學生標準化病人在醫學教學中應用效果的系統評價

李　華　劉　陽　黎一鳴　劉清峰

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學生標準化病人在醫學教學中應用效果的系統評價

李華劉陽黎一鳴劉清峰

【摘要】目的 對我國醫學教學中應用學生標準化病人與傳統教學方法相比，應用系統分析的方法做出綜合評價。方法 收集我國高等醫學院校2015年12月23日前所有公開發表的，關于學生標準化病人教學與傳統教學方法比較的隨機對照研究，并應用Meta分析的方法對學生理論成績、實踐成績及總成績的差異，并對學生總體滿意度和溝通滿意度做出統計。結果 應用學生標準化病人的教學方法與傳統教學方法相比，學生的理論成績、實踐成績以及總成績均升高（P＜0．05），而且學生總體滿意度及溝通滿意度分別為96．3％和87．4％。結論 在我國高等醫學教育中應用學生標準化病人的教學模式較傳統方法具有一定優勢，能夠提高學生的成績，并具有較高的滿意度。

【關鍵詞】學生標準化病人；傳統方法；教學；Meta分析

作者單位：西安交通大學第二附屬醫院普通外科，陜西 西安 710004

標準化病人（SP），又稱為模擬病人，是經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者［1］。但國內外各醫學院校在SP的實際應用中會遇到各種困難，限制了標準化病人在教學中的使用。因此，為了適應實際情況，學生模擬標準化病人（students standardized patients，SSP）就成為了一種代替標準化病人的選擇之一。而SSP的使用效果如何，是否能夠切實提高學生的課業成績？雖然，我國多家院校曾對此進行了研究，但結果仍存在一定分歧，且至今缺乏大宗病例的多中心隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）。因此，采用循證醫學的方法對SSP的效果進行評估，就顯得十分必要。基于上述原因，我們回顧了我國醫學教育中關于SSP的研究，綜合分析，現匯報如下。

1　資料與方法

1.1納入標準

研究設計為RCT或者q-RCT研究。由于研究的特點限制，所納入的研究方法并未限制是否采用了盲法或者分配隱藏的方法。

1.2研究對象

我國高等院校參加醫學教育的學生。

1.3干預措施

應用SSP教學同傳統教學方法的對比。

1.4檢索方法

檢索中國生物醫學文獻數據庫、數字化期刊全文數據庫、中國知網數據出版平臺、萬方數據知識服務平臺、維普網、百度學術、Pubmed數據庫。檢索關鍵詞主要包括：學生標準化病人、標準化病人、模擬病人、傳統教學、隨機。檢索時間為2015年12月23日。

1.5文獻篩選和資料提取

根據納入標準及排除標準，由2名研究者獨立檢索、閱讀文獻，并對其進行篩選。對各自納入的文獻進行交叉核對，在交叉核對過程中，如有意見不統一者，與第3位研究者通過討論并最終協商解決。全部文獻篩選及數據提取由2名評價員分別獨立完成，并交叉核對。對于缺乏的資料則通過電話或郵件的方式同作者進行聯系予以補充。對于學生成績的比較，如果成績滿分并非100分，則按照比例換算成100分為滿分。

1.6統計學分析

采用 Review Manager 5.3（丹麥，Cochrane 協作網）統計軟件對最終納入的研究文獻進行Meta分析。其中計數資料應用比值比（OR）為分析統計量，二計量資料則應用均數差（MD）為分析統計量。納入研究的各組教學試驗結果用χ2檢驗的方法對異質性進行檢測。如果P＜0.01，則認為納入的教學研究之間存在的異質性較大，并分析其異質性產生的原因，行敏感性分析處理。如仍然無法消除異質性，若其具有臨床一致性，采用隨機效應模型進行合并分析。對于無異質性文獻數據，則選用固定效應模型分析。二分類變量計算相對危險度（RR）以及95％可信區間（95％ CI），若兩組中均存在零事件，則用風險差（RD）避免排除零事件。結果用95％ CI表示，P＜0.05為差異具有統計學意義。

圖1　學生標準化病人教學與傳統教學在理論成績方面的比較

圖2　學生標準化病人教學與傳統教學在實踐成績方面的比較

圖3　學生標準化病人教學與傳統教學在總成績方面的比較

2　結果

2.1理論成績的比較

最終納入關于學生理論成績比較的文獻5篇［2-6］，異質性檢驗，P＜0.01，說明各文獻之間并不存在異質性，因此采用固定效應模型分析，見圖1。結果顯示，應用SSP教學后，學生理論成績較傳統教學方法升高，RD=6.55，95％ CI：2.65～10.45，P＜0.01，差異具有統計學意義。

2.2實踐成績的比較

共有7篇文獻涉及兩種教學方法對于學生實踐成績方面的比較［2-8］。經異質性檢驗，P＜0.01，認為組間不存在異質性，遂應用固定效應模型對文獻進行分析，見圖2。結果顯示在學生實踐成績方面，應用SSP教學較使用傳統教學方法成績高，RD=10.80，95％ CI：8.01～13.61，P＜0.01，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

