肱骨近端鎖定鋼板治療對老年肱骨近端骨折患者Neer肩關節評分及術后并發癥的影響

張紹龍

肱骨近端鎖定鋼板治療對老年肱骨近端骨折患者Neer肩關節評分及術后并發癥的影響

張紹龍

目的 探討肱骨近端鎖定鋼板治療對老年肱骨近端骨折患者Neer肩關節評分及術后并發癥的影響。方法 將70例老年肱骨近端骨折作為實驗對象，隨機分成觀察組與對照組，各35例，對照組患者使用普通鋼板治療，觀察組患者使用鎖定鋼板進行治療，對2組患者進行為期1年的隨訪。記錄比較2組患者手術治療后的Neer肩關節評分及術后并發癥出現情況。結果 觀察組患者手術時間（95.3±21.5）min、骨折愈合時間（61.2±26.3）d顯著短于對照組手術時間（126.3±31.7）min、骨折愈合時間（91.6±24.8）d（P＜0.05），觀察組患者術中出血量（145.3±25.6）mL顯著少于對照組（197.2±34.1）mL（P＜0.05），觀察組患者手術滿意度（88.6%）顯著高于對照組（74.3%）（P＜0.05）。觀察組患者手術后1個月、3個月Neer肩關節評分顯著高于對照組，僅在手術后1年，2組患者的Neer肩關節評分差異無統計學意義；對照組患者術后有2例肱骨頭缺血性壞死，3例疼痛，觀察組患者術后有2例疼痛，沒有出現肱骨頭缺血性壞死病癥。結論 肱骨近端鎖定鋼板治療對老年肱骨近端骨折具有更好的效果，具有創傷小、內固定堅強及并發癥出現幾率小的優點，值得使用與推廣。

老年肱骨近端骨折；鎖定鋼板；Neer肩關節評分；并發癥

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，它指的是大結節基底部部位以上的骨折，我國近幾年來，老年人肱骨近端骨折呈現出逐年增長趨勢，嚴重影響了老年人的生活質量[1]。80%～85%肱骨近端鼓著屬于輕度移位骨折，一般不需要采取手術治療，Neer分型II級以上患者，骨折復雜，保守治療效果不佳，還需要實施手術治療。治療肱骨近端骨折不僅強調上肢功能恢復，對骨折斷端對位、對線良好都有嚴格要求，這種疾病治療方法較多，但是對患者來說最好還是選用那些傷害小、內固定穩定手術裝置。本文重點探討鎖定鋼板治療效果，這種治療方法取得了較好效果，詳細情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2012年3月～2014年3月收治老年肱骨近端骨折患者70例作為實驗對象，年齡60～79歲，其中男50例，女20例，31例（44.3%）車禍傷，21例（30.0%）高空墜落傷，6例（8.6%）打架傷，12例（17.1%）其他。納入標準：患者均在傷后2 h內住院，所有病例經過X線片或者是CT檢查后，都顯示出肱骨近端骨折有移位，都是閉合骨折。排除標準：不符合標準、凝血功能障礙患者。患者術前骨折Neer分型有：II型19例（27.2%）、III型35例（50.0%）、IV型16例（22.8%），觀察組35例，男26例，女9例，年齡60～79歲，平均（66.3±5.6）歲，II型10例，III型18例，IV型7例；對照組患者男24例，女11例，年齡61～78歲，平均（65.3±5.1）歲，II型9例，III型17例，IV型9例，2組患者骨折Neer分型比較差異無統計學意義。另外，2組患者年齡、性別等資料比較差異無統計學意義，有可比性。

1.2 手術方法 患者均采取臂叢麻醉或者全身麻醉方式，均采取仰臥位，用布墊高患側肩后。

觀察組患者采用鎖定鋼板治療方法，詳細步驟如下：從患者關節外側肩峰進行切一小口，將束肌沿著三角肌方向進行鈍性劈開，劈開的力度不要過大以免損傷其腋神經，然后牽開三角肌向兩側，使肱骨近端及骨折處顯露開來，跟隨肩外展位牽引，采用撬拔及推壓手法復位骨折塊，使用松質骨螺釘或鋼絲固定肱骨頭部大結節及碎骨塊。選取長度適當的肱骨近端鎖定鋼板，通過三角肌插入，在遠側皮膚上縱向做一切口將鋼板遠端顯露出來，接著在肱骨頭與鋼板遠端各自用1枚直徑3.5 mm的皮質骨螺釘進行初步固定復位，接著用鎖定螺釘固定經C臂機證實骨折復位良好處，而且還要在近端切口放引流管，將切口閉合。

