經腹腔鏡剔除子宮肌瘤75例效果分析

倪萍 龍玲 段哲琳

經腹腔鏡剔除子宮肌瘤75例效果分析

倪萍 龍玲 段哲琳

目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（LM）的臨床效果。方法 回顧性分析行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者75例(腹腔鏡組)與行開腹子宮肌瘤剔除術患者44例（開腹組）患者的臨床資料，比較2組手術時間、術中出血量、術后排氣時間及下床時間、術后病率、術后住院天數、住院費用、術后復發率及妊娠率等情況。結果 所有手術患者均順利完成。相比開腹組，腹腔鏡組術后排氣快，術后下床活動早，發生術后病率低，術后住院時間短，但住院費用高(P＜0.05)；2組手術時間及術中出血量比較差異無統計學意義。術后隨訪16～28個月，平均22個月。2組肌瘤復發率及妊娠率差異無統計學意義。結論 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術安全有效、術后恢復快，熟練的手術操作技術以及合理的選擇病例是手術成功的關鍵。

子宮肌瘤；腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤在女性生殖系統疾病中發病率較高，多見于30～50歲育齡女性，其中40～50歲年齡段發病率高達51.2%～60%[1]。目前治療子宮肌瘤的主要方法仍是手術。相對于創傷較大的開腹手術，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有創傷小，恢復快等優點。隨著微創手術的開展及技術的不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術應用越來越多，其可行性及安全性均獲得認可。2012年12月～2013年12月，長沙市婦幼保健院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術75例，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月～2013年12月長沙市婦幼保健院住院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者75例，同期行開腹子宮肌瘤剔除術44例。患者入選標準：所有患者均已婚，4例未孕，通過病史、癥狀、體征、婦科檢查及B超診斷為子宮肌瘤，并排除宮頸肌瘤及粘膜下肌瘤，子宮肌瘤直徑＞5 cm，或子宮體積增大＞12孕周。術前常規行宮頸液基細胞學檢查及分段診刮術排除宮頸及子宮內膜惡變情況，行心電圖、肝膽脾胰雙腎B超及胸片檢查排除手術禁忌。所有手術均由同一組醫師操作。75例行腹腔鏡手術患者中有3例中轉開腹，1例為子宮后壁肌瘤，直徑達9 cm，術中剝離肌瘤時出血較多，術野暴露欠佳，鏡下止血困難；2例因合并巧克力囊腫導致盆腔粘連致密，鏡下分離困難。2組患者年齡、肌瘤個數、肌瘤直徑、合并附件及內科情況分別作比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 手術時機選擇月經干凈后3～7 d且無性生活。腹腔鏡組：腹腔鏡及操作器械為日本OLYMPUS。所有患者取仰臥位，頭低腳高，擇氣管插管靜脈聯合麻醉起效后，臍正中切開皮膚約1 cm，腹腔穿刺針垂直穿入腹腔，流水試驗無誤，0.5 L/min的速度進入CO2氣體入腹腔，當壓力達12 mmHg停止進氣，穿入1 cm Trocar,右下腹麥氏點切開皮膚約0.5 cm，穿入0.5 cm Trocar作為第一操作孔，左下腹相應部位切開皮膚1 cm穿入1.5 cm同樣操作，作為第二操作孔。恥骨聯合上切開皮膚0.5 cm，穿入0.5 cm Troca作為第三操作孔，放入腹腔鏡探查盆腔、子宮及雙附件外觀及形態、瘤體大小、數目及部位。鈍性+銳性分離盆腔內粘連，垂體后葉素6 U宮壁注射，子宮底部瘤體突出部位橫行切開子宮漿肌層達瘤體，見有包膜，完整剝除瘤體，1/0可吸收線間斷“八”字縫合基底部，閉合瘤腔，1/0可吸收線間斷“八”字縫合漿肌層；如為漿膜下肌瘤，則于瘤蒂根部橫行切斷1/0可吸收線連續鎖邊縫合創面，查無出血，將瘤體旋切取出，送快速病檢提示（子宮）平滑肌瘤。合并附件疾病者，根據病變情況行囊腫剝除、輸卵管切除或造口、或行附件切除術。生理鹽水沖洗盆腹腔，檢查手術創面無出血。創面敷醫用幾丁糖5 mL防粘連，放盡腹內氣體，取出器械，腹部傷口4/0無損傷線皮內線合。開腹組：麻醉選擇腰麻-硬脊膜外聯合阻滯，選擇下腹正中切口或恥骨聯合上2 cm橫行切口進腹，按傳統手術方法行子宮肌瘤剔除術，術中均送快速冰凍病理檢查。

表1 腹腔鏡組與開腹組一般資料對比

1.3 觀察指標 比較2組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床活動時間、術后病率、術后住院天數、住院費用。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

相比開腹組，腹腔鏡組術后排氣快，術后下床活動早，發生術后病率低，術后住院時間短，但住院費用高(P＜0.05)；2組手術時間及術中出血量比較差異無統計學意義。2組患者腹壁手術傷口均Ⅱ/甲愈合，無脂肪液化、血腫及感染等情況發生，均未發生術后并發癥。見表2。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術情況對比

2組均在術后3個月首次復查，包括婦科檢查及B超檢查，術后1個月左右月經復潮，腹壁傷口愈合好，B超檢查未見子宮肌層異常回聲，以后每半年復查1次。隨訪2組術后肌瘤復發率比較差異無統計學意義。妊娠率：對于有生育要求的患者，術后避孕半年，腹腔鏡組21例患者中妊娠16例，開腹組8例患者中妊娠5例，雖然妊娠率比較差異亦無統計學意義，但本組資料顯示腹腔鏡組妊娠率較高。見表3。

