電子病歷在醫院臨床管理中的運用

胡曉

摘 要：在這個科技發展迅速的時期，電子病歷被運用在醫院臨床管理中，不但可以提高臨床工作效率，還加強醫療質量管理。本文對電子病歷在醫院臨床管理的應用現狀，功能的拓展，結構化電子病歷在臨床管理中的應用以及未來的發展趨勢進行淺析。

關鍵詞：電子病歷；臨床管理；臨床路徑

電子病歷（Electronic MedicalRecord，縮寫為EMR）是整個臨床信息化體系的核心，依靠先進的電子病歷軟件，分步驟、有重點地針對臨床醫療業務的各個不同環節進行系統建設，使得臨床信息化在提高臨床工作效率、加強醫療質量管理、整合原有系統、促進科研統計、優化服務流程等方面的作用充分發揮。同時，加強在電子病歷系統基礎上開發臨床路徑管理的流程設計，強化電子病歷系統的智能病歷質量控制是實現臨床路徑管理的重要手段和關鍵環節。

一、應用的現狀

隨著當前醫院信息化建設的不斷發展，電子病歷系統已成為信息化建設中不可或缺的重要部分，電子病歷不僅能實現可控制的豐富格式病歷文檔編輯，及在提供豐富格式病歷的基礎上，實現病歷定義過程內容規范和格式上的靈活性以及在編輯過程中的可控制性，為醫生的書寫提供下拉菜單選擇、多選、單選的方式，既可規范醫療用語，又可方便快速輸入，同樣可以帶來提高錄入效率，減少差錯，便于檢索、對比等好處，電子病歷內容是以數據庫的方式進行保存，可為后續臨床醫療研究提供檢索并為進一步研究提供便利。

高易操作性和符合病歷書寫規范的電子病歷可實現如下功能：（一）可提供自動生成首程功能，能直接從入院記錄中提取相應的病人基本信息、體檢情況、主訴、現病史、入院診斷等內容，醫生可快速在此基礎上編輯完成首次病程記錄的書寫，規范病歷首頁書寫，大大提高工作效率；（二）可提供病歷示范功能，也是提高電子病歷書寫速度的基本措施，是目前醫護人員對電子病歷認同的重要原因之一。通過引人病歷示范，為電子病歷書寫帶來了很大的方便；（三）可提供導入歷史病歷的功能，支持查閱和導入已有病歷內容，也可以選擇導入其他病人的同類型病歷到當前病歷中，直接編輯后生成新病歷；方便醫生利用同類型的歷史病歷資料快速編輯完成病歷輸入；（四）同時可自動引用病人病歷文件中已有的內容，除首次病程記錄外，還可自動引用病人已有基本信息、醫囑、檢驗、檢查結果等多項內容；（五）特別是針對多次住院的病人，提供病人的歷史病歷檢索，同時可對歷史的病歷進行對比，如檢驗檢查結果的對比等功能。

衛生部2010年出臺的《電子病歷基本規范（試行）》規范了電子病歷書寫的內容及基本格式，各地方也都出臺了配套的規范措施，要求醫生在書寫時遵照這些要求，電子病歷根據不同醫院不同科室的病歷書寫規范，來確定各科室或全院門診的病歷書寫格式要求，同時也根據分科要求，突出重點內容項目，在使用中支持病歷模板分全院、科室、個人多級保存。并尊重醫生個人隱私及其使用習慣。通過全新診治要素輸入功能，讓輸入項目更規范，電子病歷也提供詞句示范、段落示范及全文示范多種功能，便于醫生靈活、便捷地參考使用規范病歷，提高病歷書寫規范。

二、功能的拓展

（一）抗菌藥管理是國家在醫療工作中提出的重點管理方面，通過使用抗菌藥監控管理系統，增加了抗菌藥開寫的控制機制，實現了提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能，按照臨床合理用藥的有關規定，當臨床醫生選擇限制性藥品和超常規劑量用藥時，系統提供警示，并由上級醫生審核后處理。同時提供按照臨床抗菌藥物使用有關規定對醫囑、處方進行審核，規范了藥品的使用，提高了患者的醫療安全。

（二）通過使用合理用藥管理系統為臨床醫生在確定診治方案的過程中提供詳細的用藥參考，系統自動對醫生的藥療方案的合理性進行審查，達到合理輸液、合理用藥，保護病人健康和生命安全，減少和避免醫療事故的目的。對醫囑或處方藥物劑量、給藥途徑的合理性進行審查；并根據患者藥物過敏史對醫囑或處方進行審查并提示警告，對醫囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌進行審查。

（三）通過使用臨床路徑管理功能為醫師開具醫囑、診療方案選擇等提供輔助支持，根據患者病情自動判斷并提示醫生患者是否符合進入特定病種臨床路徑管理，并根據臨床路徑及醫師的選擇，進一步生成各類醫囑和檢查檢驗申請單的功能，以及提供臨床路徑執行、變異及其原因記錄等。

