超聲引導下髂筋膜腔隙阻滯聯合喉罩下全麻用于全髖關節置換的臨床觀察

李優春 劉珺 歐陽愛平

超聲引導下髂筋膜腔隙阻滯聯合喉罩下全麻用于全髖關節置換的臨床觀察

李優春 劉珺 歐陽愛平

目的 評價超聲引導下髂筋膜腔隙阻滯聯合喉罩下全麻用于全髖關節置換的臨床效果。方法 擇期行髖關節置換手術患者62例，年齡55～85歲，體質量55～75kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，采用隨機數字法將其分為生理鹽水組（N組）和羅哌卡因組（R組）,各31例。R組在手術開始前30min行患側超聲引導下髂筋膜腔隙阻滯，注入0.375%羅哌卡因20mL，N組注入同等容量的生理鹽水。隨后進行全麻誘導置入喉罩,術畢所有患者行自控鎮痛。鎮痛藥物配方為：舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg/100mL，背景輸注劑量2mL/h，PCA2mL，鎖定時間20min，連接外周靜脈。當患者感覺疼痛劇烈時給予曲馬多50～100mg進行補救。記錄術中阿片類鎮痛藥瑞芬太尼的用量；記錄術后2h（T1），6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）及48h（T5）靜息及主動運動時視覺模擬疼痛評分（VAS）和術后24h和48h內曲馬多的用量，記錄神經阻滯操作過程中誤入血管及異感情況；記錄術后局麻藥中毒，惡心嘔吐等不良的發生情況。結果 與N組相比，R組術中阿片類鎮痛藥用量（1.1±0.5）mg更少(P＜0.05)；R組T1～T3靜態VAS評分（1.6±0.6）、（1.8±0.7）、（1.7±0.6）及T1～T4主動運動VAS評分（1.8±0.7）、（2.0±0.7）、（1.9±0.8）、（2.0±0.7）小于N組(P＜0.05)；2組T4～T5靜態及T5主動運動VAS評分差異無統計學意義，曲馬多用量差異無統計學意義，術后不良反應發生率差異無統計學意義。結論 超聲引導下髂筋膜腔隙阻滯聯合喉罩下全麻用于全髖關節置換能獲得良好的鎮痛效果，可減少阿片類藥物用量，提高神經阻滯及術后鎮痛的效果。

超聲引導；全髖關節置換；喉罩

隨著我國老齡化人口的增加，行全髂關節置換患者的例數也逐年增加。全髖關節置換術是治療髖關節骨性關節炎、類風濕性關節炎等髖關節疾病的常見手術，可以降低人工關節翻修率，改善髖關節功能，縮短下地時間。該病多見于老年患者，老年患者常伴有多種慢性疾病及器官功能受損等高危因素，使得圍術期的風險增加。髂筋膜間隙神經阻滯以穿透闊筋膜和髂筋膜產生的2次突破感確定髂筋膜間隙，由于離血管、神經較遠相對較安全。在超聲引導下神經阻滯能準確辨認髂筋膜，監測整個阻滯過程，提高定位的準確性本研究選取62例行單側全髖關節置換術患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行單側全髖關節置換術患者62例，年齡52～88歲，體質量40～75kg，性別不限，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，無阿片類藥物濫用史及酗酒史，無外周神經病變、凝血功能障礙等。采用隨機數字表法，將患者隨機均分為羅哌卡因組（R組）和生理鹽水組（N組），各31例。2組患者一般情況及手術時間比較差異無統計學意義。見表1。本研究已獲得本院倫理委員會批準，并與患者和家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者一般情況

1.2 方法 患者入室后常規監測生命體征，行神經阻滯?；颊呷⊙雠P位，穿刺點取髂前上棘和恥骨結節連線中外1/3交界點向尾側2cm處，將超聲探頭放置于腹股溝區，穿刺針與皮膚呈45°角進針，經過2次突破感后，先注入生理鹽水2～5mL，超聲下觀察液體擴散情況，若是沿髂筋膜間隙擴散則認為定位正確，若定位不正確則重新調整進針位置。R組注入0.375% 20mL羅哌卡因,繼而沿穿刺針向頭側置入導管。N組注入0.9% NS 20mL。所有患者穿刺完后實施全身麻醉。麻醉誘導用0.02～0.05mg/kg咪達唑侖（印度蘭伯西實驗室有限公司生產，進口學科證號：TP20020525）、0.5～1μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字：H20030197）、2～3mg/kg丙泊酚（AstraZeneca S.p.A.生產，進口藥品注冊證號：H20080473）和0.8～1mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產，國藥準字：H20093186）靜脈注射，置入喉罩進行機械通氣。術中以丙泊酚5～8mg/（kg·h），瑞芬太尼

