腰硬聯合麻醉子宮切除術與左旋布比卡因硬膜外術術后鎮痛效果的評價

王豐順 陸惠元 宋觀忠

腰硬聯合麻醉子宮切除術與左旋布比卡因硬膜外術術后鎮痛效果的評價

王豐順 陸惠元 宋觀忠

目的 評價腰硬聯合麻醉子宮切除術和術后患者自控左旋布比卡因藥液硬膜外鎮痛效果和不良反應。方法 將90例子宮切除術患者隨機分成A、B、C 3組，各30例。選L2～3硬膜外穿刺成功后，3組用腰穿針注入蛛網膜下腔布比卡因15 mg，然后各向頭端置入硬膜外導管5 cm，術中硬膜外酌情注入追加量，維持阻滯平面T8以上。術后分別硬膜外注入A組（0.15%左旋布比卡因）、B組（0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼）C組（0.075%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼）接硬膜外連續鎮痛泵輸人鎮痛藥液。觀察記錄術中局麻藥用量，感覺和或術后運動阻滯，血液動力學和SpO2變化。術后安靜和活動時鎮痛評分(VAS score),Ramsay鎮靜評分,舒適度評分和患者滿意度評分以及不良反應。結果 3組患者一般情況，局麻藥用量和

SpO2感覺、運動阻滯比較差異無統計學意義，注入腰麻量5～10 min和術后6 h（P＜0.01）以及24 h（P＜0.05）BP和HR有下降。術后48 h內VAS評分3組安靜時比較差異無統計學意義，24 h或48 h活動時單位小時內：組內比較或組間B組與A組或C組相比差異具有顯著的統計學意義(P＜0.01)或具有統計學意義(P＜0.05)，A組Ramsay鎮靜評分差于B組和C組（P＜0.01)。B組舒適度評分(P＜0.05)或患者滿意度評分（P＜0.01)優于A組和C組并且B組比

A、C組較少不良反應發生。結論 腰硬聯合麻醉子宮切除術后硬膜外鎮痛泵輸注0.125%左旋布比卡因復合2?g/mL芬太尼比0.075%左旋布比卡因復合2 ?g/mL芬太尼和單用0.15%左旋布比卡因有良好的鎮痛和鎮靜作用和較少的不良反應發生。

左旋布比卡因；腰硬聯合麻醉；患者自控硬膜外鎮痛；子宮切除術

經腹子宮切除術要求阻滯范圍較廣和完善的下腹部和盆腔肌松，術后患者有劇烈疼痛和高度精神緊張，影響血液動力學，甚至可發生腦血管意外。良好的硬膜外術后鎮痛可降低患者的緊張情緒，減少術后相關并發癥的發生。本研究旨在評價比較子宮切除術腰硬聯合麻醉以及術后患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼和0.15% 左旋布比卡因或者0.075%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼的鎮痛效果和不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者和鎮痛藥液選擇，90例ASAⅠ～Ⅱ級子宮肌瘤患者，年齡34～56歲，體質量50～109 kg，隨機分成ABC 3組各30例。術后硬膜外鎮痛泵輸入藥液A組0.15%左旋布比卡因，B組0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼和C組0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g。入室輸乳酸林格氏液500 mL，常規面罩吸氧5 L/min，左側臥位，選L2～3硬膜外腔側入穿刺成功后，用腰穿針順硬膜外穿刺針入蛛網膜下腔，有腦脊液回流，8～10 s注入0.5% 布比卡因3 mL,然后各向頭端置入硬膜外導管5 cm固定平臥,使麻醉上界達T8～6以上。術中根據BP、HR、肌松，按需硬膜外注入局麻混合液(1.6%利多卡因+0.2%丁卡因+1/20萬?腎上腺素)追加量3～5 mL以維持麻醉平面。切皮前靜注哌替啶25～50 mg，氟哌啶2.5～5 mg。麻醉過程中SBP低于原來的30%或90 mmHg時靜注麻黃堿5～10 mg，若HR低于原來的20%或55次/min，靜注阿托品0.3～0.5 mg。麻醉手術過程中輸入晶膠液體，視出血情況適當輸血。

