內鏡下自膨式金屬膽道內支架引流術治療低位膽道惡性梗阻27例

王鵬飛

內鏡下自膨式金屬膽道內支架引流術治療低位膽道惡性梗阻27例

王鵬飛

目的 探討自膨式金屬膽道內支架引流術治療低位膽道惡性梗阻的療效。方法 回顧性分析27例經內鏡膽管自膨式金屬支架引流治療的低位膽道惡性梗阻患者的臨床資料。結果 24例患者插管成功，插管成功率為88.9%，成功置入自膨式金屬支架的24例，患者術后肝功能明顯好轉，皮膚瘙癢、尿黃、發熱、腹痛等癥狀明顯緩解或消失，血清總膽紅素從（253.3±92.6）下降到術后1周（103.4±32.7）(P＜0.05)，轉氨酶也顯著下降(P＜0.05)。治療后，4例發生輕型急性胰腺炎，并發癥總發生率14.8%，未出現消化道出血、穿孔、重癥胰腺炎等嚴重并發癥。1年以上生存率為62.5%。結論 經內鏡膽管自膨式金屬支架引流術是治療低位膽道惡性梗阻的重要手段，療效確切。

低位膽道惡性梗阻；經內鏡逆行胰膽管造影；自膨式金屬膽管支架

隨著人們生活水平的提高，我國人民平均壽命以達70歲以上，而且目前我國已進入老年社會，臨床工作中越來越多的診治到老年低位膽道惡性梗阻，老年低位膽道惡性梗阻的發病率逐年升高，而針對此類患者治療又較為棘手。患者出現臨床癥狀時，超過90%的患者局部病灶已無法切除或已有遠處轉移，因此僅有很少的患者適合做根治性切除手術。其他治療方法如化療和放療多患者生存期基本無影響，絕大部分患者僅能接受姑息性治療方法[1]。現回顧分析27例無法手術切除的低位膽道惡性梗阻患者，經內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)放置膽道自膨式金屬支架，評價該方法治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年7月啟東市人民醫院收治不能或不愿手術治療的低位膽道惡性梗阻、估計患者生存期＞3個月的患者27例。其中男12例，女15例；年齡59～82歲，平均年齡(58.4±6.5)歲。其中膽管癌10例，胰頭癌13例，壺腹周圍部癌4例。所有患者均有中至重度黃疸，血清總膽紅素320.2～140.4 μmmol/L，平均（253.3±92.6）μmmol/ L，直接膽紅素270.3～110.5 μmmol/L，平均（190.3±82.5）μmmol/L。患者進行ERCP下金屬內支架置入引流膽汁的指征包括黃疸和（或）發熱和（或）皮膚瘙癢等。凝血功能障礙是相對禁忌癥，應在ERCP前糾正凝血功能。

1.2 術前檢查與準備 所有患者術前均行術前常規檢查：包括血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖、胸正位片等檢查，均行磁共振胰膽管造影(MRCP)明確膽管梗阻部位及梗阻原因，并大致確定置入引流支架的長度。患者取俯臥位，術前15 min給予安定5 mg，杜冷丁50 mg，東莨宕堿20 mg靜注，2%利多卡因膠漿咽部麻醉。

1.3 手術器械應用 Olympus JF-260主機，JF-260 V十二指腸鏡，標準ERCP造影導管，標準十二指腸乳頭切開刀，黃斑馬及親水超滑導絲，Boston CRT擴張球囊，各種規格的膽管引流支架和推送導管。金屬支架（南京微創醫學科技有限公司)，金屬支架外套管徑為7-l 0Fr，長度為6～10 cm。

1.4 手術方法 首先行選擇性十二指腸乳頭插管造影，導絲穿過梗阻段后注入適量碘海醇，了解膽管狹窄部位、程度及長度，沿導絲以CRT擴張球囊適當擴張狹窄段，后置入金屬支架，金屬支架上端Make距離狹窄段約2 cm，下端至乳頭外釋放，內鏡下觀察支架置入后膽汁引流效果。術中給予吸氧。常規多功能監測心率、血壓、氧飽和度。

1.5 術后觀察 術后觀察患者有無劇烈腹痛、發熱、消化道出血；測術后3 h、24 h血淀粉酶、血白細胞和術后1周肝功能。成功放置支架患者每月隨訪1次，隨訪1年以上，記錄患者生存率。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件處理所有數據，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果 24例患者插管成功，插管成功率為88.9%（24/27），成功置入金屬支架24例。失敗3例，均因巨大惡性腫瘤侵犯，嚴重破壞十二指腸乳頭正常結構，無法尋及乳頭開口，試圖插管時碰及腫瘤，出血嚴重，放棄進一步插管嘗試，并轉行PTCD外引流。

2.2 血清膽紅素變化 治療前血清總膽紅素（253.3± 92.6）下降到術后1周（103.4±32.7）(P＜0.05)，轉氨酶也顯著下降(P＜0.05)。見表1。

表1 膽道金屬支架置入前后檢測指標（x±s）

2.3 并發癥 本組病例共有4例發生輕型急性胰腺炎，并發癥總發生率14.8%，所有的并發癥均經內科治療后緩解，未出現消化道出血、穿孔、重癥胰腺炎等其它嚴重并發癥。