1～3μg/（kg·min）持續泵入維持麻醉，根據需要追加羅庫溴銨。術畢待患者自主呼吸恢復滿意后拔除喉罩，入麻醉恢復室至完全清醒。術畢2組患者連接鎮痛泵行患者自控鎮痛（PCA）至術后48h。術后鎮痛藥物為舒芬太尼100μg+托烷司瓊

5mg+NS100mL，背景劑量為2mL/h，PCA量為2mL,鎖定時間為20min，連接外周靜脈。當患者感覺疼痛劇烈時給予曲馬多50～100mg肌注進行補救。記錄術中阿片類鎮痛藥瑞芬太尼的用量；記錄術后2h（T1），6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）及48h（T5）靜息及主動運動時VAS評分和術后24h和48h內曲馬多的用量，記錄神經阻滯操作過程中誤入血管及異感情況；記錄術后局麻藥中毒，惡心嘔吐等不良的發生情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以“x±s”表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術時間比較 R組手術時間（121±1）min，N組手術時間（115±21）min，2組比較差異無統計學意義。

2.2 患者術中瑞芬太尼用量、術后曲馬多用量比較 阿片類藥物用量R組較N組少，差異有統計學意義（P＜0.05），2組患者術曲馬多用量差異無統計學意義。見表2。

表2 2組患者術中瑞芬太尼用量、術后曲馬多用量比較（x±s）

2.3 患者術后靜息和主動運動VAS評分的比較 R組T1～T3靜態及T1～T4主動運動VAS評分小于N組(P＜0.05)；2組T4～T5靜態及T5主動運動VAS評分差異無統計學意義。見表3。

表3 2組患者術后靜息和主動運動VAS評分的比較（x±s，n=31）

2.4 患者術后惡心、嘔吐比較 2組患者術后惡心、嘔吐比較差異無統計學意義。見表4。

2.5 不良反應 2組患者神經阻滯過程中均未見血腫、異感及局麻藥中毒癥狀，術后隨訪未見神經損傷的發生。

表4 2組患者術后惡心、嘔吐及神經損傷的比較（n）

3 討論

全髖關節置換多見于老年患者，老年人的麻醉通常是臨床麻醉的難點，患者下肢活動不便長期臥床，血液呈高凝狀態，是下肢深靜脈血栓形成及圍術期腦梗死的高危人群。椎管內麻醉廣泛應用于下肢骨科的麻醉。但此類手術應用椎管內麻醉有一定的難點，例如穿刺體位的要求、老年人韌帶鈣化等對穿刺帶來一定的困難，麻醉平面的控制及其對血液動力學影響也較大。喉罩具有操作簡單，對聲帶損傷小，應激反應較輕，在置入及拔出時血流動力學變化小，術后咽痛等并發癥較少等優點[1]，在臨床麻醉中得到了廣泛的應用。

髂關節為人體的大關節，手術創作大，術后疼痛也較劇烈，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能在直視下辨認出闊筋膜、髂筋膜及髂筋膜間隙內的神經及血管，能將導管更準確地置入到神經周圍，注藥時能夠清楚地看到藥液的擴散并進一步明確導管的位置，能達到良好鎮痛效果[2]。即使是單次注藥也能獲得滿意的效果，有文獻推薦可用于急診患者骨折的疼痛治療，對呼吸及循環的影響極其輕微[3]。

由上述結果可知，R組的瑞芬太尼用量（1.1±0.5）mg明顯少于N組（1.8±0.4）mg，提示髂筋膜間隙神經阻滯能提供良好的鎮痛效果，可減少阿片類藥物的用量，并且不良反應較小，與Kumin FT等人的研究結果相符[4]。本研究結果顯示，超聲下完全可以識別神經的各干、股、及各分支神經，并且能在看見針見的位置進行準確注射，并且可以觀察藥液的擴散情況，以最小的藥量達到最滿意的阻滯效果。同時，R組患者術后VAS評分明顯低于N組，提示神經阻滯聯合阿片類藥物可為患者提供更加舒適的術后鎮痛，術后惡心嘔吐的不良反應較少，與Temelkovska-Stevanovska M等人的研究結果相符[5]。有研究顯示與股神經阻滯比較，髂筋膜間隙阻滯能獲得更加良好的鎮痛效果，且不良反應較少，其中股神經阻滯中血管神經的損傷分別為5.7%和0.7%[6]，髂筋膜間隙阻滯中僅有1例術后短暫神經損傷的報道[7]。本研究中2組患者神經阻滯過程中均無血腫及異感的發生，提示在超聲引導下行髂筋膜間隙神經阻滯是能實時監控，有助于降低并發癥的發生率，相對更安全。本次研究因納入例數較少，研究結果可能存在一定的偏差，為確保研究結果完全可靠，還需進一步增加納入研究病例數，并相應擴大研究范圍。