1.3 監測方法 麻醉過程中連續監測記錄無創BP、ECGⅡ和SpO2。腰麻注藥后即刻、2.5 min、5 min，然后間隔5 min、30 min后15 min測1次感覺和運動阻滯。感覺阻滯用針尖戳刺被麻醉的皮膚區域，皮膚感覺消失節段為阻滯平面。監測感覺阻滯平面出現時間；最高阻滯平面；達最高平面時間；運動阻滯選改良Bromage[1]等級評估法(0=無運動阻滯；1=不能抬大腿；2=不能彎曲膝部；3=不能移動腿和踝部)。運動阻滯Bromage 1級和3級起效時間和術后Bromage阻滯程度。

1.4 鎮痛方法 術中術后采用視覺模擬評估法(visual analogue scale,VAS)進行疼痛評分，10 cm VAS標尺，0為無痛，10為劇痛。術中如VAS評分≥2分時，對手術有干擾時靜注芬太尼25～50 μg，或注入硬膜外局麻混合液3～5 mL，維持阻滯平面T8以上。手術結束，病房鼻導管吸氧2 L/min，90例患者皆啟動PCEA。A組0.15%左旋布比卡因，B組0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼和C組0.125%左旋布比卡因+2?g/ mL芬太尼各加生理鹽水至100 mL。參數設定：首次負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，沖擊劑量1.0 mL,鎖定時間20 min,最大劑量5 mL/h,鎮痛維持48 h。術后6、12、24和48 h，記錄安靜和活動（咳嗽或翻身）時VAS疼痛評分，如VAS評分≥3分和患者要求鎮痛，肌注哌替啶25～50 mg。同時記錄：（1）Ramsay鎮靜評分：①煩躁不安；②清醒，安靜合作；③嗜睡，對指令反應敏捷；④淺睡眠狀態，可迅速喚醒；⑤入睡，對呼叫反應遲鈍；⑥深睡，對呼叫無反應。（2）舒適度評分(BCS)：0分為持續性疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時無疼痛；4分為咳嗽時也無疼痛。（3）患者滿意度評分(PSS)：0，疼痛劇烈；1，疼痛需要麻醉劑；2，有點不舒服沒用麻醉劑；3，沒有不適。同時觀察有無惡心嘔吐、皮膚瘙癢、心動過緩和呼吸抑制等不良反應。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡、體質量和麻醉至手術開始以及手術時間比較 3組比較，差異無統計學意義。3組平均局麻混合液用量為(5.63±1.51)mL，輸液量為（1653.2±187.2）mL。見表1。

表1 3組的年齡、體質量、麻醉到手術開始和手術時間（x±s）

2.2 感覺阻滯平面出現時間 3組平均（42.5±21.2）s，達最高平面時間（11.25±2.53）min，最高平面皆達到T7以上，最低平面皆達S5。

2.3 運動阻滯 注藥至Bromage 1級和3級起效時間，3組比較差異無統計學意義，術后A組Bromage分級0～1級例數多于B、C組。手術過程中腹部肌松3組術者和患者皆滿意，有6例在關腹前輕度煩躁，靜注小量芬太尼和或硬膜外注入局麻混和液后改善。見表2。

表2 達到Bromage 1級和 3級起效時間和術后肌力恢復

2.4 血液動力學改變 注入蛛網膜下腔布比卡因后BP和HR 5～10 min下降顯著（P＜0.001），術后6 h下降較顯著（P＜0.01），24 h下降也顯著(P＜0.05)，3組SBP下降＞30% 24例,HR下降＞20% 25例,靜注麻黃堿6～10 mg 26例,靜注阿托品0.5 mg 23例。吸氧后SpO2變化在99%～100%之間。見表3。

表3 血液動力學變化（x±s）

2.5 術后PCEA 6、12、24和48 h安靜和活動時VAS評分 Ramsay鎮靜評分、舒適度評分(BCS)和滿意度評分(PSS)術后48 h內VAS評分3組安靜時比較差異無統計學意義，24或48 h活動時單位小時內：組內比較和組間B組與A組或C組相比差異具有顯著統計學意義(P＜0.01)或差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。A組Ramsay鎮靜評分差于B組和C組（P＜0.01)。B組舒適度評分(P＜0.05)或患者滿意度評分優于A組和C組（P＜0.01)。見表5。3組48 h鎮痛泵按壓次數差異無統計學意義。

