公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)與精細(xì)化管理的對接

劉莉莉+馬銳華

摘要：隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)行，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)得到了長足的發(fā)展和進(jìn)步。但社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展日益復(fù)雜，醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深化，粗獷的醫(yī)院管理，特別是內(nèi)部控制，已經(jīng)無法滿足公立醫(yī)院發(fā)展的要求。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)中，必須融入精細(xì)化管理，做好與精細(xì)化管理的銜接。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 精細(xì)化管理

目前，我國公立醫(yī)院承擔(dān)著絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是維系人民健康和社會穩(wěn)定的重要力量。而建立和完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制，是公立醫(yī)院健康運(yùn)行和發(fā)展的基礎(chǔ)和保證。2012年11月，財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的通知，將行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制定義為“單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控”。其中，明確單位內(nèi)部控制的目標(biāo)主要包括：合理保證單位經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公共服務(wù)的效率和效果。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

隨著《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的施行，公立醫(yī)院基本上建立了內(nèi)部控制制度，能按制度要求進(jìn)行相應(yīng)的人員配置和財(cái)物管控，并定期出具相應(yīng)的內(nèi)審報(bào)告，但在實(shí)際運(yùn)行過程中，還存在一定的問題。本文將結(jié)合內(nèi)部控制五要素做如下分析。

（一）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，形式重于實(shí)質(zhì)

控制環(huán)境是內(nèi)部控制的一大要素，是內(nèi)部控制建立和有效運(yùn)行的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院雖然參照統(tǒng)一的規(guī)范結(jié)合自身實(shí)際建立了相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，但其施行往往流于形式。由于長期的粗放式和集約化管理的影響，產(chǎn)權(quán)不明晰的歷史遺留問題的存在，在公立醫(yī)院內(nèi)部，并沒有形成有關(guān)的控制文化和管理哲學(xué)，管理層也沒有將相應(yīng)的制度形成具體的控制架構(gòu)，從而無法發(fā)揮內(nèi)部控制潛移默化的軟實(shí)力作用。

（二）未從整體層面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，風(fēng)險(xiǎn)管理水平落后

風(fēng)險(xiǎn)評估包括風(fēng)險(xiǎn)辨識、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)三個(gè)步驟。隨著經(jīng)濟(jì)的多元化發(fā)展，公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)也日益復(fù)雜，不僅僅只是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還存在政治法律風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、社會環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)以及技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等多種風(fēng)險(xiǎn)。明確組織目標(biāo)的缺乏，市場經(jīng)營及競爭意識的淡薄，導(dǎo)致目前多數(shù)公立醫(yī)院并沒有建立風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，除了按規(guī)定提取一定比例的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，基本上沒有其他的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和防范措施。

（三）具體控制活動還存在較多的問題

由于醫(yī)院業(yè)務(wù)的特殊性，醫(yī)院對財(cái)物的控制與企業(yè)有一定的差別。但在具體崗位分工之中，都必須遵守不相容職務(wù)相分離的基本原則。目前，還有許多公立醫(yī)院不重視行政后勤特別是財(cái)務(wù)人員的配置，為節(jié)約人力成本而出現(xiàn)相關(guān)崗位兼容，一人多崗的情況，諸如進(jìn)行憑證審核的人員從事內(nèi)部審計(jì)工作等。內(nèi)部授權(quán)審批控制缺失，存在事后補(bǔ)簽的情況；預(yù)算與實(shí)際脫節(jié)，預(yù)算執(zhí)行多靠臨時(shí)突擊；財(cái)產(chǎn)保護(hù)不夠細(xì)化，未做到嚴(yán)格的財(cái)產(chǎn)記錄，定期盤點(diǎn)；會計(jì)系統(tǒng)控制則較為混亂，存在多頭領(lǐng)導(dǎo)的現(xiàn)象；而信息內(nèi)部公開則存在較大的缺失，在行政后勤和醫(yī)護(hù)人員之間溝通不暢，重要信息未及時(shí)傳達(dá)。

（四）信息化建設(shè)不足，溝通機(jī)制不完善

隨著電子商務(wù)的發(fā)展，各行各業(yè)都受到了較大的沖擊。除少數(shù)大型綜合公立醫(yī)院依靠自身財(cái)力和相關(guān)支持建立較為先進(jìn)便捷的信息系統(tǒng)外，大多數(shù)公立醫(yī)院無論HRP系統(tǒng)還是單獨(dú)的財(cái)務(wù)軟件，都存在較大問題，無法滿足快速變化的支付需求和管理應(yīng)用需求，這也導(dǎo)致各類重要數(shù)據(jù)無法及時(shí)傳遞，同時(shí)加大了人工工作量，降低了工作效率。

