探討PDCA管理提高電子護理病歷質量的研究

萬艷華 章小慶 徐建梅 張 超

探討PDCA管理提高電子護理病歷質量的研究

萬艷華 章小慶 徐建梅 張 超

目的 探討PDCA管理提高電子護理病歷質量的研究。方法 分析2013年6～9月份科室護理病歷中存在的缺陷，分析其中原因，然后按PDCA管理方法制定改進計劃，落實實施方案，再次檢查電子護理病歷，調整方案，以達到持續提高的目的，并比較PDCA管理前后的電子護理病歷質量。結果 通過PDCA管理，電子護理病歷質量明顯提高，缺陷病歷數量顯著減少（P＜0.05），一般護理記錄單、體溫單、醫囑單、特殊護理記錄單及健康教育單等護理記錄上的缺陷亦有顯著的下降（P＜0.05）。結論 PDCA管理能顯著提高電子護理病歷的質量，可在臨床推廣應用。

PDCA管理；電子護理病歷；質量控制

電子護理病歷的出現解決了傳統手寫病歷存在耗時長、筆跡不易辨認、書寫不規范等缺點，提高了護理病歷的質量，減少了護理人員書寫護理病歷中的時間，同時也提高了整體護理的時間及質量[1]。南昌大學第二附屬醫院自2012年起用電子護理病歷，但在對本科室電子護理病歷的檢查中，亦發現了較多的不足之處，為進一步提高電子護理病歷的質量，通過PDCA（Plan、Do、Check和Adjust）管理方法對電子病歷進行質量控制，并比較PDCA管理前后的電子護理病歷的質量，發現PDCA管理能顯著提高電子護理病歷質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 PDCA管理前護理病歷檢查 對PDCA管理前3個月的電子護理病歷資料進行質量檢查，對病歷書寫缺陷進行分類統計，并將結果在護理周會上向全科護師進行通報。

1.2 PDCA管理階段

1.2.1 計劃階段 對電子護理病歷中常見缺陷進行原因分析，針對其原因分別制定計劃，如加強護理文書及操作等業務能力學習，提高護理人員書寫護理病歷的能力；組織學習醫療法律法規，提高護理人員對護理病歷重要性的認識；制作并統一電子護理病歷模板，規范護理病歷書寫規范；建立護理病歷質量管理小組，多層次檢查護理病歷，及時發現錯誤并進行修改。

1.2.2 實施階段 （1）給予具有執業護師資格的人員書寫電子護理病歷資質，并使用個人電子工號及密碼登錄電子病歷系統，進行電子病歷的錄入，杜絕使用他人工號進行病歷書寫。（2）制定業務學習計劃，組織科室護理人員進行定期及不定期的業務學習及培訓，學習內容包括護理理論知識及護理操作能力，相關法律法規學習如《江西省病歷書寫規范》、《護士條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等相關醫療法規的學習，并對學習內容組織考核，要求全體護師均能通過考核。（3）對病歷質量檢查發現的問題進行總結分析，查明原因，提出整改方案，并組織護理人員學習，杜絕在今后的工作中再出現類似錯誤。（4）組織科室人員按照《江西省病歷書寫規范》及科室實際情況制定相關護理操作記錄文書模板，并要求護理人員在電子護理文書錄入中使用共同的模板，做到不缺項。在護理記錄中做到及時、準確、客觀、完整、連續。要求護理記錄時間精確到分鐘，本班的護理記錄在下班前必須完成；記錄內容應做到準確、客觀、完整，與醫療相關的護理記錄應與醫療病程記錄一致；有關病情相關的記錄應有連續記錄。

1.2.3 檢查階段 科內建立護理病歷質量監督體制，完善記錄護師、護理組長、質控護士三級護理病歷質控體系，由記錄護師及時進行、準確、規范完成護理病歷，而護理組長不定期檢查護理病歷完成情況及病歷質量，患者出院后由質控護士對護理病歷進行全面檢查，及時發現問題及進行糾正。存檔病歷由病案室及護理病歷質控組進行檢查，檢查結果反饋護士長，并由護士長向護師傳達，發現的錯誤限期由責任護師進行修改。

1.2.4 持續改進階段 記錄護師在電子護理病歷錄入過程中的發現問題及時向護理組長及質控護師進行反應，如有好的建議及時采納。在質量控制過程中發現的錯誤及時通知責任護師進行修改，并對一定時期內的護理病歷的錯誤進行統計，同時進行根因分析，找出原因，制定改進措施及方案，并向護師進行通報，減少相同錯誤再次發生機率，達到持續改進目的。

