小切口開胸與傳統開胸對肺癌手術患者影響的比較

李森 朱慶豐 陸志榮 蔣偉

小切口開胸與傳統開胸對肺癌手術患者影響的比較

李森 朱慶豐 陸志榮 蔣偉

目的 探討小切口開胸與傳統開胸手術對肺癌患者的影響。方法 選擇80例肺癌患者分為對照組和觀察組，對照組患者給予傳統的開胸術治療，觀察組給予小切口開胸手術治療，比較2組患者術中出血量、術后疼痛情況、手術時間以及并發癥的情況。結果 觀察組患者的術中出血量、引流量、手術時間、切口長度、住院時間與對照組相比具有明顯優勢（P＜0.05），觀察組患者術后1周以及4周肺功能各項指標均有所提升，與對照組相比，觀察組FVC、FEV 1.0、MVV各項指標具有明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者術后疼痛程度均呈現下降的趨勢，且觀察組疼痛程度與對照組相比具有明顯的優勢，差異具有統計學意義(P＜0.05)。對照組并發癥發生率為12.5%，觀察組并發癥發生率為2.5%，2組并發癥發生率相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 小切口開胸手術治療肺癌對患者的手術損傷小，手術時間短，術中失血量、術后引流量較少，有效降低了術后的并發癥和疼痛，提高了患者生存的質量。

肺癌；小切口開胸手術；影響；效果

肺癌作為全球發病率首位的惡性腫瘤疾病，嚴重危害著人類的健康。目前肺癌的主要的治療手段以外科手術為主，主要以傳統的開胸手術，但手術創傷較大，術后并發癥較多，患者恢復速度較慢，嚴重降低患者術后的生活質量[1]。近年來隨著醫學技術水平的提升，一種小切口的開胸手術在肺癌治療中得到廣泛的應用。小切口手術只需在腋下開刀，切口較小，且術中失血量較少，對患者的主要神經組織以及血管不會造成傷害，進而有效的保障患者術后組織和器官功能的恢復，且術后疼痛明顯減輕[2]。為了探討小切口手術對肺癌患者的治療效果，現選取本院的收治的肺癌患者作為研究的對象，現做如下的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2015年3月本院收治的80例肺癌患者作為研究的對象，納入標準：所有患者經影像學以及病理學確診為肺癌[3]；肺癌腫塊低于5 cm，主支氣管未被侵襲，肺門腫大淋巴結最多為2個，且低于2 cm；無遠處淋巴結轉移；中央型肺癌支氣管鏡顯示距離隆突超過2 cm；排除標準：心肺功能不耐受手術治療；經過CT檢查發現淋巴結遠處轉移。按照不同的手術治療方式將患者分為對照組和觀察組，每組40例患者。對照組中有男25例，女15例，年齡50～75歲，平均年齡（62.3±2.5）歲，病程2～10年，平均病程（4.52±1.5）年，臨床分期：I期患者15例，II期患者25例。中央型患者15例，周圍型患者25例。腫瘤大小：小于3 cm的患者26例，＜3 cm的患者

14例。病變位置：左上患者9例，左下患者5例，右上患者10例，右下患者4例，右中患者10例，右下患者2例。每分鐘通氣正常患者27例，異?；颊?3例。觀察組中有男24例，女16例，年齡

55～75歲，平均年齡（63.3±2.5）歲，病程2～13年，平均病程（5.52±1.5）年，臨床分期：I期患者14例，II期患者26例。中央型患者18例，周圍型患者22例。腫瘤大?。海? cm的患者28例，大于3 cm的患者12例。病變位置：左上肺9例，左下肺11例，右上肺6例，右下肺4例，右中肺8例，右下肺2例。每分鐘通氣正?；颊?9例，異?；颊?1例。2組患者的臨床資料差異無統計學意義，因此可以進行比較。

1.2 方法 2組均采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉方式。

對照組患者給予傳統的開胸手術治療，手術切口采取胸部后外側標準切口，由腋前線伸展到骶棘肌，切口長度為20～40。手術中將前鋸肌和背闊肌等肌肉群采用常規的方式切斷，通過肋間或者肋骨床進入到胸部，肋間肌切開后用開胸器將其撐開，摘除完成需要摘除的肺葉后，按照胸壁層次由深到淺的順序關閉胸部。