對照組患者采用普通鋼板治療，在患者三角肌-胸大肌做1個斜形切口顯露出骨折部位，進行骨折解剖復位，然后采用普通鋼板固定解剖處，對于較為嚴重的骨質疏松患者來說，必要時可以使用人工骨或者是自體骨填充，等待患者肩關節活動沒有障礙后，再放置引流管，將切口閉合。

術后3 d，2組患者均行三角巾懸吊治療，術后2 d拔出引流管，行肩部肌肉功能鍛煉，術后3 d型肩關節被動活動，術后1周增加活動幅度。術后2周拆線。術后1個月、3個月復查X線片。

1.3 觀察指標 2組患者術后進行為期1年隨訪，記錄比較2組患者術后1、3、12個月的Neer肩關節評分，統計患者出現并發癥情況。

1.4 統計學方法 此次實驗研究患者數據資料統計分析采用軟件SPSS 15.0，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般指標比較 觀察組患者手術時間顯著短于對照組（P＜0.05），觀察組患者術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術一般指標比較（x±s）

2.2 2組患者術后Neer肩關節評分比較 2組患者均成功獲得隨訪，隨訪時間1～1.6年，平均隨訪時間（1.2±0.3）年。觀察組患者手術后1個月、3個月Neer肩關節評分顯著高于對照組，僅在手術后1年，2組患者的Neer肩關節評分差異無統計學意義。見表2。

表2 2組患者術后Neer肩關節評分（分）

2.3 2組患者術后肩關節活動范圍比較 術后2組患者肩關節活動上局、外旋、內旋等范圍均差異均無統計學意義。見表3。

表3 術后2組患者肩關節活動范圍比較（x±s）

2.4 手術效果滿意度比較 觀察組患者手術滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者手術效果滿意度比較[n(%)]

2.5 2組患者術后并發癥出現情況比較 對照組患者術后有2例肱骨頭缺血性壞死，3例疼痛，并發癥出現幾率為14.29%（5/35）；觀察組患者術后有2例疼痛，沒有出現肱骨頭缺血性壞死病癥，并發癥發生率為5.71%（2/35），觀察組患者并發癥發生率顯著小于對照組（P＜0.05）。

3 討論

肱骨近端骨折治療方法有很多，當前觀點認為穩定性骨折，可以積極使用保守治療，但是如果存在移位、不穩定骨折，還需要積極采取手術治療。臨床治療肱骨近端骨折方法較多，包括三葉草鋼板、克氏針張力帶等，都存在一定缺點，股東不高牢固，研究采用何種方法治療減少手術創傷對患者治療有重要現實意義。

老年肱骨近端骨折患者大多數都有骨質疏松，再加上本身血運能力相對較差，因此其承受手術的能力也是較弱的，治療這種疾病時，最關鍵最重要的就是減少手術破壞、內固定要穩定[2]。以往選用的普通鋼板創傷性大、內固定不穩定，患者術中出血量也較多，給患者帶來較大痛苦，而且術后的并發癥出現幾率也較大，隨著醫療技術發展，現在的鎖釘鋼板在這種疾病治療中發揮了很好作用，也彌補了普通鋼板的缺陷與不足[3]。肱骨頭主要血供來自旋肱前動脈，骨折后，在治療中，如果手術中過多剝離骨膜，或者是鋼板與骨膜解除過緊，將會嚴重破壞股骨頭血供，再加上老年患者本身代謝能力差，骨折愈合將會更加困難。采用普通鋼板治療中，普通鋼板本身體積比較大，術后需要緊密貼近增加固定強度，另一方面還會剝奪骨膜，增加術后股骨頭壞死幾率。肱骨近端鎖定鋼板具有很好的角穩定性，骨折塊固定時通過鋼板和帶鎖螺釘來進行鎖定，采用小切口有限暴露骨折端，不會對骨折軟組織造成較大創傷，也沒有采用大范圍的骨膜剝離，在復位時采用牽引、撬撥等方式，將鋼板固定在肌下骨膜，骨皮質間和鋼板之間存在一定的空間，能夠骨膜損傷，有助于患者骨折的愈合，對患者手術區的創傷小，操作也非常簡單，患者術后出現并發癥幾率顯著降低，這種手術方法下，對骨折塊采用的是整體固定通過鋼板與帶鎖螺釘鎖定開展，這樣會形成很好的交叉固定，具有較好錨合力及抗拔出力，防止螺釘出現松動及骨折的再次移位，具有牢靠的內固定效果[4]。鎖定鋼板設計縫合空，對于III型骨折以及IV型骨折復位和固定時，克氏針可以通過縫合孔實現臨時固定，并能夠與粉碎骨折縫合固定，在精確復位方面有極大地優勢，而且能夠降低操作難度。在術中，能夠選擇標準螺釘動力復位穩定固定。

