影響CIN患者行LEEP術后預后的相關因素分析

張丹　張玉揚.撫順礦務局總醫院婦產科，遼寧撫順　3008；.撫順礦務局總醫院腫瘤內科，遼寧撫順　3008

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影響CIN患者行LEEP術后預后的相關因素分析

張丹1張玉揚2
1.撫順礦務局總醫院婦產科，遼寧撫順113008；2.撫順礦務局總醫院腫瘤內科，遼寧撫順113008

[摘要]目的探討影響宮頸上皮內瘤變（CIN）患者行宮頸環形電切（LEEP）術后相關因素。方法收集我院2011年1月～2013年5月婦產科收治的宮頸上皮內瘤變患者400例，均行LEEP治療，通過問卷調查和術后復檢方法評價患者術后恢復情況，通過Logistic回歸分析影響預后可能危險因素。結果隨訪2年宮頸病變復發者40例，復發率10%，其中10例患者在術后1年復發，18例術后1.5年復發，12例患者術后2年復發，復發時間平均為（17.2±5.4）個月。年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等在復發病例和治愈病例間差異具有統計學意義（P< 0.05）,有無吸煙史組間無統計學意義（P>0.05），經過多因素分析年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等為影響CIN患者行LEEP術后復發獨立危險因素（P<0.05）。結論CIN患者行LEEP術后影響預后獨立危險因素為年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等，其中年齡越大、初次性生活年齡越早、病變程度越嚴重、切緣陽性復發可能性越大。

[關鍵詞]CIN；LEEP；預后；危險因素

宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是婦產科常見疾病，是與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變的統稱，如果不能及時發現或者治療容易癌變，因此提早發現和治療對患者生命安全至關重要。隨著醫學科技的發展各種篩檢診斷手段同時進步，宮頸環形電切（cervical loop electrosurgical excision procedure，LEEP）是發展起來的治療宮頸病變新技術，現在臨床上均開始使用，以往傳統手術方式為宮頸冷刀錐切術及子宮切除術，其手術方式具有治療費用和創傷性較大等缺點。文獻資料顯示LEEP治療具有出血少、疼痛小等優點，但是對于手術后疾病控制效果還不得而知，本文通過對我院婦產科收治的宮頸上皮內瘤變患者400例行LEEP術，分析其可能影響疾病復發危險因素，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集我院婦產科2011年1月～2013年5月入院400例宮頸上皮內瘤樣變患者，年齡20～51歲，平均年齡（43.5±2.4）歲，病程0.5～2年，平均（1.25±0.34）年，CINⅠ260例，CINⅡ52例，CINⅢ級68例，慢性宮頸炎的患者為20例。

納入標準：①患者均經過明確病理診斷，并且均符合LEEP術治療條件。②可以收集到患者完整檢查和治療資料。③患者未發生癌變。④符合家庭倫理道德，簽署知情同意書等。排除標準：①患者同時患有嚴重肝腎心等器官功能衰竭疾病，或者患有其他部位惡性腫瘤等。②患者正在藥物治療，或者LEEP治療禁忌癥患者。③不依從、不配合或者容易失訪患者。

1.2LEEP術基本步驟

①術前準備：患者行LEEP術前，通過細胞學涂片以及陰道鏡檢查對患者進行初級篩查，對可能存在病灶部位在陰道鏡引導下進行多點活檢，對患者組織學標本進行相關常規病理學檢查等，再次確診分期或者治療條件。②手術步驟：患者停經后7 d時間對患者開展手術，患者在手術時選擇膀胱截石位，充分暴露宮頸，隨后對患者外陰、陰道以及宮頸等部位進行消毒。在陰道鏡的引導下對患者移行帶進行分辨，隨后對其運用濃度為2%的碘伏進行標記，術者對患者患有的不同性質的病變做出不同的切除范圍的規劃，并以此來選取不同型號的錐環電極進行操作，在切除時應選取碘伏標記范圍不著色外緣的2 mm處進行操作。在患者存在病變部位過大而引起的單次切割操作存在困難的情況下，術者可根據患者實際情況進行分多次切割，在進行切割時應努力維持患者病變切除部位的完整性以及徹底性，在手術結束時術者應對患者的基本情況進行了解尤其是切口深度，要保證切口的深度在（15±6）mm的范圍內，在患者手術結束之后將患者被切除的部分組織要做成標本并送至病理科進行相關組織學檢查。

1.3術后隨訪

接受LEEP術后8周內對患者進行多次消毒并對患者外陰的清潔度進行一定維持。患者在術后14 d需要在我院進行一次復查，之后第30天復查，術后兩年每月復查。醫務人員進行復查時要對患者術后半年行薄層液基細胞學涂片及陰道鏡檢查。對患者年齡、初次性生活年齡、吸煙情況、術前陰道鏡、活檢病理結果、術后病理診斷、切緣狀態等影響因素進行統計。對術后患者按照術后7、14、30 d進行復查和隨訪，按照問卷調查方式，2人一組進行調查。