表3 腹腔鏡組與開腹組隨訪情況對比［%（n）］

3 討論

子宮肌瘤是婦科臨床上最常見的良性腫瘤，據文獻報道[2]，2/3子宮肌瘤患者無明顯臨床癥狀，僅在B超檢查時發現，約1/3的患者因出現月經周期改變或經量增多、腹痛、尿頻、腹部包塊、不孕或流產等原因就診。子宮肌瘤的治療包括藥物保守治療及手術治療。由于目前治療子宮肌瘤的藥物在長期使用中有明顯的風險和副反應，或在長期使用中風險與利益比尚不明確[3]，因此，手術仍是治療子宮肌瘤的主要方法。隨著人們對生活質量要求的不斷提高，女性患者越來越傾向于保留子宮的生育功能及其器官的完整性，從而選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。

腹腔鏡手術的成功關鍵在于正確評估手術適應癥，一般認為[4]子宮肌壁間或漿膜下肌瘤直徑≤4 cm且≥10 cm，子宮肌瘤數目≤10個可以行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。隨著腹腔鏡技術在婦科腫瘤治療方面的廣泛開展，手術技術的不斷成熟，腹腔鏡手術適應癥逐步放寬，一些曾經被認為是腹腔鏡手術禁忌癥的手術常有報道。陳麗萍等[5]在腹腔鏡下完成42例宮頸肌瘤剔除術，術前行靜脈腎盂造影及鋇劑灌腸顯示宮頸肌瘤對輸尿管及直腸的壓迫情況，術中進入腹腔后,充分游離暴露輸尿管并充分暴露肌瘤后再行剔除術，手術均順利完成。方雅琴等[6]在腹腔鏡下完成26例巨大子宮肌瘤剔除術，子宮肌瘤大小在7～11 cm之間，與開腹組比較手術時間短，出血量無差異，術后疼痛率、排氣時間及住院天數均優于開腹組。本研究中，腹腔鏡下剔除子宮肌瘤直徑最大達12 cm，因考慮其創面大、縫合時間長、出血量多，前先行子宮動脈阻斷，并在宮壁注射垂體后葉素后再行肌瘤剔除術，能有效減少出血量。子宮肌瘤完整剝除后采取1-0可吸收線8字縫合2針左右迅速關閉瘤腔，或連續扣鎖縫合均可起到良好的止血作用，所以術者嫻熟的縫合技術是手術成功的必備條件。

從術后情況看，腹腔鏡組術后排氣快，術后下床活動早，發生術后病率低，術后住院時間短，患者創傷小，恢復較快，即便腹腔鏡組住院費用較開腹組較高，患者仍愿意接受腹腔鏡手術。丁月紅[7]行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術40例，隨機對照40例開腹手術患者，隨訪觀察其術后情況，發現肌瘤殘留率及肌瘤復發率均低于開腹手術組，而妊娠率高于開腹手術組。本研究從隨訪情況看，腹腔鏡組妊娠率稍高，但與開腹組比較差異無統計學意義，2組子宮肌瘤復發率差異無統計學意義。

本研究認為，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術安全有效，而具備熟練的手術操作技術以及合理的選擇患者是手術成功的關鍵，可使患者獲得最大程度的受益。對于較大的后壁子宮肌瘤或數目較多的多發子宮肌瘤以及特殊部位的肌瘤，腹腔鏡仍具有較大的局限性，開腹手術為更好的選擇[8]，不應盲目一味追求微創而使得患者受到更大的創傷。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2004：2082.

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[3] 楊欣.子宮肌瘤藥物治療[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28(12)：905-908.

[4] Malzoni M,Rotond M,Perone C,et al.Fertility after laparoscopic myomectomy of large uterine myomas：operative technique and preliminary results[J].Eur J Gynaecol Oncol,2003,24(6)：79-82.

[5] 陳麗萍，付先虎，汪期明.腹腔鏡下宮頸肌瘤剔除術42例臨床分析[J].中國高等醫學教育,2013(4)：136-137.

[6] 方雅琴，潘劍娣，張志英.腹腔鏡下26例巨大子宮肌瘤剔除術的臨床觀察[J].腫瘤學雜志，2010，16(10)：823-824.

[7] 丁月紅.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與開腹手術治療后肌瘤殘留、復發及妊娠結局的對比研究[J].當代醫學，2013，19(10)：39-40.

[8] 閆莉，蘇紅，榮風年.腹腔鏡與開腹手術子宮肌瘤剔除術的比較研究[J].中國微創外科雜志，2012，12(8)：704-706.

Objective To explore the clinical ef f cacy of hysteromyoma ectomy under laparoscope. Methods The clinical data of 75 cases of laparoscopic myomectmy (laparoscopic group) and abdominal myomectomy in 44 cases (abdominal group) were reviewed and analyzed. It is a comparative study of the two groups in operation time, blood loss, anal exhaust time, postoperative active time, postoperative morbidity, postoperative hospital stay and hospitalization cost, tumor recurrent rate and pregnancy rate. Results All operations were successfully performed. Compared with the abdominal group, laparoscope group were significantly shorter in the anal exhaust timem, postoperative active time, postoperative morbidity and postoperative hospital stay, but higher in hospitalization cost(P＜0.05).There was no signif cant difference in the bleed volume and operation time. The patients were followed up for 16-28 months, average 22 months, there was no signif cant difference in the tumor recurrent rate and pregnancy rate. Conclusion Laparoscopic myomectomy is safe and ef fective, and has a faster postoperative recovery. Skillful operation technique and reasonable selection of patients is the key to a successful operation.

Hysteromyoma; Laparoscope; Hysteromyoma ectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.047

湖南 410007 長沙市婦幼保健院 （倪萍 龍玲 段哲琳）