不少學者在實驗研究中認為，鎖定鋼板在應用中能夠與螺釘連為一個整體，鋼板、藕丁和骨質相對固定，根據骨面良性蘇醒，解決松質骨的問題，對嚴重股骨近端骨折做穩定固定[5]。不少學者在研究中認為鎖定干板特別適合老年骨質疏松患者，尤其是肱骨近端三、四部分骨折，鎖定鋼板是最佳內固定方式，治療效果明顯[6-7]。肩關節功能是評價治療效果的重要方法，通過Neer肩關節功能評價能夠觀察肩關節功能恢復情況[8]，以往報道中，股骨近端骨折患者實施鎖定鋼板治療滿意度一般在92.8%，本組研究中同樣能夠看出鎖定鋼板治療在提高患者滿意度方面有很大優勢，觀察組患者手術滿意度（88.6%）顯著高于對照組（74.3%）（P＜0.05）。此次實驗研究中，觀察組患者就使用了肱骨近端鎖定鋼板治療方法，取得了較好的治療效果，觀察組患者手術時間（95.3±21.5）min、骨折愈合時間（61.2±26.3）d顯著短于對照組手術時間（126.3±31.7）min、骨折愈合時間（91.6±24.8）d（P＜0.05），觀察組患者術中出血量（145.3±25.6）mL顯著少于對照組（197.2±34.1）mL（P＜0.05）。觀察組患者手術后1個月、3個月Neer肩關節評分顯著高于對照組，僅在手術后1年，2組患者的Neer肩關節評分差異無統計學意義；而且觀察組患者術后有2例疼痛，沒有出現肱骨頭缺血性壞死病癥，并發癥出現幾率為5.71%（2/35），對照組患者術后有2例肱骨頭缺血性壞死，3例疼痛，并發癥出現幾率為14.29%（5/35），觀察組患者并發癥出現幾率顯著小于對照組（P＜0.05）。肱骨頭出現并發癥發生率較高，以往研究指出并發癥高達45%，包括感染、疼痛、肱骨頭壞死等，無論何種內固定方法都可能引起肱骨頭壞死。另外修復困難、骨質樹洞、骨膜過度剝離等患者可能出現骨折愈合困難情況。術后患者出現感染一般是手術時間過長引起，術中軟組織損傷較多，內固定覆蓋不良。肩縫撞擊一般是鋼板位置過高引起，疼痛原因有很多，可能是因為關節內卡壓軟組織，也可能是因為螺釘穿過關節面[9-11]。

在肱骨近端鎖定鋼板治療中，多應用于青年肱骨近端骨折患者，或者對術后肩關節功能要求較高的II、III、IV型肱骨近端骨折患者，老年骨質疏松II、III、IV患者同樣可以采取鎖定鋼板治療，其他手術治療方法失敗患者可以采取鎖定鋼板治療。需要指出的是如果肱骨近端骨折患者伴隨肱骨頭縱向劈裂、拖尾、骨折粉碎手術等因素，最好實施人工肩關節置換術治療，多認為重度骨質疏松合并肱骨頭縱行劈裂考慮實施肩關節置換術。肱骨近端骨折實施鎖定鋼板治療時需要注意以下幾點問題：(1)鎖定鋼板應用中固定方式較多，最好采用經皮接骨板固定術治療，將切口設定在近遠端，減少手術引起的創傷，保證骨折端血運正常，可以選擇三角肌胸大肌溝小切口，操作簡單，復位也更加可靠，能夠減少對股二頭長頭腱的摩擦，有助于后期肩關節功能的恢復，術后關閉手術切口時，最大程序修復被損傷的肩袖組織，關節囊充分包裹鋼板，減少術后感染發生率。(2)在治療中，正確使用鎖定鋼板導向器，保證接骨板與螺釘鎖定準確，避免偏差，以免鎖定裝置失去優勢。(3)老年患者多伴隨骨質疏松情況，骨皮質薄，骨量少，可以采用雙皮質固定方法增加固定強度，骨折兩端采用螺釘固定，骨折復位存在困難時，可以采用克氏針輔助復位。(4)在手術操作中，需要謹慎操作，避免損傷患者腋神經，注意保護關節囊和撕裂肩袖。術中操作減量減少近端組織剝離，只要能夠放置鋼板和復位即可，術中注意保護肱骨近端血供，尤其是保護旋肱前后動脈，避免肱骨頭缺血壞死。可以選擇仰臥位或者沙灘椅位，墊高肩部，采用前側入路方式，顯露骨折部位，術中盡量減少對三頭肌的傷害，可以盡量利用肩關節外展功能以及內旋功能，最大程度保證解剖連續性，如果螺釘置入困難，可以選擇小切口置入，蹲星分離三角肌。(5)鎖定鋼板安放時需要注意將鋼板放置在大結節訂單下方，靠近結節間溝后方外側。術中盡量在C型臂電視下監測，做到解剖復位。螺釘固定肱骨頭時，不能穿過關節面，以免影響肩關節功能。(6)在手術操作中，需要合理使用影像學技手段，螺旋CT三維呈現骨折端各個立體影像，幫助了解骨折移位方向、塌陷面積、骨折線走向等，在操作中可以合理使用，指導手術操作。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板治療對老年肱骨近端骨折具有更好的效果，具有創傷小、內固定堅強及并發癥出現幾率小的優點，值得使用與推廣。

