惡性副神經(jīng)節(jié)瘤肺轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱炎焱，張　毅，張曉峰

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院　腫瘤血液科，安徽　蕪湖　241000)

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惡性副神經(jīng)節(jié)瘤肺轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱炎焱，張毅，張曉峰

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤血液科，安徽蕪湖241000)

【摘要】目的：了解副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)病機(jī)制、良惡性鑒別、病理及免疫組化特點(diǎn)。方法：報(bào)道1例惡性副神經(jīng)節(jié)瘤臨床資料，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料。結(jié)果：該病例接受調(diào)強(qiáng)放療，病情緩解。結(jié)論：原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤臨床少見，良惡性副神經(jīng)節(jié)瘤在組織學(xué)形態(tài)難以鑒別，免疫組化上有相應(yīng)鑒別點(diǎn)，多依賴手術(shù)病理。治療上多為手術(shù)切除，精確放療目前也是有效治療手段。

【關(guān)鍵詞】腹膜后腫瘤；副神經(jīng)節(jié)瘤；放射治療

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.032

副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma,PGL)是指起源于副交感神經(jīng)組織和腎上腺外交感神經(jīng)的腫瘤,是胚胎發(fā)育過程中的殘留細(xì)胞,又稱為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤。世界衛(wèi)生組織將副神經(jīng)節(jié)瘤分為嗜鉻細(xì)胞瘤,非嗜鉻細(xì)胞瘤副神經(jīng)節(jié)瘤(交感性副神經(jīng)節(jié)瘤及副交感性神經(jīng)節(jié)瘤)，后者亦稱化學(xué)感受器瘤。臨床上將副神經(jīng)節(jié)瘤能產(chǎn)生兒茶酚胺和其他激素而導(dǎo)致出現(xiàn)血壓升高和代謝紊亂癥候群者稱之功能性。臨床上多數(shù)副神經(jīng)節(jié)瘤為無功能性。

1病例資料

患者，女，64歲，1983年上海腫瘤醫(yī)院確診“腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤”并行手術(shù)切除，術(shù)后病理：(右上腹膜后)非功能性副神經(jīng)節(jié)瘤伴壞死。后未再住院治療。1995年因“腰背脹痛”就診皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，腹盆腔增強(qiáng)CT提示：右腎占位，考慮腫瘤可能。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。患者遂行“右腎癌切除術(shù)”，術(shù)后病理：(右腎)顆粒細(xì)胞癌。后未進(jìn)一步治療。此后不定期于上海醫(yī)院復(fù)診，未見病情進(jìn)展。2009年于上海長(zhǎng)海醫(yī)院復(fù)診，門診胸部CT提示雙肺轉(zhuǎn)移。肺穿刺活檢病理提示：組織內(nèi)含有少量散在分布的瘤細(xì)胞，體積偏小，圓形、卵圓形，胞漿中等，嗜酸性。提示轉(zhuǎn)移癌可能。患者拒絕接受治療。次年上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診意見：左上肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，比較83-5976切片，兩者形態(tài)相似，考慮為腹腔腫瘤肺轉(zhuǎn)移。免疫組化HI10-473:CgA(+),Syn(+),NSE(+),AE1/AE2(-),CAM5.2(-),CD10(-),vimentin(-)。提示腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，但無上皮性分化?；颊咭驘o臨床表現(xiàn)而返家休養(yǎng)，并拒絕進(jìn)一步治療。2015年1月我院門診復(fù)診胸部CT提示：雙肺轉(zhuǎn)移病灶。右上肺轉(zhuǎn)移灶增大伴肺門影增大，較2009年明顯?；颊呔芙^再次肺活檢。同年4月患者因“咯血”就診，胸部CT(圖1)提示：右上肺轉(zhuǎn)移灶伴肺不張?；颊唠S后入院并接受右肺門轉(zhuǎn)移灶調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)DT60Gy/30F，治療后患者“咯血”癥狀消失。2015年7月復(fù)查胸部CT(圖2)提示：右上肺轉(zhuǎn)移灶囊變，肺不張改善，病灶較前比較有所縮小?，F(xiàn)隨訪中。

圖1放療前胸部CT

圖2放療后2個(gè)月胸部CT

2討論

原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)年齡為30～45歲，臨床少見?？砂l(fā)生于任何年齡組的人群,男女比例為1.3∶1。該病占原發(fā)性腹膜后神經(jīng)性來源腫瘤的21.5%，占腹膜后腫瘤的4.4%[1-3]。部分病例有惡性傾向。惡性副神經(jīng)節(jié)瘤(malignant paraganglioma,MPGL)指患者在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞(轉(zhuǎn)移灶)，如淋巴結(jié)、肝、肺等。臨床僅依據(jù)細(xì)胞組織學(xué)形態(tài)常難以對(duì)副神經(jīng)節(jié)瘤作出良惡性的判定。有報(bào)道免疫組化中主細(xì)胞敏感的標(biāo)記物如NSE,Chromogronin和支持細(xì)胞標(biāo)記物如S-100 protein，GFAP在染色中顯示侵襲性較強(qiáng)或已轉(zhuǎn)移的副神經(jīng)節(jié)瘤缺乏支持細(xì)胞。美國胸科學(xué)會(huì)(America thoracic society，ATS)和國際肺癌研究學(xué)會(huì)(International association for the study of lung cancer，IASLC)公布肺腺癌的2011年國際多學(xué)科新分類方案(表1)。

