老年人下肢術后深靜脈血栓形成的臨床分析

張天東（蘭州市第一人民醫院骨科,甘肅　蘭州　730050）

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老年人下肢術后深靜脈血栓形成的臨床分析

張天東
（蘭州市第一人民醫院骨科,甘肅蘭州730050）

摘要：探討老年人下肢術后深靜脈血栓形成的機理和防治方法,分析了2011年2月至2015年4月共65例老年患者下肢術后深靜脈血栓形成的臨床資料，各類手術后發生下肢深靜脈血栓的百分比。認為，老年人下肢術后深靜脈血栓的形成與手術類型、術中操作、麻醉方式及術后是否早期功能鍛煉、是否早期進行藥物預防與機械預防有密切聯系。

關鍵詞：老年人；下肢；骨科大手術；深靜脈血栓形成

老年人下肢術后發生深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）在臨床中已屢見不鮮，且因其隱匿性，常常給臨床防治帶來困難，由此也引發了不少醫療糾紛。蘭州市第一人民醫院骨科自2011 年2月至2015年4月，手術治療的各類老年人下肢骨折中，共有65例出現DVT，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組65例中，男36例，女29例；年齡最大87歲，最小55歲，平均71歲；股骨頸骨折17例，股骨轉子間骨折11例，脛骨平臺骨折5例；脛腓骨骨折12例，股骨頭壞死7例，骨性關節炎（髖、膝）13例。合并糖尿病12例，高血壓病16例，心腦血管意外發作史9例，慢性呼吸系統疾病史14例，下肢靜脈曲張8例，慢性靜脈炎7例，有吸煙史者23例。多數患者有兩種以上合并癥。

1.2麻醉及手術類型（見表1）

表1　手術類型

本組麻醉方法有局麻加基礎麻醉8例，全麻37例，連續硬膜外麻醉20例。

2　結果

本組65例型各類手術后發生下肢深靜脈血栓的百分比分別是全髖關節置換術19例，占29.2%；人工股骨頭置換術14例，占21.5%；全膝關節置換術9例，占13.8%；動力髖內固定術10例，占15.3%；股骨及脛骨帶鎖髓內針固定術7例，占10.7%；滑動式鵝頭釘內固定術4例，占6.1%；三枚加壓空心螺釘內固定術2例，占3.0%。本組麻醉方法有局麻加基礎麻醉8例，占12.3%；全麻37例，占56.9%；連續硬膜外麻醉20例，占30.7%。

3　討論

3.1DVT發生的因素

一般認為，性別無明顯差異，年齡、體重是不確定因素。但高齡、肥胖似乎更易誘發DVT，下肢骨科大手術，如：人工關節置換術，人工股骨頭置換術、人工膝關節置換術及髖、膝周圍骨折骨科手術存在發生DVT的較高風險，既往有糖尿病、心腦血管意外發作史、吸煙史、慢性呼吸系統疾病史、下肢靜脈曲張、慢性靜脈炎、長期臥床等均是DVT發生的高危險因素，[1]另外，基因缺陷所引起的血液高凝狀態亦容易出現DVT，如C蛋白缺乏癥、S蛋白缺乏癥、抗凝血酶缺乏癥及高黏等[2]。

3.2術后發生DVT的病理生理

凝血功能亢進（血液高凝狀態）、靜脈血流淤滯、靜脈內膜損傷是DVT發生的3個條件。下肢骨科大手術使靜脈血栓條件疊加，故術后易發生DVT，其具體機制是：1）手術對局部組織的創傷，可致血管內膜損傷，刺激激活了凝血功能，語重心長靜脈血栓[3]；2）術中全麻可減少下肢血流，使紅細胞性變形性減少及血液粘度增高，增加了DVT的發生率。而硬膜外麻醉能使阻滯平面以下的血管擴張、血流加速，降低了血液粘滯性，對纖溶的抑制和對因子Ⅷ的激活作用明顯低于全麻；3）術后長期臥床、肢體制動、長期被動體位使下肢肌肉泵功能消失（腓腸肌收縮起著周圍泵的作用），引起血流緩慢、淤滯，導致DVT；4）人工關節手術，術中應用骨水泥型假體時，骨水泥溶解產生的熱聚合反應最終導致局部組織的高凝狀態，及非骨水泥假體置入時沖擊力過大，使髓內壓增高，導致髓腔內組織凝血活酶，脂肪和空氣栓子擠入靜脈血，激活凝血，導致DVT發生[4]；另外，術中自體血回輸、長時間手術及術中拉鉤安放位置和力度亦是DVT形成的因素[5]。

3.3關于DVT的診斷

約50%～80%的DVT可無臨床表現[6]，對其診斷尚在探討中。對于有臨床表現的DVT，其特點是分為遠端DVT（腓靜脈血栓形成）和近端DVT（包括靜脈、股靜脈、股深靜脈和髂靜脈）。其中近端DVT的主要癥狀為突然患肢疼痛、發硬、無力、腫脹、壓痛，皮膚輕度發紺，皮下靜脈擴張和皮下淤點，有時可捫到靜脈內的條索狀血栓。遠端DVT多隱匿，無明顯自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛感，逐漸出現膝關節以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan癥（直腿伸踝試驗）為主要體征。

4　DVT的輔助檢查診斷

靜脈造影是最有效的檢查措施，對下肢遠端或近端的DVT均有較高的敏感性和特異性，可證實有無血栓及大小和確切部位，但屬于有創檢查。B超和彩色多普勒檢查可顯示靜脈結構及靜脈內血流狀態、血流方向，檢查方便，可重復操作，為無創檢查，適用于對患者的篩選、鑒別，但仍不能替代靜脈造影。此外螺旋CT放射性核素掃描、血漿D二聚體測定、阻抗體積描記測定等都各有特點，各存在一些缺陷，不能普及。

5　DVT的預防與治療

DVT的預防分為藥物預防與機械預防兩種，藥物預防以低劑量肝素或低分子肝素治療為首選，常于術后12h皮下注射，或口服抗凝藥，如，法華林。另外，也可應用低分子右旋糖肝、阿司匹林、脈絡寧、生脈注射液、血栓通注射液、紅花注射液等綜合輔助治療。機械預防主要是使用下肢靜脈泵，間斷氣囊壓迫及分級加壓彈力襪和早期抬高患肢、早期應用CPM康復訓練、早期下床活動。

6　鑒別DVT

注意區分DVT合并肺栓塞（PE）時與急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、彌漫性血管內凝血（DIC）、脂肪栓塞綜合癥（FES）的鑒別。同時，亦注意區分DVT與膜間隙綜合癥（CS）。

參考文獻:

[1]Zaw HM, Osborne IC, Pettit PN, et al. Risk factors for ve nous thromboembolism in orthopedic surgery.isr Med As soc J,2002（4）:1040-1042.

[2]Johnson R, Green JR, Charnley J. Pulmonary embolism and its prophylaxis following the Charnley total hip re placement[J].Clin Orthop, 1977, (127): 123-132.

[3]Fedi S, Gori AM, Falciani M, et al. Procedure-depen dence and tissue factor-independence of hypercoagu lability during orthopaedic surgery[J]. Thromb Haemost, 1999（81）:874-878.

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