1.4統計學方法

應用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，檢驗符合正態分布方差齊性行組間t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，相關危險分析采用Logistic回歸分析。取P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1患者隨訪結果

患者手術均成功，隨訪2年，失訪10例，失訪率2.5%。患者隨訪2年宮頸病變復發患者40例，復發率10%，其中10例患者在術后1年復發，18例術后1.5年復發，12例患者術后2年復發，平均復發時間為（17.2± 5.4）個月。

2.2患者行LEEP術后復發與治愈患者相關因素比較

年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等在復發病例和治愈病例間差異具有統計學意義（P＜0．05），有無吸煙史組間無統計學意義（P>0.05）,通過分層分析，年齡越大復發率越高（≥50歲復發率為17.52%）、初次性生活年齡越早（≤18歲復發率為17.71%）、病變程度Ⅲ級復發率為40.38%、切緣陽性復發率為91.67%，見表1。

表1　復發與治愈患者相關因素比較（n=400）

2.3多因素Logistic回歸分析

經過多因素回歸分析年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等為影響CIN患者行LEEP術后復發獨立危險因素（P<0.05），年齡越大、性生活年齡越早、病變程度越嚴重、切緣陽性比例越高，患者術后復發可能性越大。見表2。

3　討論

CIN是包括有宮頸不典型增生和宮頸原位癌等疾病能夠與宮頸浸潤癌的發展密切相關的癌前病變[2]。在目前所有的癌前病變里面，CIN是唯一一種醫療工作人員可以運用相關技術對其進行治愈的疾病。傳統采用冷刀錐形術治療CIN的方式逐漸廢棄并在原來治療方案的基礎上提出了LEEP治療方法，這種治療方法與傳統方法相比具有更高程度上的技術革新[3]。

LEEP刀頭會發射定向射頻電波，以射頻電波場形式將能量聚集，極性分子也被激發，這使得機體組織分子鍵出現斷裂并會導致分子波振摩擦熱的出現，因此機體使用后能夠產生被切割以及被止血的功能。射頻電波損害治療中，一系列復雜修復過程，主要修復變化為基底層細胞增殖，當徹底恢復之后患者子宮頸可出現宮頸上皮細胞覆蓋。同其他的傳統治療方式相比較，宮頸環形電切術具有手術時間更短、手術出血更少、手術恢復更快的特點[4]。而由于上述優勢的存在，使得宮頸環形電切術成為面對宮頸上皮內瘤樣變患者中較為常用的治療方式[5]。

3.1LEEP手術指征

LEEP開始應用在英國醫療工作者當中是上世紀80年代Cartier最先在報告中指出很小的LEEP環就可以進行宮頸的病理學活檢工作。在1989年Prendiville等學者在運用了較大的LOOP環切轉化區的方式對患者進行治療，其切除組織還可以用來評估PAP涂片結果異常的患者。在隨后的若干年的發展中，宮頸環形電切術的手術指征被進一步確定下來：①CINⅡ、Ⅲ級者；②持續CINⅠ或CINⅠ患者隨訪不方便；③懷疑宮頸ASCUS或有癥狀的宮頸外翻[6]。

3.2LEEP術治療效果

在大量學者所開展的臨床研究中發現對于應用LEEP患者如何保持其錐切范圍超過其宮頸上所具有的病灶1 mm以上，切口深度7 mm，頸管附近15 mm左右變化時則治療效果較好。目前有些研究[7]顯示CINⅠ級病變患者在治療時宮頸深度和頸管深度均保持在4 mm就可以達到一個較好的治療效果。根據有關研究表明在實行了宮頸環形電切術的宮頸上皮內瘤樣變的患者中會有超過89%的患者被治愈，而其中有2.7%～14.1%的患者會出現并發癥。其主要表現為在接受了宮頸環形電切術的患者中有部分患者會發生切口流血的現象。在針對這類患者時要對其進行定期隨訪，也可以定時進行重復性錐切的操作[8]。

3.3CIN患者實施LEEP術后復發危險因素探討

研究表明在年齡高于50歲以及進行了宮頸環形電切術后能夠檢測到標本切緣陽性的患者是對本病復發造成的最大的危險因素。有學者進行的研究表明進行初次性交的年齡過小的患者當中，實施了宮頸環形電切術也會造成復發。這是因為當患者初次性交年齡過小的時候，患者下生殖道的發育尚不成熟，在這種情況下患者對那些致癌因素的刺激的反應較強[10]。在一些學者的研究中表明如果患者的配偶大量吸煙，那么患者出現宮頸上皮內瘤樣變的幾率也會隨之增加[11，12]，這說明當機體存在被動吸煙的時候患者的宮頸上皮內瘤樣變的發生概率是會提升的。也有研究表明如果患者在發生分娩的過程當中如果出現宮頸損傷現象時，機體發生宮頸上皮內瘤樣變的幾率也有所增加，這是由于患者在這個時候機體的內分泌和營養因素發生了一定量的改變，均會導致外界病原體如一些細菌和病毒對機體的感染作用[13，14]。通過調查發現在諸多外界的病原學所導致的宮頸上皮內瘤樣變患者中，因為HPV的感染所造成的患者最多，同時這類患者中發生宮頸癌的患者也較為集中[15，16]。

綜上所述，對CIN患者進行宮頸環形電切術是一個較為理想的選擇方案，而在年齡高于50歲以及切緣病理學檢測為陽性的患者群體中具有更為明顯的復發作用，因此年齡以及切緣病理學檢查呈陽性是這類患者復發的重要危險因素。

表2　多因素Logistic回歸分析

[參考文獻]

[1]陳梅蘭.LEEP治療宮頸上皮內瘤變療效及其預后影響因素分析[J].浙江創傷外科，2014，19（1）：35-36.

