腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎的優勢探討

江曉

腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎的優勢探討

江曉

目的 探討腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎的優勢。方法 選取138例復雜性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析，其中行腹腔鏡闌尾切除術者66例，行開腹闌尾切除術者72例，比較分析兩種術式術中術后各項指標及住院情況，評價腹腔鏡術對復雜性闌尾炎的治療效果。結果 （1）腹腔鏡術患者術中出血量為（20.98±4.99）mL、切口長約（2.42±0.31）cm，明顯優于開腹術患者術中出血量為（32.41±4.52）mL、切口長約（4.39±0.58）cm（P＜0.01)；而手術時間為（73.49±17.65）min明顯比開腹術手術時間（64.78±12.97）min長，2組經比較差異具有統計學意義（P＜0.01)；（2）腹腔鏡術術后抗生素使用時間（5.52±1.22）d、首次腸功能恢復時間（15.97±4.58）h，獨立下床活動時間（21.68±3.12）h、并發癥發生率為4.55%及住院時間為（6.96±2.84）d、住院總費用為（5103.56±528.46）元；開腹術術后抗生素使用時間（6.97±1.06）d、首次腸功能恢復時間（35.98±10.89）h，獨立下床活動時間（29.48±8.66）h、并發癥發生率18.06%及住院時間為（8.31±4.79）d、住院總費用為（4890.47±517.45）元，組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論 腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎，具有創傷小、疼痛輕、并發癥少、恢復快等優勢，是治療復雜性闌尾炎的一種比較理想、安全、有效的手術方式。

復雜性闌尾炎；腹腔鏡術；開腹術；優勢

闌尾炎是外科常見而多發的一種疾病，屬外科急腹癥之一。據報道，闌尾炎的發病率近年來呈逐漸上升趨勢，在西方國家高達10%,而我國相對較低為4%～8.5%[1]。單純性闌尾炎具有轉移性右下腹痛等典型臨床表現時，可以明確診斷，如果伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎，其臨床表現不典型，給明確診斷帶來一定的難度，臨床上容易誤診，誤診率高達10%以上[1]。臨床上對于單純性闌尾炎首先是保守治療，必要時進行手術闌尾切除；而對于復雜性闌尾炎一旦診斷即可行手術治療，傳統的開腹闌尾切除術，相對腹腔鏡術對闌尾炎的診治有一定的不足之處，多數資料研究分析結果顯示[1-3]，腹腔鏡闌尾切除術，尤其是對伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎的診治具有明顯的優越性。本文就腹腔鏡治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎的優勢做進一步的探討分析，具體先報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月江西省上饒市余干縣黃金埠鎮中心衛生院診治的138例闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性分析，其中行腹腔鏡闌尾切除術者66例，男31例，女35例；年齡15～66歲，平均年齡（40.2±0.6）歲；術前WBC計數平均15.2×109/L，術后病理結果證實化膿性闌尾炎57例，壞疽、穿孔性闌尾炎9例。行開腹闌尾切除術者72例，男33例，女39例；年齡16～68歲，平均年齡（41.2±0.4）歲；術前WBC計數平均14.7×109/L，術后病理結果證實化膿性闌尾炎53例，壞疽、穿孔性闌尾炎19例。2組在性別、年齡、WBC計數及病理結果方面經比較無統計學意義。所有患者均排除14歲以下，單純性闌尾炎、腹部手術史及嚴重有心肺疾病者，凝血功能異常及麻醉禁忌證。

1.2 手術方法 所有患者均行氣管插管全麻后進行手術，術中進行生命體征檢測。

1.2.1 腹腔鏡闌尾切除術 患者取Trenbelenberg位，常規術區消毒鋪巾，采用常規三孔操作法，在臍上緣做1cm弧形小切口，置入氣腹針，建立人工氣腹，再置入10mmTrocar套管后將腹腔鏡置入作為觀察孔，探查闌尾及腹腔內其他情況；然后在臍正中下緣與恥骨聯合連線的中點做1cm切口，置入5mmTrocar套管作為主操作孔；最后在右下腹麥氏點或右下腹經腹直肌做0.5cm切口，置入5mmTrocar套管作為副操作孔，必要時可在左中上部做第4操作孔，便于排除腹腔其他疾病及顯露后方闌尾。在明確闌尾炎癥程度及范圍后，視探查情況，吸凈膿液，取頭低腳高位，從右向左側傾斜20～30度，分離闌尾周圍組織的粘連，顯露闌尾并在闌尾根部用鈦夾或圈套器雙道結扎進行切除，同時將切除闌尾送病檢，吸取膿液取一標本做藥敏培養。最后觀察確定無異常時放氣關腹，術畢放置引流管。