（五）持續(xù)監(jiān)察欠缺，后續(xù)跟蹤有待提高

持續(xù)的監(jiān)察是發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷并完善內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院雖然設(shè)置監(jiān)察室等相關(guān)部門，但問責(zé)體制欠完備，考核評價(jià)機(jī)制缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部控制的監(jiān)察環(huán)節(jié)基本處于空缺狀態(tài)，后續(xù)的內(nèi)部控制缺陷分析與缺陷完善也無法得到落實(shí)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制對精細(xì)化管理的要求

從上面的分析可以發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院內(nèi)部控制還存在較多的問題。內(nèi)部控制流于形式，各項(xiàng)要素未落到實(shí)處，與管理不夠精細(xì)有著密切的關(guān)系。精細(xì)化管理是一種文化，一種理念，提倡以“精”、“準(zhǔn)”、“細(xì)”、“嚴(yán)”為指導(dǎo)思想的精細(xì)化管理模式，通過規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，運(yùn)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化和信息化的手段，保證組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運(yùn)行，也是管理者用來調(diào)整產(chǎn)品、服務(wù)和運(yùn)營過程的技術(shù)方法。

（1）公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境要求樹立精細(xì)的管理理念和文化。內(nèi)部控制環(huán)境本質(zhì)上也是一種文化，是在日常生活中潛移默化地凝聚起來的。而這種文化的形成不僅需要大到醫(yī)院整體和諧，更是要小到以個(gè)人為單位的每個(gè)單元都能共同遵守某些不成文的規(guī)定。這就要求明文的制度盡可能的細(xì)化和規(guī)范，使得員工在遵守制度規(guī)范的同時(shí)形成好的信念和習(xí)慣，最終形成一種企業(yè)文化。

（2）風(fēng)險(xiǎn)評估要求公立醫(yī)院能準(zhǔn)確地辨識風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范。風(fēng)險(xiǎn)是無處不在的，能及時(shí)辨識風(fēng)險(xiǎn)并做好風(fēng)險(xiǎn)防范往往能為一個(gè)經(jīng)濟(jì)體帶來極大的經(jīng)濟(jì)效益或者避免較大的損失。風(fēng)險(xiǎn)評估不只是對內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估與應(yīng)對，還要對單位整體和外部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估和識別，因而建立風(fēng)險(xiǎn)評估的標(biāo)準(zhǔn)流程，對各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的評估訂立相應(yīng)的評估手續(xù)和應(yīng)對方法，有利于迅速的了解風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，平衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。

（3）控制活動是多項(xiàng)活動的細(xì)化與精化，而每項(xiàng)活動則要求在管理上都能形成流程化、規(guī)范化的管理模式，能嚴(yán)格進(jìn)行事前事中事后的各項(xiàng)控制與執(zhí)行。各項(xiàng)控制活動是運(yùn)行過程中的關(guān)鍵控制點(diǎn)，是內(nèi)控有效運(yùn)行的保證。例如上文提到的授權(quán)審批控制，其有效運(yùn)行要求首先進(jìn)行流程的細(xì)化，哪幾個(gè)環(huán)節(jié)需要哪些人進(jìn)行審批，授權(quán)過程中應(yīng)注意遵循不相容職務(wù)及相關(guān)人員回避原則；其次，這是執(zhí)行過程的標(biāo)準(zhǔn)化，按規(guī)定進(jìn)行層層審議和審批；最后是嚴(yán)格執(zhí)行的效果反饋，并對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和糾正。

（4）信息與溝通要求管理能趕上技術(shù)發(fā)展的變化，進(jìn)行技術(shù)更新和創(chuàng)新，使得信息能準(zhǔn)確迅速的傳遞。醫(yī)院在建立HRP系統(tǒng)時(shí)各功能模塊應(yīng)盡可能做到相互融合，在信息流通上能互通有無。同時(shí)，要求不同的子系統(tǒng)能獨(dú)立運(yùn)行，能實(shí)時(shí)進(jìn)行事務(wù)處理，并建立相應(yīng)的應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制，在某個(gè)模塊出現(xiàn)問題時(shí)，其他子系統(tǒng)依舊能正常運(yùn)行，保證整個(gè)體系正常運(yùn)營的進(jìn)行。信息系統(tǒng)的建立為溝通和交流打下了基礎(chǔ)，溝通交流則要求管理上能更多地傳遞有效的信息，這又對信息提出更多個(gè)性化的需求，從而需要信息系統(tǒng)開發(fā)時(shí)更加人性化和個(gè)性化。