觀察組采用小切口開胸手術，采取后側臥位，患側抬高

60°，術中側上肢舉到頭部固定在頭架上，切開患者的腋前線第

4（肺上葉手術）或5肋下緣（中葉及下葉）和腋后線之間皮膚，切口長度為8～11 cm。將皮下組織切開，潛行將皮下組織游離，切開背闊肌前緣筋膜，用手指鈍性分離背闊肌及深面的前鋸肌，切開肋間肌及肋間最內肌，放置兩個互相垂直的牽開器，撐開胸腔。小切口視野下以冷光源照明，用長柄電刀解剖游離操作，右側先將肺門淋巴結清掃，左上肺切除時先清掃主肺動脈窗以及肺門淋巴結，用美敦力血管、肺閉合器處理肺血管及肺組織。術后硬膜外自控鎮痛，首次劑量為6 mL 0.25%丁哌卡因混合2 mg的嗎啡以及1.5 mg的氟哌利多，以后一次減少劑量。術后觀察2組進行生命體征監測。

1.3 觀察指標 觀察2組患者手術時間、術中出血量、淋巴清掃情況、術后引流量、疼痛程度以及并發癥情況。監測2組患者術后1周以及4周的的肺功能指標，主要包括：肺活量（FVC）、用力呼氣容積（FEV 1.0）以及最大自主通氣量（MVV）。術后記錄患者12 h、術后1 d以及術后2 d的疼痛情況，采用視覺模擬評分法評估患者的疼痛程度，總分為10分，分數越高，疼痛程度越大[4]。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 19.0對本次的研究結果進行統一的分析和處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術情況比較 觀察組患者的術中出血量、引流量、手術時間、切口長度與對照組相比具有明顯優勢（P＜0.05），2組住院時間差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者手術情況比較（x±s，n=40）

2.2 2組患者術后肺功能情況 觀察組患者術后1周以及4周肺功能各項指標均有所提升，與對照組相比，觀察組FVC、FEV 1.0、MVV各項指標具有明顯的優勢，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術后1周以及4周后肺功能指標比較（x±s，n=40）

2.3 2組患者術后疼痛程度比較 2組患者術后疼痛程度均呈現下降的趨勢，且觀察組疼痛程度與對照組相比具有明顯的優勢（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者術后疼痛程度比較（x±s，分）

2.4 2組患者術后并 發癥發生情況比較 對照組有2例患者出現支氣管胸膜瘺，有2例患者出現切口感染，有1例患者出現嚴重肺部感染，并發癥發生率為12.5%，觀察組有1例患者乳糜胸，經保守治療好轉，無明顯的其他并發癥，并發癥發生率為2.5%，2組并發癥發生率相比差異具有統計學意義（χ2=10.234，P＜0.05）。

3 討論

肺癌作為惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人類的健康。據相關資料顯示，肺癌作為全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，目前發病原因尚未清楚。肺癌的治療目前選用常規的放化療治療以及常規的手術治療[5]。

傳統開胸手術中，采用標準的后外側切口，或者在胸骨的正中切口，術中視野雖然較為開闊，但是手術切口長，術中出血量較多，對患者機體的傷害較大，增加了心肺功能的負擔，嚴重可造成手術胸壁的畸形，且術后的并發癥也較多。在本研究中對照組術中出血量、引流量以及切口長度明顯高于觀察組。且出現了較多的并發癥，如支氣管胸膜瘺、肺部感染以及切口感染等。主要是傳統的開胸手術切口是從外側，只要要切斷兩塊胸壁的肌肉：背闊肌和前鋸肌。長達25 cm的切口一旦術后處理不當會造成切口的感染和疼痛程度的加重，嚴重可導致肩部上肢活動受限，延長患者的康復時間和住院時間，更影響了患者術后功能的恢復。隨著雙腔插管技術的提高，能夠保障胸內有足夠空間進行操作[6]。小切口手術操作需要操作者熟悉術中的解剖結構，做到切口大小合適。小切口治療患者出血量較小，且術后引流較少，并且術后切口感染和疼痛的幾率也大大降低。由于小切口手術比傳統的開胸手術對患者造成的損傷較小，在根治肺葉或者肺全切除以及淋巴結清掃中與開放性手術的效果是同等的。小切口手術對胸腔壁的破壞較小，可以有效的避免呼吸肌過多的損傷，不僅保護患者術后的肺功能，還能夠有效的保持胸壁的完成性，對于年齡較大患者十分的重要。在本研究中觀察組患者術后的肺功能各項指標恢復情況明顯優于對照組（P＜0.05）。楊欣等對41例肺癌患者實施小切口開胸手術，患者術后1周以及4周后的肺功能指標得到明顯的提升。這也充分的驗證了這一結論。胸部手術常因為氣管插管麻醉，術中造成對肺部的擠壓和損傷，術后胸部的疼痛，進而使得胸廓運動受到很大的限制，進而影響了術后的咳嗽和咳痰，進而造成患者肺部的感染以及炎癥的發生。國外的一些學者也認為傳統的開胸手術術后肺部的并發癥較多，主要原因是傳統開胸術創面較大，術后患者疼痛劇烈，害怕咳嗽，導致痰液的堆積，引發肺部的感染。另外胸壁主要肌肉的損傷造成了胸壁完成性破壞，影響了患者正常的呼吸運動，阻礙了肺部正常通氣，造成排痰困難[7]。因此肺部的感染和肺不張是傳統開胸手術常見的并發癥。因此通過對比分析可以總結出小切口開胸手術具有以下幾個方面的優勢：(1)減少術中出血量和引流量，縮短關胸時間。小切口手術沿著背闊肌和前鋸肌間隙進胸，避免了傳統開胸術中對胸壁兩塊重要的肌肉的損傷，降低了出血量，不破壞組織的情況下能夠進胸，因此不需要縫合胸壁的肌肉，因此關胸的時間也大大降低。(2)減輕手術疼痛，減少并發癥。開胸手術患者疼痛加重，術后疼痛嚴重可能帶來其他的意外傷害。小切口手術對組織的損傷較小，減輕了術后的疼痛，提高了患者術后的生活質量[8]。(3)術后肺功能恢復快。肺癌發病多以老年群體為主，老年患者機體的免疫力較差，肺功能的恢復較慢，再加上手術的創傷，更加劇了老年患者的痛苦，為小切口手術對胸壁的肌肉基本無損傷，對呼吸肌群的破壞較小，有利于術后肺功能的快速恢復。(4)能夠徹底清除淋巴結。小切口手術微創的前提下，保障了腫瘤的清除范圍，清除較為徹底，達到了與傳統開胸手術一樣的清除效果，防止腫瘤的轉移和復發。但是小切口開胸手術需要操作者具有嫻熟的技巧，熟知胸部的解剖結構，防止意外的發生。

