動態(tài)心電圖QTc間期改變對冠心病心肌缺血的診斷價值探討

鞠華敏 岳善峰

動態(tài)心電圖QTc間期改變對冠心病心肌缺血的診斷價值探討

鞠華敏 岳善峰

目的 探討動態(tài)心電圖QTc間期改變對冠心病心肌缺血的診斷價值。方法 收集有癥狀或伴有冠心病危險因素的患者96例，根據(jù)冠脈造影(CAG)檢查結(jié)果分造影陽性組59例和造影陰性組37例，所含患者均行動態(tài)心電圖檢查，比較2組的冠心病發(fā)生的影響因素和動態(tài)心電圖指標差異情況，分析動態(tài)圖心電圖ST段和QTc改變對冠心病診斷的特異性、敏感性、陽性和陰性預測值。結(jié)果 造影陽性患者的動態(tài)心電圖診斷為心肌缺血的陽性率明顯高于造影陰性者；男患者構(gòu)成比、年齡、糖尿病患病率明顯高于造影陰性患者(P＜0.05)。造影陽性組QT、QTc明顯長于造影陰性組(P＜0.05)。兩者聯(lián)合檢查特異度、陽性預測值最高，均達100%，動態(tài)心電圖ST段降低靈敏度最高，QTc陽性預測值、特異度高于心電圖ST段降低(P＜0.05)。結(jié)論動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)為ST段改變，同時伴有QTc延長。聯(lián)合ST段和QTc改變檢測可有效提高冠心病診斷的特異性和陽性預測值，值得臨床借鑒。

動態(tài)心電圖；QTc間期；冠心病；心肌缺血

冠心病是臨床心血管疾病最常見的一種類型，目前已成為我國居民死亡的一個主要病因。冠狀動脈粥樣硬化是冠心病發(fā)生的主要原因。冠心病主要以心肌缺血為主要臨床表現(xiàn)，然而臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些心肌缺血患者并無明顯的臨床癥狀，這使得臨床診斷難度增加，也使患者潛在風險增加[1]。本研究對96例可疑冠心病患者進行動態(tài)心電圖檢查，觀察QTc間期的變化，以探討QTc間期改變在冠心病心肌缺血中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月～2013年12月在本院診治的有癥狀或伴有冠心病危險因素的患者96例，所有患者均行12導聯(lián)動態(tài)心電圖監(jiān)測和冠脈造影(CAG)檢查。排除標準：心電圖為先天性心臟病、束支傳導阻滯、心室肥大、心房顫動、心肌病、起搏心律等患者；有服用影響心律藥物史的患者；電解質(zhì)紊亂等影響心律的患者。96例患者，男49例，女47例；年齡34～80歲，平均(62.0±4.2)歲。根據(jù)CAG檢查結(jié)果分為造影陽性組59例和造影陰性組37例。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)心電圖監(jiān)測 患者取坐位或立位，按照常規(guī)方法連接12導聯(lián)法安放電極。監(jiān)測患者癥狀開始時間及停止時間，將心電圖信息錄入電腦進行數(shù)據(jù)處理。根據(jù)心電圖對心肌缺血進行診斷，標準為：ST段降低≥0.1 mV，持續(xù)1 min以上，2次發(fā)作時間持續(xù)1 min以上，ST段已經(jīng)降低者則在原基礎(chǔ)上降低≥0.1 mV，持續(xù)1 min以上。排除非病理性ST段降低。同時記錄P波、PR間期、ST段長度、QTc間期等。

1.2.2 冠狀動脈造影(CAG)檢查 選用美國GE Innova 2100-IQ平板探測器血管造影系統(tǒng)。采用Judkins法行冠狀動脈造影。用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈或橈動脈行常規(guī)冠狀動脈造影，攝取6～8個體位，左冠4～5個體位，右冠2～3個體位。造影提示冠脈管腔內(nèi)徑狹窄≥50%定義為有意義狹窄[2]。冠脈分支包括左主干、前降支、回旋支、右冠脈4個分支。

1.3 觀察指標 以造影結(jié)果為標準，分析動態(tài)心電圖ST段降低、QTc間期、兩者聯(lián)合監(jiān)測對冠心病診斷的靈敏度和特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學軟件選用SPSS 19.0版本，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 59例造影陽性的患者動態(tài)心電圖檢查提示心肌缺血37例，陽性率為62.7%。37例造影陰性患者動態(tài)心電圖檢查提示心肌缺血7例，陽性率為18.9%。造影陽性患者的動態(tài)心電圖診斷為心肌缺血的陽性率明顯高于造影陰性者，男患者構(gòu)成比、年齡、糖尿病患病率明顯高于造影陰性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 一般情況分析（x±s）

2.2 造影陽性組和造影陰性組ST基線時心電圖指標情況 造影陽性組和造影陰性組ST段基線時的P波、PR、ST段、心率、QT、QTc差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 造影陽性組和造影陰性組ST基線時心電圖指標情況（x±s）

2.3 2組ST段嚴重降低時心電圖指標情況 2組ST段嚴重降低時P波、PR、ST段、心率差異無統(tǒng)計學意義，但造影陽性組QT、QTc間期比造影陰性組明顯延長(P＜0.05)。見表3。

表3 造影陽性組和陰性組ST段嚴重降低時心電圖指標情況（x±s）

2.4 動態(tài)心電圖ST段降低、QTc間期及聯(lián)合檢查對冠心病診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較情況 兩者聯(lián)合檢查特異度、陽性預測值最高，均達100%，動態(tài)心電圖ST段降低靈敏度最高，QTc陽性預測值、特異度高于心電圖ST段降低(P＜0.05)。見表4。