表1肺NETs分類

NSCLC 伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化伴神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征的腫瘤 類癌 典型類癌 不典型類癌 大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 混合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 小細(xì)胞肺癌 混合性小細(xì)胞肺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征/分化的其他腫瘤 肺母細(xì)胞瘤 原始神經(jīng)外胚層腫瘤 原始神經(jīng)外胚層腫瘤 促纖維組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤 副神經(jīng)節(jié)瘤 伴橫紋肌樣表型的癌

該表提示肺部原發(fā)腫瘤伴有神經(jīng)內(nèi)分泌特征的部分可為“副神經(jīng)節(jié)瘤”，這一現(xiàn)象出現(xiàn)率為20%～30%[6-9]。故僅憑免疫組化也難以區(qū)別轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶，仍需在細(xì)胞形態(tài)和臨床病史上加以鑒別。故而目前PGL的良惡性區(qū)分仍較困難，更多依賴手術(shù)，及轉(zhuǎn)移灶的病理診斷。傳統(tǒng)意義上治療主要依賴手術(shù)根治性切除。普遍認(rèn)為副神經(jīng)節(jié)瘤對(duì)放化療均不敏感。但因副神經(jīng)節(jié)瘤本身瘤體體積大，易與周圍組織特別是大血管粘連，加之瘤組織血運(yùn)豐富，易導(dǎo)致術(shù)中大出血。本例即是與主動(dòng)脈粘連，手術(shù)難以剝離者。故尋求非手術(shù)治療方式已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。20世紀(jì)Verniers等[10]回顧性總結(jié)顯示，放射治療399例化學(xué)感受器瘤的局部控制率(91%)明顯高于單純手術(shù)治療182例非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤(化學(xué)感受器瘤)的局部控制率(65 %)。但放射治療一直不為國內(nèi)廣大醫(yī)生認(rèn)同。既往放療對(duì)于大多數(shù)非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤的劑量為40～50 Gy，多為瘤體周圍組織耐受性低所致。目前調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)和立體定向放療比既往常規(guī)外照射能顯著降低周圍正常組織的照射劑量，提高瘤體照射劑量，避免正常組織損傷，因而具有更大的優(yōu)勢(shì)?；葜芄獾萚11]報(bào)道病例采用外照射加立體定向放療(X刀)DT達(dá)74 Gy/13 f，未出現(xiàn)周圍組織的放療并發(fā)癥且腫瘤控制尚可。本病例采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，提高了腫瘤區(qū)劑量，可迅速改善患者癥狀。

總之放射治療是治療副神經(jīng)節(jié)瘤的有效手段，尤其是在精確放療問世后打破了傳統(tǒng)放射治療無效的觀念，臨床在無手術(shù)指征情況下可考慮選擇精確放射治療。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 蔣彥勇,羅成華.原發(fā)性腹膜后腫瘤外科學(xué)——理論與實(shí)踐.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:252-260.

[2] CUNNINGHAM S C，SUH H S，WINTER J M,et al.Retroperitoneal paraganglioma:single-institution experience and review of the Iiterature.J Gastrointest Surg，2006,10(8):1156-1163.

[3] 杜曉輝,李榮,宋少柏.原發(fā)性腹膜后神經(jīng)源性腫瘤93例分析.中國普通外科雜志,2004,13(12):915 -917.

[4] 王堅(jiān),朱雄增.軟組織腫瘤病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:482-483.

[5] 陳友吉,郭俊兵,賀維,等.頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床表現(xiàn)和病理特征.臨床口腔學(xué)雜志,2011,27(12):736-737.

[6] SORHAUT S,STEINSHAMN S,HAAVERSATD R,et al.Expression of neuroendocrine markers in non-small cell lung cancer.APMIS,2007,115(2):152-63.

[7] LIM E,GOLDSTRAW P,NICHOLSON A G,et al.Proceedings of the IASLC international workshop on advances in pulmnonary neuroerndocrine tumors 2007.J Thoroc Oncol,2008,3(10):1194-201.

[8] STERLACCI W,FIEGL M,HILBE W,et al.Clinical relevance of neuroendocrine diffirentiation in non-samll cell lung cancer assessed by immunohistochemistry:a retropective study on 405 surgically resected cases.Virchows Arch,2009,455(2):125-32.

[9] IONESCU DN,TREABA D,GILKS CB,et al.Nonsmall cell lung carcinoma with neuroendocrine differentation——an entity of no clinical or prognostic significance.Am J Surg Pathol,2007,31(1):26-32.

[10] VERNIERS DA,KEUS RB,SCHOUWENBURG PF,et al.Radiation therapy,an important mode of treatment for head and neck chemodectomas.Eur J Cancer,1992,28A:1028-1033.

[11] 惠周光,肖建平,徐國鎮(zhèn).放射治療化學(xué)感受器瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國神經(jīng)腫瘤雜志,2004,2(2):118-120.

文章編號(hào)：·短篇報(bào)道·1002-0217(2016)01-0102-02

收稿日期：2015-08-20

作者簡(jiǎn)介：朱炎焱(1978-)，男，主治醫(yī)師，(電話)18955310558，(電子信箱)18955310558@189.cn.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 735.4A