1.2.2 開腹闌尾切除術 患者取平臥位，常規消毒鋪巾，取麥氏點或下腹部腹直肌外緣切口，如果闌尾局部滲出或膿液不多，用紗布多次蘸凈，勿用鹽水沖洗，以防炎癥擴散；如果已穿孔、腹膜炎范圍大，術中滲出多應徹底清除膿液或反復沖洗腹腔后，顯露闌尾后分離，常規做闌尾及系膜處理，闌尾殘端消毒，荷包或8字縫合包埋盲腸壁，以生理鹽水或甲硝唑沖洗腹腔，最后確定無活動性出血等異常時關腹，術畢常規置引流管。

1.3 診斷標準[2]（1）術前有局限性腹膜炎表現，血常規WBC計數在10.0×109/L以上，B超或CT檢查有闌尾壁增厚、水腫，伴有或無闌尾周圍、盆腔積液；（2）經術中及術后病理證實闌尾周圍已有粘連，表面覆有膿性分泌物或膿苔，在闌尾周圍或盆腔內有不同程度的炎性或膿性積液積聚，在局部發現有壞疽穿孔，張力增高、表面腫脹、明顯暗紫色或黑色。

1.4 觀察項目 比較分析兩種術式術中（手術時間、術中出血量、切口大小）、術后（抗生素使用時間、切口感染、腸功能恢復時間、下床活動時間）各項指標及住院（住院時間和住院費用）情況，評價腹腔鏡術對復雜性闌尾炎的治療效果。

1.5 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術中各項指標情況比較 腹腔鏡術患者術中出血量為（20.98±4.99）mL、切口長約（2.42±0.31）cm，明顯優于開腹術患者術中出血量為（32.41±4.52）mL、切口長約（4.39±0.58）cm；手術時間為（73.49±17.65）min明顯比開腹術手術時間（64.78±12.97）min長；2組經比較差異具有統計學意義（P＜0.01)。見表1。

表1 2組術中各項指標情況比較（x±s）

2.2 2組術后各項觀察指標比較 腹腔鏡術術后抗生素使用時間（5.52±1.22）d、首次腸功能恢復時間（15.97±4.58）h，獨立下床活動時間（21.68±3.12）h及并發癥發生率為4.55%，明顯短（低）于開腹術術后抗生素使用時間（6.97±1.06）d、首次腸功能恢復時間（35.98±10.89）h，獨立下床活動時間（29.48±8.66）h及并發癥發生率18.06%，組間經比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組患者術后住院情況比較 腹腔鏡術患者術后住院時間為（6.96±2.84）d、住院總費用為（5103.56±528.46）元，明顯短（高）于開腹術患者術后住院時間為（8.31±4.79）d、住院總費用為（4890.47±517.45）元，組間經比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 2組術后各項指標情況比較（x±s）

表3 2組患者術后住院情況比較（x±s）

3 討論

臨床上外科常見的闌尾炎，其治療的經典手術方式是開腹手術，是外科最小的手術之一，對于單純性闌尾炎，只需一小切口，進行肌肉分離，顯露闌尾切除即可；但是對于伴有壞疽、穿孔或周圍膿腫的復雜性闌尾炎，由于缺乏典型的臨床表現及準確的診斷，易與其他（如胃十二指腸潰瘍穿孔、右側輸尿管結石、婦產科疾病中的異位妊娠、卵巢囊腫扭轉等）急腹癥混淆，鑒別診斷更加困難。據有關報道，闌尾陰性而導致發生手術治療的在7%以上，尤其是在育齡婦女患者中常常多見[3]。術前診斷不準確給開腹手術的切口選擇和治療帶來一定的困難，一般選擇右下腹經腹直肌探查切口，遇到特殊情況要延長切口，誤診而導致的手術發生等[4]，給患者帶來巨大的痛苦。腹腔鏡術問世及不斷的改進成熟，在臨床上闌尾炎的診治上，很好的彌補了開腹術的不足之處，對復雜性闌尾炎的明確診斷和治療發揮了明顯的優勢[5-7]。（1）在腹腔鏡直視、放大下能夠探查整個腹腔，對術前診斷不明的患者可以避免不必要的剖腹探查；（2）對于中轉開腹手術的患者，可以提供選擇最準確的手術切口，免得切口選擇不當；（3）與開腹手術相比，腹腔鏡術切口小、操作時明顯減少了對腸道的刺激，且視野清晰、寬闊，能夠徹底清除膿液和沖洗腹腔，因此術后切口疼痛小、切口感染、腹腔膿腫、粘連心腸梗阻等并發癥的發生率低；（4）由于膿液清除和腹腔沖洗徹底，感染發生率低、腸道刺激相對小，隨之術后使用抗生素時間縮短、腸功能恢復快、住院時間短。因此，腹腔鏡術在復雜性闌尾炎的治療上具有開腹闌尾炎切除術上無法比擬的優點。

