腰麻-硬膜外麻醉在超高齡患者骨折手術中的價值分析

謝俊

腰麻-硬膜外麻醉在超高齡患者骨折手術中的價值分析

謝俊

目的 探討腰麻-硬膜外麻醉在超高齡患者骨折手術中的應用效果。方法 隨機抽取36例超高齡骨折患者的臨床資料，比較患者麻醉前、麻醉后5、10、30、60min時HR、SBP、DBP、SpO2水平變化情況、是否出現呼吸抑制或頭痛難忍等不良反應以及VAS評分情況。結果 所有患者麻醉后5min，HR顯著升高、SBP顯著下降，與麻醉前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；其余各時間點HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，差異無統計學意義；無1例患者出現頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應，VAS評分均不超過4分。結論 腰麻-硬膜外麻醉對超高齡患者骨折手術中血流動力學各項指標影響較小，患者耐受性好，臨床應用安全性較高。

腰麻-硬膜外麻醉；超高齡；骨折；手術

隨著我國老齡化的加劇，老年骨科患者基數逐年升高，老年骨折的發生率也越來越高。由于老年患者身體機能逐漸下降，對手術和麻醉的應激耐受性較差，尤其是對于85歲以上的超高齡患者需謹慎選擇麻醉和手術方式[1]。目前國內對超高齡患者骨折手術中的麻醉方式選擇尚存在較大爭議，本研究采用腰麻-硬膜外麻醉取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取江西省贛州市會昌縣人民醫院2013年5月～2014年5月骨科收治的36例超高齡骨折患者的臨床資料。所有患者均經常規影像學檢查確診，骨折后2h～3d內入院接受骨折手術治療，年齡均超過85歲，ASA分級在Ⅱ～Ⅲ級，肝腎功能常規檢查結果基本正常。其中男19例，女17例；合并癥：糖尿病5例，心血管疾病23例，退行性骨關節病變26例，腦部疾病5例。手術方式：切開復位內固定術16例，人工股骨頭置換術13例，人工全髖置換術7例。

1.2 方法 所有患者術前均經常規心電圖、血常規及肝腎功能檢查保證身體狀況穩定，常規監測心率（HR）、血壓（SBP、DBP）和血樣飽和度（SpO2）等血流動力學指標。本組36例超高齡患者均給予腰麻-硬膜外麻醉，具體如下：術前30分鐘給予魯米那肌肉注射，劑量為100mg，入手術室后快速建立靜脈通道，穿刺點一般選擇患者L3～4或L2～3，推注0.5%布比卡因于10%葡萄糖溶液1.2～1.8mL進行腰麻，然后將腰麻裝置退出；于該穿刺點置入硬膜外導管，患者平躺5min后進行麻醉平面測試，20min后麻醉平面固定，推注0.75%左布比卡因0～5mL進行硬膜外麻醉，注意阻滯平面維持在T10以下，同時給予吸氧治療[2]。所有患者術后均使用PCA泵泵注0.125%布比卡因與生理鹽水混合液100mL以及芬太尼0.2mg。

1.3 觀察指標 比較患者麻醉前、麻醉后、5min、10min、30min、60min時HR、SBP、DBP以及SpO2水平變化情況，密切觀察患者是否出現呼吸抑制或頭痛難忍等不良反應，并進行VAS評分。

疼痛程度（VAS）評分采用采用視覺模擬評分法：輕度疼痛：＜4分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：7～10分[3]。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0進行數據統計分析，計量資料以“x±s”表示，使用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者麻醉后5min，HR顯著升高、SBP顯著下降，與麻醉前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；其余各時間點HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，差異無統計學意義。見表1。無1例患者出現頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應，VAS評分均不超過4分，平均評分為（3.16± 1.08）分。

表1 患者麻醉前后相關指標變化情況比較（x±s,n=36）

3 討論

超高齡人群因體質和身體機能特點對麻醉應激耐受性差，手術麻醉過程中尤其需要注意保證患者的安全，為順利實施手術奠定基礎。同時謹慎選擇合適的麻醉方式也是提高超高齡患者麻醉安全性的關鍵，患者的病情、身體狀況、擬實施手術類型、醫院設備條件、麻醉醫師經驗以及麻醉藥物特點等均為麻醉方式選擇的參考依據[4]。超高齡手術患者一般選擇操作簡單且易于控制的麻醉方式，選擇復雜麻醉方式時需嚴格控制適應癥。