綜上所述，小切口開胸手術治療肺癌對患者的手術損傷小，手術時間縮短，術中失血量術后引流量較少，有效降低了術后的并發癥和疼痛，提高了患者生存的質量。

[1] 陳恒紅,張凡.用電視胸腔鏡輔助下小切口肺癌手術與常規開胸手術治療肺癌的效果對比[J].當代醫藥論叢,2015,23(19)：249-250.

[2] 季蒙,陶軍,王慶利，等.丙泊酚、氯胺酮和芬太尼聯合麻醉對肺癌手術應激反應的影響[J].西南國防醫藥,2012,22(4)：370-373.

[3] 岳興臣.胸腔鏡下行肺癌手術的麻醉處理分析[J].中國醫藥指南, 2015,13(33)：158-159.

[4] 劉衛忠.胸腔鏡下肺癌手術時單肺通氣的臨床麻醉分析[J].繼續醫學教育,2016,30(3)：135-136.

[5] 李晚珍,饒靜云,劉衛，等.系統化呼吸道護理干預對肺癌手術效果及生活質量的影響[J].齊魯護理雜志,2015,12(6)：27-29.

[6] 陳海泉，曹勇，高宗禮，等.微創肌肉非損傷性開胸術治療肺癌[J].中國癌癥雜志,2014,23(33)：17-18.

[7] 焦鵬,李簡,佟宏峰，等.近距離兩孔與單孔胸腔鏡下肺癌手術的對比[J].實用醫學雜志,2016,32(10)：1627-1630.

[8] 呂玲,姜成鋼,蘭心剛，等.肺癌術后心律失常的相關危險因素分析[J].中國醫科大學學報,2012,41(3)：258-261.

Objective To investigate the effect of small incision thoracotomy on postoperative complications of lung cancer patients. Methods 80 patients with lung cancer were randomly divided into study group (40 cases) and control group （40 cases). Patients in the control group were treated with traditional thoracotomy, Patients in the observation group were treated with small incision thoracotomy, and the hemorrhages quantities, postoperative drainage, the closing time, the length of incision, thepostoperative pain of the two groups were compared. Results In the observation group of patients with intraoperative blood loss, drainage, operation time, length of incision, hospitalization time and the control group compared with obvious advantages（P＜0.05）. Observation group of patients after 1 weeks and 4 weeks of pulmonary function indicators were improved, compared with the control group, the observation group FVC, FEV 1.0, MVV indicators have obvious advantages, the difference has statistical significance（P＜0.05）. The postoperative pain degree of the two groups showed a downward trend, and the observation group had obvious advantages compared with the control group, the difference was statistically significant（P＜0.05）. The complication rate of control group was 12.5%, the complication rate of observation group was 2.5%, the difference was statistically significant between the two groups (P＜0.05). Conclusion Small incision thoracotomy in the treatment of lung cancer patients with less surgical injury, less operation time, less blood loss after operation, effectively reduce the postoperative complications and pain, improve the quality of life of patients.

Iung cancer; Small incision thoracotomy; Influence; Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.007

江蘇 215400 蘇州大學附屬太倉醫院胸外科 （李森 朱慶豐 陸志榮） 上海 200032 上海復旦大學附屬中山醫院胸外科 （蔣偉）