[2]鄧勍，古冷梅，古紫云，等.CINⅡ和CINⅢ經LEEP宮頸錐切術不同預后相關因素分析[J].中國醫藥指南，2012，10（15）：120-122.

[3]樓微華，洪祖蓓，祝捷，等.宮頸CINⅠ活檢與LEEP術后病理分級差異及其影響因素的相關性分析[J].實用婦產科雜志，2014，30（5）：345-349.

[4]王妍.輕度宮頸上皮內瘤變LEEP術后病理改變相關因素的探討[D].廣州醫學院，2012.

[5]吳成，王美玲，董穎，等.宮頸環形電切術后切緣狀態350例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2011，27（3）：204-206.

[6]陽霞，錢德英，陳觀娣，等.不同LEEP術式對年輕CINⅡ～Ⅲ患者術后病變殘留/復發及妊娠結局的影響[J].實用醫學雜志，2012，28（11）：1816-1818.

[7]弋文娟，李立，楊嵐，等.LEEP術對CIN治療效果的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2011，26（28）：4457-4459.

[8]張俊繪，宋靜慧.宮頸上皮內瘤變LEEP治療后轉歸相關因素分析[J].中國婦產科臨床雜志，2013，14（1）：14-16.

[9]程正蘭，洪艷.宮頸上皮內瘤變LEEP術后HPV檢測的臨床意義[J].皖南醫學院學報，2011，30（3）：209-211.

[10]陳寶健.宮頸上皮內瘤260例行高頻環形電切術前后臨床病理分析[J].吉林醫學，2011，32（10）：1989-1990.

[11]陳艷，林琳，賈志強，等.高危型HPV載量及IFNγ基因多態性與LEEP術后CIN患者預后的相關性[J].溫州醫科大學學報，2015，（10）：738-743.

[12]劉芳，張琳.人乳頭瘤病毒基因型對宮頸上皮內瘤變嚴重程度及LEEP術預后的影響[J].海南醫學，2015，（7）：979-982.

[13]林琳，陳艷，曹華妹，等.術前高危型HPV載量與CIN2、CIN3患者LEEP術后病灶殘留或復發的相關性[J].中國現代醫生，2012，50（5）：85-87.

[14]吳彩麗，謝靜燕.宮頸錐切對宮頸上皮內瘤樣變的診治[J].中外醫療，2015，（20）：43-44.

[15]樸金蘭，張睿怡.陰道炎與HPV感染及宮頸上皮內瘤樣變的關系及其機制[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2015，34（6）：488-490.

[16]覃冬莉，寧豐.宮頸電切術史對妊娠分娩方式選擇及妊娠結局的影響探究[J].中國性科學，2015，25（6）：78-80.

·五官醫學·

Analysis of factors affecting the prognosis of patients with CIN after LEEP operation

ZHANG Dan1ZHANG Yuyang2
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Fushun Mining Bureau General Hospital,Fushun113008,China;
2.Department of Oncology,Fushun Mining Bureau General Hospital,Fushun113008,China

[Abstract]Objective To investigate the related factors of cervical LEEP in patients with CIN.Methods A total of 400 cases of CIN patients were collected from January 2011 to May 2013 in Obstetrics and Gynecology Department of our hospital,all LEEP therapy,patients with postoperative recovery were evaluated by the questionnaire survey and postoperative recheck method,prognostic risk factors were analyzed by the Logistic regression.Results Forty cases of recurrent cervical lesions were followed up for 2 years.The recurrence rate was 10%.10 cases recurred in 1 year,18 cases recurred in 1.5 years,12 cases recurred in 2 years,the average time of recurrence was(17.2±5.4)months.The difference of age,age of first sexual life,extent of disease,and the differences between the patients with recurrence and cure were statistically significant(P<0.05).There was no statistical significance in with or without smoking group(P>0.05).After multiple factor analysis,age,age of first sexual life,the extent of lesion,and cutting edge were the independent risk factors in patients with LEEP after CIN operation(P<0.05).Conclusion The independent risk factors of CIN after LEEP operation are age,age of first sexual life,age of first sex,degree of disease,and the margin of the disease.The older age,the more early age,the more serious the degree of lesions,and the more positive the positive recurrence.

[Key words]CIN;LEEP;Prognosis;Risk factors

[中圖分類號]R737.33

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0043-03

收稿日期：（2015-12-01）