（5）監(jiān)察作為內(nèi)部控制有效運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)要求管理上能建立明確的制度，建立專門的監(jiān)督檢查部門，通過流程標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過嚴(yán)格執(zhí)行控制活動提高監(jiān)察的效率和效果。同時(shí)要求建立監(jiān)察保護(hù)機(jī)制和追蹤反饋機(jī)制，避免因監(jiān)察給監(jiān)察人帶來的不利影響，保證監(jiān)察到的問題順利解決。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制與精細(xì)化管理的銜接

通過上文內(nèi)部控制現(xiàn)狀與其對精細(xì)化管理的要求可以看出，做好公立醫(yī)院內(nèi)部控制與精細(xì)化管理的銜接迫在眉睫。精細(xì)化管理是以專業(yè)化為前提、技術(shù)化為保證、數(shù)據(jù)化為標(biāo)準(zhǔn)、信息化為手段，把服務(wù)者的焦點(diǎn)聚集到滿足被服務(wù)者的需求上，以獲得更高效率、更高效益和更強(qiáng)競爭力。本文認(rèn)為做好內(nèi)部控制與精細(xì)化管理的銜接，具體應(yīng)該從以下幾點(diǎn)入手。

1.建立健全公立醫(yī)院管理體制，制定令行禁止的制度規(guī)范，在醫(yī)院整體培育適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的文化，營造醫(yī)院精細(xì)化管理的氛圍，為內(nèi)部控制環(huán)境打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)

（1）健全醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和組織架構(gòu)。良好的治理結(jié)構(gòu)和組織架構(gòu)是管理得以進(jìn)行的前提，內(nèi)部控制有效運(yùn)行的保證。由于公立醫(yī)院是由政府出資建立的，其產(chǎn)權(quán)性質(zhì)特殊，在建立治理結(jié)構(gòu)時(shí)與其他企事業(yè)單位有一定的差別，因此完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)有一定難度。但探索建立政事分開、官辦分離治理結(jié)構(gòu)時(shí)，公立醫(yī)院改革的要求是改革成功的關(guān)鍵，也是公立醫(yī)院健康運(yùn)行的關(guān)鍵。建立由院長獨(dú)立法人制下的醫(yī)院整體管理架構(gòu)，各職能部門各司其職，各負(fù)其責(zé)，相互制約，為醫(yī)院整體發(fā)展服務(wù)。

（2）制定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和配套的制度規(guī)范。戰(zhàn)略是一個(gè)組織的長期目標(biāo)，是指導(dǎo)組織運(yùn)行的指南，是凝聚組織人員的精神力量。公立醫(yī)院應(yīng)該制定一個(gè)發(fā)展戰(zhàn)略，并根據(jù)戰(zhàn)略進(jìn)行中短期目標(biāo)的規(guī)范，在層層細(xì)化，明確各職能部門的目標(biāo)。在制定戰(zhàn)略之后，為保證戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)和穩(wěn)定，還需要醫(yī)院制定相應(yīng)的制度規(guī)范來保證戰(zhàn)略的順利實(shí)現(xiàn)，諸如財(cái)務(wù)部需要遵循醫(yī)院內(nèi)部控制制度以保證內(nèi)部控制的有效運(yùn)行，間接保證戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

（3）加強(qiáng)宣傳教育，建立與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的文化。文化的軟實(shí)力作用已經(jīng)得到各類企事業(yè)的重視。在建立一種管理文化時(shí)，需要長期的細(xì)節(jié)性的學(xué)習(xí)和強(qiáng)化，因而必須定期的組織員工培訓(xùn)，在員工入職、工作已經(jīng)后續(xù)教育上都融入醫(yī)院自身的特色文化。

（4）培育醫(yī)院的核心競爭力。目前公立醫(yī)院最主要的優(yōu)勢來自專業(yè)領(lǐng)域的競爭力，但隨著醫(yī)療技術(shù)的日新月異，疾病的迅速變化，僅靠目前的醫(yī)療技術(shù)很容易失去競爭優(yōu)勢。因而必須培養(yǎng)醫(yī)院的核心競爭力，在某方面創(chuàng)造持續(xù)的競爭力，并不斷開發(fā)新的競爭力。