2.4 隨訪情況 隨訪24例成功放置支架患者，6個月內死亡3例，6～12個月死亡6例。生存超過1年有15例，1年以上生存率為62.5%。

3 討論

臨床上超過85%的膽胰系統惡性疾病患者所引起的低位膽道梗阻在病程中會出現梗阻性黃疸，并常以此為首發表現。除了減輕患者的疼痛外，緩解黃疸是姑息性治療的主要目的。過去，標準治療方法是外科膽道改道術緩解黃疸，由于與外科手術并發癥相關的并發癥發生率和死亡率較高，因此近年來，自內鏡下膽道支架置入術引入臨床治療以來，低位膽道惡性梗阻的姑息治療有了很大改變，目前，以緩解黃疸為目的的內鏡下支架置入術已經可作為優先選擇的治療方案，與經皮及外科引流術相比，該法導致的并發癥發生率和死亡率較低，具有創傷小、減輕黃疸效果明顯、患者容易耐受、提高患者生活質量的優點[2-4]。

ERCP放置膽道自膨式金屬支架早期并發癥常見的有膽管炎伴發熱，術后胰腺炎，消化道出血，腹膜后穿孔等，晚期并發癥主要是金屬支架移位和阻塞。結合27例治療患者，患者均為高齡，有24例患者成功置入膽道金屬支架，術后僅有4例發生輕度急性胰腺炎并發癥，無穿孔、消化道大出血等嚴重并發癥。手術后1周患者肝功能明顯改善，膽紅素水平、ALT、AKP、γ-GT均明顯下降(P＜0.05)，與文獻報道基本相同[3-5]。與PTCD相比，經內鏡膽管金屬支架引流術(endoscopic metal biliary endoprothesis，EMBE)可以使原先因惡性腫瘤阻塞的膽總管重新通暢，膽汁正常進入腸道，可以避免膽汁丟失、并發電解質紊亂、導管感染等并發癥，且放置成功后患者體表無明顯手術傷口及引流袋，對患者生活自理無明顯影響，更容易被患者所接受。雖然金屬支架總體手術費用較塑料支架高，但金屬支架具有可膨脹性，完全擴張后較塑料支架擁有更寬的直徑。這樣可以減少膽泥的淤積，以及細菌的粘附，降低膽道感染發生的概率，延長支架通暢的時間，提高患者生存率[6]。而且患者如長期生存，惡性腫瘤穿過金屬網生長而致支架堵塞，膽道金屬支架堵塞不能解決長期引流[7]，可于金屬支架內反復置人塑料支架以解除梗阻，達到長期引流黃疸[8]。目前隨之金屬支架材料及設計的不斷改進，特別是新型全覆膜金屬支架的應用有可能有效改善患者長期生存，金屬支架堵塞問題[9-10]。

總之，對無法根治的低位膽道惡性梗阻、估計其生存期有3月以上的患者，經內鏡放置膽道自膨式金屬支架引流，可持久有效地控制黃疸并改善全身情況，同時可以提高患者的整體生活質量，明顯延長患者的生存周期，有很好應用效益。

[1] Bunnel D，Andre T，Mader B，et al.Malignant biliary obstruction，general review and clinical practice[J].Bull Cancer，2013，100(5):443-452.

[2] 金龍，高健，陳雷，等．應用自膨式金屬支架姑息治療無法手術的惡性梗阻性黃疸[J].中國醫學影像技術，2008，24(11)：1825-1828.

[3] Minami Y，Kudo M．Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice:endoscopic and percutaneous biliary drainage[J].Dig Dis，2012，30(6):592-597．

[4] Barkay O，Mosler P，Schmitt CM，et al．Effect of endoscopic stenting of malignant bile duct obstruction on quality of life[J].J Clin Gastroenterol，2013，47(6):526-531．

[5] 陳方志，詹雅珍，胡紅鋒，等．惡性膽道梗阻內鏡治療的臨床分析[J].實用醫學雜志，2013，29(12):2066-2067．

[6] Hoepffner N，Foerster EC，Hogemann B，et al.Long term experience in Wallstent therapy for malignant choledochal stenosis[J]．Endoscopy，1994，26(7)：597-602．

[7] 徐美東，高衛東，周平紅，等.膽管惡性梗阻內鏡治療的臨床價值[J].中國消化內鏡，2007，1(7)：36-38．

[8] Tilak Shah,Svetang Desai,Mahfuzul Haque，et al.Management of occluded metal stents in malignant biliary obstruction:similar outcomes with second metal stents compared to plastic stents[J].Dig Dis Sci，2012，57(11):2765-2773.

[9] Soderlund C,Linder S.Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis：a prospective,randomized,controlled trial[J]. Gastrointestinal endoscopy，2006，63（7）：986-995.

[10] Isayama H,Komatsu Y,Tsujino T,et al.A prospective randomised study of covered versus uncovered diamond stents for the management of distal malignant biliary obstruction[J].Gut,2004,53:729-734.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.054

江蘇 226200 啟東市人民醫院消化內科 （王鵬飛）