表4 3組患者術后鎮痛不同時間安靜活動VAS評分（x±s）

表5 3組患者Ramsay鎮靜、舒適度(BCS)和滿意度評分(PSS)（x±s）

2.6 術后不良反應 惡心A組5例，B組2例,C組3例。皮膚瘙癢A組3例，B、C組各2例，竇緩A組5例，B、C組各3例，無呼吸抑制病例。

3 討論

CSEA[2-3]既發揮腰麻用藥量小，麻醉起效迅速，效果確切，失敗率低，骶神經阻滯完善充分，肌肉松弛滿意，盆腔操作方便，又有連續硬膜外麻醉作用時間靈活及術后硬膜外腔鎮痛的優點。本文顯示腰麻常規局麻藥劑量可明顯影響血液動力學，使輸液量和心血管激動藥應用增加。

RAM(rectus abdominis muscle)評估法測評T5～T12神經節段阻滯效果[4]，此節段不但支配腹直肌而且支配腹外斜肌(T8～T12)和腹橫肌(T7～T12)。本組麻醉平面皆在T8以上，術中探查腹腔和牽拉子宮時未見患者明顯燥動和腹肌緊張，說明手術操作產生牽拉反應因阻滯作用T8以下的腹肌而不能收縮，影響手術操作較小，術者和患者皆可滿意。

疼痛刺激增加圍手術期危險性，降低機體免疫力，影響機體恢復，因此采取安全有效的術后鎮痛降低應急反應[5]尤為重要。阿片類無痛時應用可降低機體免疫力，手術疼痛本身造成的免疫影響遠遠大于阿片類藥物引起的免疫抑制，阿片能有效緩解疼痛應激，最終表現出圍手術期免疫功能保護作用，局麻藥復合阿片椎管內術后鎮痛皆有利于提高機體免疫力，對機體恢復有改善作用[6]。

黃玲等[7]選擇肌注、PCIA和PCEA 3種方法在開胸術后鎮痛應用中，PCEA和PCIA組鎮痛效果優于肌注組，PCIA對運動性疼痛的鎮痛效果稍差，PCEA對靜息性和運動性疼痛均有滿意的鎮痛效果。PCEA比PCIA有顯著低的術后頭暈發生率[8]。Tekelioglu等[9]選擇3?g/mL芬太尼復合0.125%或0.1%或0.05%左旋布比卡因開胸術后PCEA，隨著左旋布比卡因濃度的降低，鎮痛效果明顯下降。De Cosmo等[10]比較2種不同濃度的左旋布比卡因（0.125%與0.0625%）和舒芬太尼（1?g/mL）在連續開胸術后硬膜外輸注的鎮痛效果,VAS評分2組在休息是相似的，但更好的是咳嗽疼痛控制用0.125%左旋布比卡因組中。同樣本研究雖然3組患者術后由安靜到活動VAS評分皆增加，而我們選用0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼PCEA比0.075%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼和0.15%左旋布比卡因PCEA鎮痛VAS評分皆低，鎮痛效果較好。Ramsay鎮靜評分0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼PCEA和0.075%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼比單用0.15%左旋布比卡因好，說明復合芬太尼可增加鎮靜作用。0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼PCEA舒適度和滿意度評分比0.075%左旋布比卡因+ 2?g/mL芬太尼和0.15%左旋布比卡因優良，說明選擇合適的局麻藥濃度比較關鍵。Bayazit等[5]選用0.125%左旋布比卡因+ 4?g/mL芬太尼全髖置換術PCEA比單用0.125%左旋布比卡因有顯著疼痛緩解又降低應急反應作用。欒奇等[11]選不同濃度羅哌卡因（單獨0.2%與0.15%或0.1%的復合芬太尼）在開胸術后硬膜外輸注，VAS評分單用0.2%的明顯高于另2組，另2組復合芬太尼可降低羅哌卡因濃度并且增加鎮痛效果。本研究選擇0.125%左旋布比卡因復合2?g/mL芬太尼用于PCEA，通過其在脊髓水平的不同作用機制，產生協同作用，既提高了鎮痛效果，又減少了阿片類藥物和局麻藥的用量，術后受到滿意的鎮痛和鎮靜作用。欒奇等[11]引用專家共識開胸術后硬膜外背景劑量4～6 mL/h，0.2%羅哌卡因術后4～6 h低血壓發生率達80%，0.2%羅哌卡因術后4～6 h 3 mL/h低血壓發生率30%。本研究選用PCEA 2 mL/h背景劑量，術后6～24 h 2組血壓比麻醉前有下降，24～48 h血壓下降不顯著，說明3組不同鎮痛局麻液濃度皆可阻滯交感神經表現血壓下降，同時血壓下降也考慮與術中輸入晶膠液體術后代謝排泄引起血容量相對不足有關（6 h內）。本研究選用0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼比選用0.15%左旋布比卡因PCEA有少的Bromage分級0～Ⅰ級發生，說明硬膜外殘余麻醉復合鎮痛液有疊加作用，也與A組局麻藥濃度偏高有關（24 h內）。術后A、C組各2例惡心與疼痛時肌注哌替啶有關，其他與硬膜外阻滯了交感神經相對副交感神經相對興奮可使心率減慢，同時腸蠕動增，有利于腸功能恢復和排氣。