3 討論

冠心病作為臨床常見的心血管疾病之一，近年來，其發(fā)病率有上升趨勢。動脈粥樣硬化(AS)是冠心病發(fā)生的主要原因，而AS的形成是動脈壁細胞、細胞外基質(zhì)等因素共同參與的結(jié)果[3]。AS可引起血流量減少，心肌灌注不足而致心肌缺血，這是冠心病的主要病理特征[4]。心肌缺血、缺氧導致代謝產(chǎn)物蓄積而引發(fā)各種癥狀和體征。部分冠心病患者可無心肌缺血癥狀，一定程度增加了診斷的難度，使患者發(fā)生心肌梗死、猝死的可能性明顯增加[5]。心電圖是診斷心肌缺血的重要的無創(chuàng)檢查方法。動態(tài)心電圖利用Holter技術(shù)可連續(xù)記錄患者體表24 h的心肌電生理變化情況，其可隨身攜帶，檢查方便，可獲得一些常規(guī)心電圖無法獲得的信息。動態(tài)心電圖ST段改變能一定程度反映心肌缺血程度。冠心病心肌缺血分為有癥狀和無癥狀性心肌缺血，后者由于缺乏癥狀而易致漏診、誤診。動態(tài)心電圖可判斷心肌缺血的部位、持續(xù)時間和缺血程度。心肌缺血心電圖變化呈水平型或下斜型ST段降低[6]。心肌缺血與冠脈狹窄有關(guān)。動態(tài)心電圖ST段記錄受許多因素影響，易產(chǎn)生假陽性，故臨床上還需結(jié)合癥狀、體征和其他檢查結(jié)果綜合評估。據(jù)研究報道，心肌缺血可引起ST段發(fā)生改變，同時還引起P波、QT間期、QTc等變化[7-8]。P波反映了運動誘發(fā)的局部缺血，其改變可作為心肌缺血的指標。

表4 動態(tài)心電圖ST段降低、QTc間期及聯(lián)合檢查對冠心病診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較情況

冠心病與患者的年齡、性別、血糖、吸煙、飲食習慣等密切相關(guān)。近年來，隨著人們生活習慣的改變，該病的發(fā)生率由年輕化傾向。本研究結(jié)果顯示，造影陽性組患者年齡明顯高于造影陰性組，同時發(fā)現(xiàn)造影陽性組糖尿病發(fā)生率高于造影陰性組，提示老年人群機體功能減弱，易發(fā)生糖代謝紊亂，持續(xù)性高血糖會導致血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，使血管收縮，血小板聚集黏附力增加，獨家AS的形成。一些研究報道，冠心病還與高血壓、吸煙、高血脂等有關(guān)，但本研究結(jié)果提示該病與高血壓、吸煙、高血脂無關(guān)，可能是樣本量偏小及所選研究對象標準不同有關(guān)[9]。目前，動態(tài)心電圖已成為心肌缺血的最重要無創(chuàng)檢查之一，在臨床冠心病的診斷中發(fā)揮著重要作用。該檢查可用于無癥狀心肌缺血的診斷。通過分析ST段偏移可了解心肌缺血發(fā)作的時間、分布及嚴重 程度等，還可了解其誘發(fā)因素，判斷其發(fā)生機制，進而判斷心絞痛類型。

動態(tài)心電圖對冠心病診斷的靈敏性、特異性分別為19%～62%、61～91%。本研究結(jié)果顯示動態(tài)心電圖ST段降低對冠心病心肌缺血的診斷靈敏度和特異度分別為62.7%、83.3%，動態(tài)心電圖對心肌缺血有一定的假陽性和假陰性。心臟神經(jīng)官能癥、X綜合征等是引起假陽性的主要原因。心臟神經(jīng)官能癥是由于自主神經(jīng)功能障礙所引起的心血管癥狀，焦慮、激動等精神因素是其發(fā)生的主要原因[10]。X綜合征是小血管冠脈內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙引起，發(fā)作時心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，亦有勞累性心絞痛癥狀。假陰性的產(chǎn)生主要是由于冠脈嚴重病變，建立了良好的側(cè)枝循環(huán)，使的病變血管供血區(qū)得到有效的代償補充[11]。本研究結(jié)果顯示，ST段基線水平時冠脈造影陽性患者動態(tài)心電圖P波、PR波、ST段、心率、QT、QTc差異無統(tǒng)計學意義，而當ST段降低時，造影陽性組的QT間期和QTc間期較造影陰性組明顯延長，由于QT間期受心率影響，故本研究主要探討QTc間期，QTc間期是QT間期經(jīng)校正心率而得。QT間期反映了心室肌細胞的復極過程。研究表明，急性心肌缺血早期，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長，通過動態(tài)觀察QTc變化可對急性胸痛進行診斷。本研究結(jié)果顯示單純用QTc來診斷冠心病的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為40.2%、94.6%、92.0%、47.0%，而聯(lián)合ST段降低檢測特異性、陽性預測值均為100%，提示QTc對冠心病具有一定診斷價值。

總而言之，動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)為ST段改變，同時伴有QTc延長。聯(lián)合ST段和QTc改變檢測可有效提高冠心病診斷的特異性和陽性預測值，值得臨床借鑒。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.043

山東 264200 山東省威海市威海衛(wèi)人民醫(yī)院心電圖室 （鞠華敏）山東省威海市結(jié)核病防治所 （岳善峰）