2.從醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境出發(fā)，辨識并分析醫(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)，對各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類處理，形成流程化的風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制

（1）風(fēng)險(xiǎn)辨識。公立醫(yī)院應(yīng)從內(nèi)外部識別面臨或可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。其中，內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)主要包括管理層的執(zhí)業(yè)操守，員工的職業(yè)勝任能力等人力資源管理方面的因素；組織架構(gòu)、資產(chǎn)管理、業(yè)務(wù)流程等管理方面的因素；研究開發(fā)、技術(shù)投入、信息技術(shù)運(yùn)用等自主創(chuàng)新因素；財(cái)產(chǎn)狀況、現(xiàn)金流量等財(cái)務(wù)方面的因素；員工安全、環(huán)境保護(hù)等安全環(huán)保方面的因素。外部風(fēng)險(xiǎn)則要考慮宏觀政治和法律方面的因素，諸如公立醫(yī)院改制等；考慮經(jīng)濟(jì)方面的因素，包括整體的經(jīng)濟(jì)狀況資源供給等；考慮社會和文化方面的因素，包括所在地人民的生活環(huán)境、社會觀念、生活習(xí)慣等；考慮技術(shù)方面的因素，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，也包括其他方面諸如電子信息技術(shù)等。

（2）風(fēng)險(xiǎn)分析。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)，可以采用定量和定性相結(jié)合的方法，按照風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的概率和影響程度進(jìn)行分析和排序，組織專業(yè)的人員，組成風(fēng)險(xiǎn)分析小組，嚴(yán)格控制分析的過程，確保分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（3）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)承受度，合理平衡風(fēng)險(xiǎn)與收益，制定不同的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施，經(jīng)過集體討論或特殊授權(quán)形成風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略。同時(shí)為避免因不同人的風(fēng)險(xiǎn)偏好所帶來的風(fēng)險(xiǎn)損失，還應(yīng)制定相應(yīng)的控制措施。

3.按照各項(xiàng)控制活動的控制點(diǎn)，細(xì)化精化流程化的處理控制活動的立項(xiàng)、運(yùn)行及執(zhí)行反饋

（1）不相容崗位相互分離。全面系統(tǒng)地梳理業(yè)務(wù)流程中所涉及的不相容職位，明確劃分職責(zé)權(quán)限，實(shí)施相應(yīng)的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制。

（2）內(nèi)部授權(quán)審批控制。明確各崗位辦理業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的權(quán)限范圍、審批程序和相關(guān)責(zé)任，建立重大事項(xiàng)集體決策和會簽制度。編制常規(guī)授權(quán)的權(quán)限指引，規(guī)范特別授權(quán)范圍、權(quán)限、程序和責(zé)任，相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)在授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)、辦理業(yè)務(wù)。

（3）預(yù)算控制。在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施全面預(yù)算管理，明確各部門在預(yù)算管理中的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范預(yù)算的編制、審定、下達(dá)和執(zhí)行程序，強(qiáng)化對預(yù)算的約束，并能及時(shí)根據(jù)實(shí)際情況對預(yù)算進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。強(qiáng)化對經(jīng)濟(jì)活動的預(yù)算約束，使預(yù)算管理貫穿于單位經(jīng)濟(jì)活動的全過程。

（4）財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制。建立資產(chǎn)日常管理制度和定期清查機(jī)制，采取資產(chǎn)記錄、實(shí)物保管、定期盤點(diǎn)、賬實(shí)核對等措施，確保資產(chǎn)安全完整。對于專項(xiàng)資產(chǎn)必須嚴(yán)格限制未授權(quán)人員的接觸和處置。

（5）會計(jì)控制。建立健全醫(yī)院財(cái)會管理制度，加強(qiáng)會計(jì)系統(tǒng)建設(shè)，提高財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，規(guī)范會計(jì)基礎(chǔ)工作，妥善保管會計(jì)檔案，特別是電子檔案，明確會計(jì)憑證、會計(jì)賬簿和財(cái)務(wù)會計(jì)報(bào)告處理程序。同時(shí)，在內(nèi)部管理制度中明確界定各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動所涉及的表單和票據(jù)，要求相關(guān)工作人員按照規(guī)定填制、審核、歸檔、保管單據(jù)。