三、結構化電子病歷在臨床管理中的應用

（一）結構化電子病歷在慢性病隨訪管理中的應用

結構化電子病歷作為健康檔案及慢性病隨訪管理的一項延伸參考，其還兼顧社區患者人群的長期隨訪及跟蹤，對于實現慢性病患者的強化管理有促進作用，同時能夠給予患者疾病的有效預防。本著科學、合理、可行等全科醫學特色，關于慢性病的結構化電子病歷系統的建設也在不斷發展，相應的醫政文件，如《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法和標準（試行）》等也不斷實施，據此，結構化電子病歷也在相關專科病史中對患者的健康教育、心理測評等內容進行補充，同時將臨床醫療、健康檔案、社區隨訪、慢病管理等結合，最終是服務于臨床、科研及公共衛生。同時根據國際疾病分類（ICD）編碼對疾病的名稱進行統一的設置。每項子菜單下均可自由選擇適宜的結構化模塊，可將部分信息與慢性病管理系統關聯，有效實現資源信息的共享。有研究顯示，利用結構化電子病歷對糖尿病患者的社區管理現狀進行調查，糖尿病全科門診結構化電子病歷系統需要專業的Asp ， Net， Java，html語言（前臺）及編程語言（后臺）。采用B/S三層架構設計，業務模塊開發流程標準化，結果醫療質量、慢性病管理水平、醫患滿意度等均得到較為明顯的改善[}zp。另外，結構化電子病歷系統從病史、醫療水平上使病歷的書寫更加規范化，杜絕了字跡潦草、隨意涂改等不良現象，整個病史率和合格病史率及病史質量得到很大提升；其還在一定程度上使得門診診療路徑得到了規范，對于臨床體格、實驗室檢查，診斷、治療信息等數據的采集較為全而，提高了醫療服務質量的內涵，為更好地制定診療干預策略提供了較好的參考。同時，對于慢性病電子病歷系統所規范的診療過程，患者是直接的受益者。應用該系統，醫生人均接診時間相應延長，醫生對患者的病情、服藥方法、注意事項等均能較為詳細地解釋給患者，對于疾病的健康宣教也有很大程度的改善，患者滿意度提升明顯。

（二）結構化電子病歷在具體體格檢查中的應用

以皮膚科為例，結構化電子病歷主要是模版+結構化錄入，其中模板是病歷基礎。傳統的臨床護理管理系統流程要求責任護士中發現高危患者后第一時間上報護士長，然后由護士長進行壓瘡信息的錄入及管理，但在實際的臨床護理過程中，護士長經常由于工作繁忙、時間緊張等未能錄入及時或個別漏報，使得醫療效率大大下降。而結構化電子病歷操作的便捷性使得病歷的書寫效率較高，速度得到很大的提高[[zA-29]n它能將所有需要填寫的項目進行了結構化，由責任護士利用鼠標直接點擊即可操作，同時針對高危患者能夠給予及時有效的措施，當患者轉科或其他需要給予相應的交接班、繼續記錄時，接班護士可通過護理部的相關制度統一執行，既能保證患者病歷記錄的完整，又在一定程度上提高了護士主動干預的責任心。結構化電子病歷除對病歷完整性、完成時限給予行質控外，也能夠通過建立基于診斷學和內外科學教材內容的結構化模板，來達到對部分病歷的質控目的。醫生可根據結構化模板分別對皮膚位置、病變數量、大小、顏色、類型等單個項目進行一一選擇，避免漏掉，這也能偶簡介質控醫生的查體（醫療行為）。

（三）結構化電子病歷在科研檢索中的應用

結構化電子病歷在科研檢索中的應用也較為普遍廣泛，其特點就是查詢條件及結果均可由用戶自主設定，并將查詢結果直接導入SPSS，SAS等統計軟件內，進行統計的綜合分析，方便快捷且較為準確。

四、發展趨勢

無線網絡技術的不斷更新發展，進一步為移動式電子病歷使用便攜式移動設備和無線網絡通信技術提供了更好的技術支持，可更便捷地為醫護人員提供醫療診斷信息；醫院通過逐步采用無線網絡技術有效與H IS數據庫對接，選擇合理的系統對接方案，從而使醫護人員通過使用移動護理推車、平板電腦或PDA等移動設備，通過掃描患者所佩戴的腕帶，獲取和核對患者信息、執行醫囑、查看檢查報告等醫療信息，同時醫生可以錄入每次查房記錄，護士執行醫囑輸液等相關操作信息錄入到護理記錄中，擺脫了醫護人員原有攜帶紙質病歷資料才能病房查房及對患者進行相關醫護操作的傳統醫療服務模式，進一步提高了醫療質量控制的有效性。

五、結語

在這個無線網絡技術不斷更新發展的時代，電子病歷運用在醫院臨床管理中，發揮其自身的特點，可以有效的促進醫院醫療質量管理，提高臨床工作效率，功能最大化。因此，對電子病歷在醫院臨床管理的應用進行探討，提高了醫院醫療資源的有效利用率，也提高了醫院的經濟效益和醫療水平。

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