綜上所述，超聲引導下髂筋膜腔隙阻滯聯合喉罩下全麻用于全髖關節置換可以獲得良好的鎮痛效果，是安全可行的。

[1] Dolan J，Williams A，H Nie， et a1.Ult Effects of continuous fascia iliaca compartment blocks for postoperative analgesia in hip fracture patients. istance technique[J].RegAnesth Pain Med，2008，33(6)：526-531.

[2] Nie H,yang YX,Wang Y,et al.Effects of continuous fascia iliaca compartment blocks for postoperative analgesia in hip fracture patients[J].Pain Res Manga，2015，20(4):210-212.

[3] 張慶芬，林惠華，楊慶國.超聲引導連續髂筋膜間隙阻滯與神經刺激儀引導連續股神經阻滯用于全膝關節置換術患者術后鎮痛效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2012，329(11)：1297-1301.

[4] Kumin FT,Gebremedhn EG,Tawuye HY.Efficacy of fascia iliacacompartment nerve block as part of multimodal analgesia after surgery for femoral bone fracture[J].World Emerg Med，2015，6(2):142-146.

[5] Temelkovska-Stevanovska M,Durnev V,Jovanovski-Srceva M,et al. Continuous femoral nerve block versus fascia iliaca compartment block as postoperative analgesia in patients with hip fracture[J]. Prilozi,2014,35(2):85-94.

[6] Wiegel M，Gottsehaldt U，M Wiegel，et al.Complications and adverse effects associated with continuous peripheral nerve blocks in orthopedic patients[J].Anesthes:a and Analgesia-Cleveland，2007，104(6)：1578-1582.

[7] Atchabahian A，Brown AR.Postoperative neuropa|hy fifllowing fasciailiaca compartment blockade[J].Anesthesiology，2001，94(3)：534-536.

Objective To evaluate ultrasound guided iliac fascia lacuna block under the joint laryngeal mask anesthesia used in the clinical effect of total hip replacement. Methods The patients undergoing elective hip replacement surgery in 62 cases, 55 - 85 years old, body quality 55 - 75 kg, ASA class Ⅰ-Ⅲ, USES the method of random Numbers to be divided into normal saline group (group N) and pp because group (R group) each group has 31 patiemts. R group of 30 min before the start of the operation line of ultrasound guided iliac fascia lacuna block, injecting 0.375% ROM pp paid 20 ml, N group of physiological saline injection equivalent capacity. Subsequent induction of general anesthesia in laryngeal mask, all patients controlled analgesia. Analgesic drug formula for: sufentanil 100 μg + tropane SiQiong 5 mg / 100 mL, background infusion dose of 2 mL/ h, PCA2mL, locking time 20 min, connecting peripheral vein. When patients feel pain for tramadol 50 to 100 mg of remedy. Credit records of opioid fentanyl dosage; record 2 h after surgery (T1), 6 h (T2), 12 h (T3), 24 h (T4) and 48 h (T5) resting and active sports visual analog pain score (VAS) within 48 h and 24 h after surgery and the dosage of tramadol records go vascular and nerve block operation sense of vision; Record the postoperative local anesthetics poisoning, the occurrence of nausea and vomiting and other adverse situation. Results Compared with the N group, R group of opioid dosage (1.1 ± 0.5) less mg (P＜0.05), the R group T1-T3static VAS score and T1-T4active sports VAS score [(1.8 ± 0.7),(2.0 ± 0.7)，(1.9 ± 0.8),(2.0 ± 0.7)] is less than N group (P＜0.05), two groups and T5-T4and T5static movement no statistically significant differences in VAS score, the dosage of tramadol no statistical differences, there was no statistically significant difference postoperative incidence of adverse reactions. Conclusion Ultrasound guided iliac fascia lacuna block under the joint laryngeal mask anesthesia for total hip replacement can obtain good analgesia effect, can reduce the dosage of opioid, improve the effect of nerve block and postoperative analgesia.

Guided by ultrasound; Total hip replacement； Laryngeal mask

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.001

江西省贛州市科技局計劃課題 （201268）

江西 341000 南昌大學附屬贛州市人民醫院 （李優春 劉珺 歐陽愛平）