2.3學生總成績的比較

有3篇文獻對學生應用兩種方法后的總成績進行了比較［2，9-10］。對文獻經異質性檢測見P＜0.01，說明各文獻之間并無異質性，應用固定效應模型進行分析。結果應用SSP教學后的學生總成績較傳統教學方法組有所升高，RD=9.29，95％ CI：3.95～14.62，P ＜0.01，差異具有統計學意義（P＜0.01），見圖3。

2.4滿意度調查

有3篇文獻中涉及了學生對于SSP教學的總體滿意度研究［6，8，10］。其中共調查學生191名，其中184名學生對SSP教學表示滿意，總體滿意率為96.3％。而對于學生的溝通滿意度方面，共有4篇文章對共261名學生進行了調研［5，8，10-11］，其中持滿意態度的228名，溝通滿意率為87.4％。

3　討論

標準化病人是西方較為普遍的一種教學和評估方法［12］，主要應用于查體、問診等方面的教學中，標準化病人在教學中同時發揮教師、患者及評價者的多重作用［13］。各種研究均認為標準化病人教學方法同傳統的方法，能夠顯著性的提高學生的理論課成績，并提升實踐能力。

雖然研究一致認為標準化病人教學能夠使學生成績得以提高［14-15］，但這種方法在我國的實際應用中則受到了諸多限制，其中最重要是由于我國高校教育普遍經費有限，而且標準化病人的患者培養困難。因此國內僅有少數經費充足的重點高校在教學及考核過程中使用了標準化病人。而學生模擬標準化病人就成了標準化病人外重要的補充和選擇。

應用高年級的學生模擬標準化病人花費較低，節約了費用；另一方面，由于學生已經具備了一定的專業知識，因此培養難度較標準化病人明顯減低，也節省了時間支出。這使得SSP更容易在我國得以開展及普及。雖然SSP具有成本上的優勢，但其同標準化病人相比仍有先天性的不足。SSP均為青年正常人，并不具備患者所具有的一些體征特點，因此SSP僅能模擬部分疾病和癥狀。

雖然SSP同標準化病人相比具有一些劣勢，但其同傳統的教學方法相比是否能切實提高學生成績呢？我們通過對國內現有的研究綜合分析發現，SSP在學生的理論成績、實踐成績以及總成績方面均較傳統方法有所提高。說明SSP雖然有其不足，但仍能對學生的成績提高有所幫助。這是因為患者是醫學生最好的老師，傳統的教學實際工作中，往往面臨典型病例有限（尤其是一些少見病）以及患者不配合等諸多問題。而應用標準化病人教學模式，則能有效地克服這些不足，提高教學質量并有助于培養學生的溝通能力。另外，應用標準化病人也避免在臨床教學中可能遇到的一些倫理道德問題［16］。這使得學生有更多地機會接觸“病人”，進了理論與實踐的結合，而SSP可以設置的問題能夠激發學生對于知識學習的主動性和積極性，從而增進了學生對知識的理解［13］。

另一方面，評判一種新的教學方法，學生滿意度無疑是其中的重要標準之一。雖然SSP并具有一些先天性的劣勢，但在實際中仍然得到了學生的普遍認可。尤其是其提供了醫患之間面對面溝通的機會，因此，學生在溝通方面也得到了預料之中的較高滿意度。

雖然本研究針對SSP同傳統教學方法進行了比較，并得出了SSP同傳統方法相比具有明顯優勢。但是SSP教學是否能夠代替標準化病人，并得到與之相匹配的效果？根據現有的資料，尚缺乏足夠的資料支持，這些都有待于今后更多、更深入的研究。

參考文獻

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Systematic Evaluation of Students Standardized Patients Teaching Method in Medical Education

LI Hua LIU Yang LI Yiming LIU Qingfeng Department of General Surgery，The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an Shanxi 710004， China

［Abstract］Objective To compare the effect between the students standardized patients teaching method with traditional teaching method in Chinese medical education by systematicanalysis. Methods All the article which contain the comparison between students standardized patients with traditional teaching method with publishing date before December 23， 2015 was collected. Then the theoretical score， practical score and total score of the students was analyzed by Meta analysis method and the total and the communication degree of satisfaction of the students was also calculated. Results The students standardized patients teaching method could improve the theoretical， practical and total score of students obviously （P＜0.05）， and the communication degree of satisfaction of the students was 96.3％ and 87.4％ . Conclusion The students standardized patients teaching method is better than traditional teaching method by promotion the score and score of students in medical education of our country.

［Key words］Students standardized patients， Traditional method， Teaching，Meta analysis

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）12-0013-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．12．009

通訊作者：劉陽，E-mail：individualliu@163．com