目前，隨著新型效麻醉藥物的應用以及臨床醫師麻醉技術的不斷提高，對超高齡患者麻醉時血流動力學指標穩定性的維持效果越來越好，促使超高齡患者的全身麻醉更加可靠[5]。本院針對超高齡骨折患者的臨床特點，選擇能夠保證患者心血管系統穩定、血液氧供充足和應激反應少的腰硬聯合硬膜外麻醉作為骨折手術的主要麻醉方式，取得了較為滿意的臨床效果，其臨床優勢主要為：（1）術中和術后鎮痛效果好，麻醉蘇醒快；（2）避免了氣管插管和機械通氣操作，有效減少了呼吸系統并發癥的發生；（3）應激反應小，對患者免疫系統抑制不明顯，患者耐受性好；（4）有效降低了因使用阿片類藥物引起的胃腸道不良反應，縮短了胃腸道通氣時間；（5）與普通全麻比較術后血栓栓塞和認知功能障礙發生率低[6]。本研究結果顯示，所有患者麻醉后5min HR顯著升高、SBP顯著下降（P＜0.05），其余各時間點HR、SBP、DBP以及SpO2與麻醉前比較，水平均無明顯變化，表明僅麻醉初期患者HR和SBP有所波動，滯后各項指標均處于穩定狀態，維持在正常范圍內，提示腰麻-硬膜外麻醉對超高齡患者骨折手術中血流動力學各項指標影響較小，安全性更好。另外，本研究中無1例患者出現頭痛難忍或呼吸抑制等不良反應，VAS評分均不超過4分，提示腰麻-硬膜外麻醉不良反應小，患者耐受性好。

需要注意的是，超高齡患者具有椎體肥大的特點，多數患者還伴有骨質增生和韌帶鈣化，麻醉過程中進行椎管穿刺時操作較為困難，需要麻醉醫師耐心操作。等的研究還指出，高齡患者易發生脊柱關節退行性改變引起硬膜外間隙變窄甚至閉鎖，在進行麻醉藥物局部注射時擴散平面比年輕人廣泛[7]。同時，高齡患者因蛛網膜絨毛體積以及硬脊膜通透性增加，麻醉藥物擴散較快，因此麻醉阻滯所需劑量需酌情減少[8]。另外，硬膜外麻醉后機體血管會擴張，大大增加了超高齡患者心血管并發癥發生的風險，需加強對血流動力學指標的監控。

總之，腰麻-硬膜外麻醉對超高齡患者骨折手術中血流動力學各項指標影響較小，患者耐受性好，臨床應用安全性較高。

[1] 王志波,范英龍,王海.超高齡患者下肢骨科手術麻醉方法的選擇與比較[J].浙江實用醫學,2013,18(3):162-164.

[2] 尹衛娟,蔡靚羽,祝平.腰-硬聯合麻醉在90歲以上超高齡患者下肢骨折手術中的麻醉體會[J].江蘇醫藥,2011,37(11):1334-1335.

[3] Kamiya Y,Kikuchi T,Inagawa G,et al.Lidocaine concentration in cerebrospinal fluid after epidural administration:a comparison between epidural and combined spinal-epidural anesthesia[J].Anesthesiolo gy,2009,110(5):1127-1132.

[4] 李玉香.復合損傷的麻醉體會[J].臨床醫藥實踐,2011,20(11):872-873.

[5] 王朝霞.腰麻-硬膜外聯合麻醉在高齡患者下肢手術中的應用[J].新疆醫學,2009,39(10):93-94.

[6] 張擁軍,段志強.腰麻-硬膜外聯合麻醉在下肢骨折手術中的應用[J].內蒙古醫學雜志,2011,43(S7):121-122.

[7] 曹國平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(10):795.

[8] 呂杰,馬孝武.腰-硬聯合麻醉在高齡患者髖部骨折手術中的應用[J].臨床醫藥實踐,2010,19(14):863-864.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.055

江西 342600 江西省贛州市會昌縣人民醫院 （謝俊）