綜上所述，腰硬聯合麻醉子宮切除術后硬膜外鎮痛泵輸注0.125%左旋布比卡因復合2?g/mL芬太尼比0.075%左旋布比卡因復合2?g/mL芬太尼和單用0.15%左旋布比卡因有良好鎮痛和鎮靜作用和較少的不良反應。

參考文獻

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Objective Evaluation effect of combined spinal epidural anesthesia (CSEA) in hysterectomy and patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with levobupivacaine. Methods Ninety patients undergoing hysterectomy were randomly divided into A(n=30)，B(n=30)and C(n=30) groups. In all patients lumber puncture was performed at the L2-3interspace, subarachnoid injection of bupivacaine 15 mg and then the catheter was inserted upward 5 cm. The anesthesia was maintained with epidural administration. At the end of operation the patients were

respectivel A (0.15%levobupivacaine)，B (0.125% levobupivacaine + 2?g/mL fentanyl) and C (0.075%levobupivacaine+2?g/mL fentanyl) groups of continuous epidural analgesia pump input analgesia. BP, HR, ECG and SpO2, the local anesthetic, the spread level of analgesia, Bromage scale, Visual analog scale, Ramsay sedation scale, Bruggrmann comfort scale (BCS) and Patients satisfaction scores (PSS) were monitored during and post the surgery.Adverse events were observed and compared. Results The groups were demographically the same and did not differ in the local anesthetic、the sensory block and motion block and SpO2. BP HR declined during 5-10 minutes after the injection of local anesthetic initial volume or postoperation 6 h (P ＜0.01) and 24 h (P ＜0.05). When the patients were quiet within 48 h VAS score showed no significant difference, VAS score of activities in unit hours： comparison within group and between group B group compared with A group and C group were significantly different postoperative 24 h (P ＜0.01) or marked 48 h (P＜0.05), Ramsay sedation score B, C group was better than A group (P ＜0.01). BCS (P＜0.05) or PSS (P ＜0.01) in B group than in A group and C group, A group than in the B group less side effects. Conclusion Postoperative epidural 0.125% levobupivacaine +2 ?g/mL fentanyl has better sedation and pain relief and less incidence of adverse effects than 0.15% levobupivacaine's or 0.075% levobupivacaine +2?g/mL fentanyl's after combined spinal epidural anesthesia in hysterectomy.

Levobupivacaine; Combined spinal epidural anesthesia (CSEA); Patient-controlled epidural analgesia (PCEA); Hysterectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.006

山東 266071 青島市龍田金秋婦產醫院麻醉科 （王豐順 宋觀忠） 266042 青島大學醫學院第二附屬醫院(青島中心醫院）麻醉科 （陸惠元）

陸惠元 E-mail:luhuiyuanyuchen@163.com