1.3 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 17.0分析數據，計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用PDCA前電子護理病歷質量分析：對2013年6～9月份的560份出院病案的護理病歷進行檢查，存在缺陷的病案有143例，占25.5%，共發現有197例次缺陷。常見的問題包括：護理記錄缺項、漏項；病情變化時未及記錄；記錄后未及時簽名；醫學術語使用不正確；數量記錄錯誤，如輸血量等；與醫生記錄不符，如醫生病程記錄中患者有腹瀉，但體溫單上大便次數仍為1次等。通過PDCA管理，分析其中原因，并制定了相應整改措施，應用于電子護理病歷的書寫過程中，通過2個月的PDCA管理，電子護理病歷質量有了較大的提高。之后再對實施PDCA管理后3個月572份病歷進行檢查，存在護理病歷缺陷的病案有83份，占14.5%，共發現有93處錯誤。實施PDCA管理后存在缺陷的電子護理病歷病案數量顯著減少（P＜0.05），通過質量檢查發現在一般護理記錄單、體溫單、醫囑單、特殊護理記錄單及健康教育單等記錄上的缺陷數量較PDCA管理前顯著下降（P＜0.05），評估表上的錯誤數量較PDCA管理前無顯著下降，護理病歷中與醫生記錄不符現象略有增加，但差異無統計學意義。見表1。

3 討論

護理病歷是住院患者醫療病案中的重要組成部分，是日常護理工作的如實記載，同時也是反應護理質量的重要指標[2-3]。護理病歷除受到醫療部門的檢查之外，更重要的還是具有法律效應的文字資料，因病歷記載缺陷導致在醫療糾紛中敗訴的情況較為常見[4-5]。因此護理病歷質量的提高不僅是護理行為的需要，更是保護自身合法權益的重要手段，但只有在護理病歷中要求做到寫你所做，做你所寫，及時、準確、客觀、連續、完整的記錄，才能保護自身合法權益。

表1 PDCA管理前后缺陷病案比較[n(%)]

相對手寫病歷來說，電子病歷便利性減輕了護理人員的勞動強度，但是在實際操作過程中仍有一定的錯誤發生率，25.5%護理病歷存在一定缺陷。為進一步提高電子護理病歷的質量，本文采用PDCA管理方法進行改進，首先分析出現缺陷的原因，制定整改措施并實施，然后對護理文書進行檢查，最后再根據檢查結果再制定下一步整改方案，達到持續改進的目的。

本文通過PDCA方法從多個環節入手，首先從思想上提高護理人員的意識，讓她們認識到護理病歷的重要性；其次從業務水平上提高護理操作及記錄的能力；然后在電子信息系統中，錄入統一、準確、完整的護理記錄模板，以供調用；科室成立護理病歷質控小組，分級對護理病歷質量進行監控。通過PDCA管理，護理病歷的質量較前有顯著的提高，缺陷病歷數量顯著降低，在一般護理記錄單、體溫單、醫囑單、特殊護理記錄單及健康教育單等記錄上的缺陷亦有顯著的下降，但在評估表上的錯誤并無明顯下降，可能與在此項的缺陷率較低有關，而護理記錄與醫生記錄不符率有升高，此項缺陷應從加強護士自身業務素質及加強醫護溝通等方面來解決，在后續的PDCA管理中應加強這方面的教育。

PDCA是一種全面質量管理所應遵循的科學程序，主要用于各類工廠、企業及服務行業，能有效幫助提高管理者的管理水平及產品質量，通過多個PDCA循環能達到持續改進的目的。本文亦發現PDCA管理是一種能顯著提高護理病歷質量的方法，應在護理工作中推廣應用。

[1] 卿愛萍,李紅梅.電子護理記錄與手工護理記錄臨床效果比較[J].實用醫院臨床雜志,2008,1(5):88-89.

[2] 潘紹山,孫方敏,黃始振.現代護理管理學[M].北京:科學技術文獻出版社,2001:213-315.

[3] 李寧,胡燕生.護理記錄是病案的重要組成部分[J].中國病案，2003, 4(4):18-19.

[4] 閆桂環.護理記錄的缺陷看舉證倒置存在的隱患[J].護理研究,2003, 17(7):800-801.

[5] 林甦兒,陶春蓮,陳惠英,等.淺談護理記錄的缺陷不利舉證倒置[J].中國病案,2003,4(9):25-31.

Objective To investigate the roles of PDCA management in the improvement of the quality of electric nurse record. Methods The defects in the nurse records from June to September in 2013 were analyzed and harvested. PDCA managements were used to improve these defects. According to the defects, different plans were established, and implement in the nurse staff for 2 months. Then the quality of nurse records were inspect again. Results After PDCA managements, the quality of nurse record were improvement. The defects in general nursing record, temperature chart, physician's order sheet, special nursing record and health education record were significantly decreased (P＜0.05). Conclusion PDCA managements could improve the quality of electric nurse records effectively and could be used in clinic.

PDCA management;Electric nurse records;Quality control

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.068

江西 330006 南昌大學第二附屬醫院 （萬艷華 章小慶 徐建梅張超）