（6）運(yùn)營分析。公立醫(yī)院應(yīng)建立運(yùn)營情況分析制度，通過因素分析、對比分析、趨勢分析等分析方法，定期對醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、現(xiàn)金流量已經(jīng)運(yùn)營情況進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，查明原因并加以改正。

（7）績效考評控制。公立醫(yī)院改革中績效改革一直是大家都關(guān)心的問題，公立醫(yī)院應(yīng)建立和實(shí)施績效考評制度，科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)體系，定期對醫(yī)院全體員工的業(yè)績進(jìn)行考核和評價(jià)，做到公平公正，并將考評結(jié)果作為確定員工薪酬及職務(wù)晉升、評選、降低、調(diào)崗及辭退的依據(jù)。

4.信息的準(zhǔn)確生成和及時(shí)傳遞需要建立運(yùn)行穩(wěn)定且有效的信息系統(tǒng)，溝通的正常進(jìn)行需要建立良好的溝通機(jī)制

（1）信息系統(tǒng)的建立，數(shù)據(jù)化的問題處理方式。醫(yī)院的信息不僅包括醫(yī)療信息，還包括各類的財(cái)務(wù)信息、管理信息、專項(xiàng)信息、外部環(huán)境中的信息等。精細(xì)化的管理可以將收集到的各種信息先進(jìn)行篩選、核對、整合，從而提高信息的有用性。因各管理層級、各部門所要求的信息存在差異，精細(xì)化管理手段可借助技術(shù)手段，對信息進(jìn)行分類，從而按照相應(yīng)的信息需求進(jìn)行信息的推送或者對重要信息進(jìn)行加密處理。同時(shí)，因?yàn)椴糠中畔⒕哂休^高敏感性和機(jī)密性，在精細(xì)化管理中對信息的處理需要特別注意訪問授權(quán)和變更，做好軟件維護(hù)與升級。

（2）良好溝通機(jī)制的建立，各方不存在交流障礙。建立的溝通機(jī)制必須保證有自上而下、橫向以及自下而上的信息傳遞渠道。員工必須了解自身在組織中的位置，在信息傳遞中保證信息的準(zhǔn)確真實(shí)，防止重要信息的泄露。同時(shí)，也要建立與外部諸如患者、公眾和供應(yīng)商的有效溝通。

5.內(nèi)部控制需要被監(jiān)控，即需要評估內(nèi)部控制的有效性，而精細(xì)化管理也是一個(gè)實(shí)施糾錯(cuò)的管理方法。成立專門的監(jiān)察部門，制定內(nèi)部控制評估機(jī)制，通過精細(xì)化的管理模式進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)控

（1）制定內(nèi)部控制監(jiān)督制度，明確監(jiān)察部門的職責(zé)權(quán)限，建立規(guī)范的內(nèi)部控制程序、方法和要求。除了日常的常規(guī)監(jiān)控，還應(yīng)對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、組織架構(gòu)和業(yè)務(wù)流程等較大調(diào)整變化進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)控，針對性的進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將相關(guān)的監(jiān)控結(jié)果形成記錄進(jìn)行保管。

（2）制定內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)缺陷的性質(zhì)、產(chǎn)生原因、頻次等提出相應(yīng)的整改方案，提交相應(yīng)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行評定。

（3）作為流程化和規(guī)范化的程序，最后還應(yīng)結(jié)合監(jiān)察情況，定期對內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評價(jià)，出具相應(yīng)的內(nèi)部控制報(bào)告。

四、小結(jié)

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是公立醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)和社會目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的重要保證，精細(xì)化管理作為科學(xué)管理的管理方式，是公立醫(yī)院應(yīng)對迅速發(fā)展變化的經(jīng)濟(jì)和社會形勢的必然選擇。公立醫(yī)院內(nèi)部控制與精細(xì)化管理作為管理的內(nèi)容和方式是并不沖突的兩方面，通過一定的方式將二者銜接起來，相輔相成，不僅有利于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的制度化和有序化，也使醫(yī)院的運(yùn)營更加快捷高效，方便醫(yī)院整體管理的同時(shí)為醫(yī)院的患者提供更多的便利，從而為整個(gè)社會做出更好的貢獻(xiàn)。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)中，應(yīng)貫穿精細(xì)化管理的理念，在精細(xì)化管理中，也應(yīng)構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題。

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（作者單位：劉莉莉，杭州市中醫(yī)院；馬銳華，杭州市第三人民醫(yī)院）