015，10（3）：e0121104.

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[6] 張學康，趙為祿，閔佳，等.急性高容量血液稀釋聯合瑞芬太尼控制性降壓對顱內動脈瘤術患者血流動力學和腦氧代謝的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012,28（2）：109-112.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.095

遼寧 116033 大連市中心醫院麻醉科 （趙慧）