對于伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎，腹腔鏡闌尾切除術治療，具有術中切口小、創傷小、出血量少，術后并發癥發生率低、恢復快、住院時間短等優勢；而在手術時間和住院費用上不如開腹闌尾炎切除術。但彭勇等報道[8]，兩種手術方式在手術時間和住院用上無明顯差異。本文研究結果顯示：（1）在術中切口選擇上，腹腔鏡闌尾切除術首先是選擇觀察孔，是弧形切口相對較大一點，便于旋轉鏡頭很好的觀察腹腔情況，然后選擇兩個操作孔，切口極小僅0.5cm，這樣對于術后減輕切口疼痛和減少切口感染的發生，以及最大限度的避免明顯的切口瘢痕出現，給患者心理上避免造成不必要的創傷，而開腹術切口較長，且必要時延長切口，術后難免留有明顯的瘢痕。在術中出血量上，由于腹腔鏡闌尾切除術時，切除闌尾、結扎闌尾根部及電灼止血等方面，使用的材料比較特殊先進，出血量相對來說較少。本文腹腔鏡術患者術中出血量為（20.98±4.99）mL、切口長約（2.42±0.31）cm，明顯優于開腹術患者術中出血量為（32.41±4.52）mL、切口長約（4.39±0.58）cm，經比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。（2）在術后使用抗生素時間、腸功能恢復時間、下床活動時間、并發癥發生及住院時間和住院費用方面，由于腹腔鏡闌尾切除術，手術操作時相比開腹闌尾切除術，腸管不暴露、對腸道刺激小，術中能夠對膿液和腹腔進行徹底的清除和沖洗，術后腹腔內感染發生率較低，腸功能恢復快，加上切口小術后切口感染率低，隨之使用抗生素時間和住院時間縮短，患者恢復快。而開腹闌尾切除術，切口較長，尤其是對于一些肥胖患者尋找闌尾或探查困難時，要延長擴大切口，切口感染率高以及可易出現脂肪液化和切口疝[9]，相關資料報道，開腹闌尾切除術，術后發生切口感染率達4%以上[10]。本文分析結果顯示，腹腔鏡術術后抗生素使用時間（5.52±1.22）d、首次腸功能恢復時間（15.97±4.58）h，獨立下床活動時間（21.68±3.12）h及切口感染率為1.52%，明顯短（低）于開腹術術后抗生素使用時間（6.97±1.06）d、首次腸功能恢復時間（35.98±10.89）h，獨立下床活動時間（29.48±8.66）h及切口感染率12.50%；住院時間為（6.96±2.84）d、住院總費用為（5103.56±528.46）元，明顯短（高）于開腹術患者術后住院時間為（8.31±4.79）d、住院總費用為（4890.47±517.45）元，組間經比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術治療伴有壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎，具有明顯的優勢，但在臨床上實際工作中，視患者的具體病情而選擇合理的手術方式，術中遇有特殊情況及時中轉開腹手術，在保證盡力解除患者的病痛的基礎上，提高手術質量。

[1] 郭小松.復雜性闌尾炎的腹腔鏡治療[J].浙江臨床醫學，2013，10：1518-1519.

[2] 黎朝良，方蘭，丁佑銘，等.腹腔鏡與開腹手術治療復雜性闌尾炎的比較研究[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（9）：196-197.

[3] 王明海，趙國海，史良會，等.腹腔鏡治療復雜性和非復雜性闌尾炎的療效分析[J].中國臨床藥理學與治療，2013，18（7）：794-799.

[4] 梁承友，羅毅，劉順順，等.復雜性闌尾炎的腹腔鏡術中處理及術后處理(附237例報告)[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（9）：706-708.

[5] 陳開運，向國安，王漢寧，等.腹腔鏡與開放手術治療急性闌尾炎的療效比較[J].中華普通外科雜志，2010，25：295-298.

[6] 王暉，宋斌，韓希望.腹腔鏡下治療復雜性闌尾炎89例[J].陜西醫學雜志，2011，40（11）：1545-1546.

[7] 張大明.復雜性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術療效比較及感染預防[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(14):3411-3412，3415.

[8] 彭勇，李強，李敬東，等.腹腔鏡復雜性闌尾切除術的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17(4):301-304.

[9] 趙威威，陳宇罡，張克玲，等.腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎[J].中國微創外科雜志，2013，13（7）：636-637，644.

[10] 陳鐘英，孔國美.兩種闌尾炎手術方式發生醫院感染的比較[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(1)：78-79.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.027

江西 335101 江西省上饒市余干縣黃金埠鎮中心衛生院 （江曉）