[1] 陳拓,滕立初,溫科偉,等.鎖定鋼板與普通鋼板治療老年肱骨近端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2012,15(2)：176-178.

[2] 王福榮,蔣守斌,胡春江,等.肱骨近端鎖定鋼板與三葉草鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效分析[J].局解手術學雜志, 2013,22(2)：190-191.

[3] 秦華平.普通鋼板與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折對比觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014(16)：21-22.

[4] 王俊杰.肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效及其影響因素[J].中華臨床醫師雜志（電子版）,2013(11)：5093-5096.

[5] Südkamp N,Bayer J,Hepp P,et al.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.Results of a prospective,multicenter,observational study[J].Journal of Bone & Joint Surgery,2010,92(11)：85-95.

[6] 李建明.采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床分析[J].當代醫學,2012,18(12)：118-119.

[7] 楊軍,顧海倫,李建軍,等.經三角肌入路MIPPO技術鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效分析[A]//全國中西醫結合骨傷科學術研討會[C]. 2012：459-460.

[8] 曾勉東,謝景開,楊波,等.肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的療效[J].中國矯形外科雜志,2013,21(4)：332-337.

[9] 劉杰,李少華,李振華,等.經皮微創新型鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2013,26(1)：4-8.

[10] 劉軍,魯厚根,廖全明,等.肱骨近端鎖定鋼板固定與人工肱骨頭置換術治療老年復雜肱骨近端骨折的比較[J].廣東醫學, 2012,33(6)：842-844.

[11] Kralinger F,Blauth M,Goldhahn J,et al.The Influence of Local Bone Density on the Outcome of One Hundred and Fifty Proximal Humeral Fractures Treated with a Locking Plate[J].Journal of Bone & Joint Surgery,2014,96(12)：1026-1032.

Objective To analyze the effect of Lok children shoulder score and complications with Locking proximal humerus plate in Proximal humerus fractures in elderly patients,and provide reference for clinical treatment. Methods 70 patients with elderly proximal humerus fracturesin hospital were selected, patients were randomly divided into study group and control group, control group patients were taken trentment of ordinary steel treatment, study group patients were given locking plate. Two groups of patients for a period of 1 year follow-up. Neer shoulder score and complications recorded were compared after surgical treatment of the case occurred. Results Observation operative time (95.3±21.5)min, fracture healing time (61.2±26.3)d was significantly shorter than the control group operative time (126.3±31.7)min, fracture healing time (91.6±24.8)d (P ＜0.05), observation group blood loss (145.3±25.6)mL was significantly less than the control group (197.2±34.1)mL (P＜0.05), observation operative satisfaction (88.6%) was significantly higher than control group (74.3%) (P＜0.05). After the surgery group observed one month, three months Neer shoulder score was significantly higher, only one year after surgery, both groups of patients Neer shoulder score was no significant difference; Patients in the control group, 2 cases of humeral head avascular necrosis, three cases of pain, postoperative pain observation group 2 patients, there was no ischemic necrosis of the humeral head condition. Conclusion Locking proximal humerus plate for treatment of proximal humerus fractures in elderly have better results with less trauma, fixation and strong probability of the advantages of small complications, worth using and promotion.

Elderly proximal humerus fractures; Locking plate; Neer shoulder score; Complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.005

北京 100123 民航總醫院 （張紹龍）