多期CT增強掃描在腎上腺節細胞神經瘤診斷中的價值

張林杰，陳方滿,胡大成，周　磊，張　勇

(1.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　影像中心，安徽　蕪湖　241001；2.杭州市第一人民醫院　影像科，浙江　杭州　310000；3.蕪湖市第二人民醫院　病理科，安徽　蕪湖　241000)

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多期CT增強掃描在腎上腺節細胞神經瘤診斷中的價值

張林杰1，陳方滿1,胡大成2，周磊3，張勇1

(1.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院影像中心，安徽蕪湖241001；2.杭州市第一人民醫院影像科，浙江杭州310000；3.蕪湖市第二人民醫院病理科，安徽蕪湖241000)

【摘要】目的：探討腎上腺節細胞神經瘤MSCT平掃及多期增強表現，提高對其診斷的準確性。方法：回顧性分析8例經手術病理證實的腎上腺節細胞神經瘤，術前均進行CT平掃與增強掃描，其中6例進行多期增強掃描，對其CT征象進行歸納與分析并文獻復習。結果：8例腎上腺節細胞神經瘤中，男3例，女5例；左側2例，右側6例；腫瘤最大徑2.9～9.6cm不等，形態呈水滴狀4例、橢圓形3例、不規則形1例，均呈嵌入式生長；平掃密度多均勻，CT值26.8～34.3 HU，平均(30.75±2.75)HU；邊界清楚；內部或邊緣有線樣、斑點樣鈣化5例，伴有囊變1例。增強后呈斑片狀、輕到中度、不均勻、進行性強化，6例多期增強掃描中，延遲期強化最為明顯。結論:腎上腺節細胞瘤多期增強CT表現有一定特征性，認識該特征表現，對其診斷及鑒別診斷具有重要價值。

【關鍵詞】腎上腺腫瘤；節細胞神經瘤；體層攝影術，X線計算機

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.024

腎上腺節細胞神經瘤(adrenal ganglioneuroma,AGN)是一種少見的腎上腺良性腫瘤，據國外統計，年發病率為1/1 000 000，占腎上腺無功能腫瘤的2%～12%，無特異性臨床表現，對其檢出和診斷主要依靠影像學檢查。但由于對該病認識不足，臨床上常被誤診。筆者回顧性分析2012年7月～2014年11月期間經手術病理證實為AGN的臨床資料，并結合文獻復習，探討其多期CT增強掃描的表現。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年7月～2014年11月經手術病理及免疫組織化學檢查證實為AGN 8例，其中皖南醫學院附屬弋磯山醫院4例、杭州市第一人民醫院2例、蕪湖市第二人民醫院2例；該組病例中男3例，女5例，年齡19～55歲，平均(33.9±14.1)歲；因體檢或腰部不適就診時發現；所有患者血皮質醇檢查均在正常范圍。術前診斷為腎上腺節細胞神經瘤1例、腎上腺髓樣脂肪瘤1例、淋巴源性腫瘤1例、嗜鉻細胞瘤1例、腎上腺腺瘤4例。

1.2儀器與方法8例病人均進行CT平掃及增強掃描，其中6例進行三期CT增強掃描。檢查設備為：GE Lightspeed 16層螺旋CT、SIMEMENS somatom 4層螺旋CT和PHILIPS Brilliance 64層螺旋CT掃描儀；掃描參數為：層厚、層距均為3～5 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流210～330 mA；動脈期、門脈期及延遲期分別為注射造影劑后 25～30 s、60～70 s、180～190 s；造影劑為碘海醇300mgI/mL、劑量為1.5 mL/kg，采用高壓注射器，注射速率為2.5 mL/s。

1.3圖像觀察與分析觀察腫瘤的發生部位、形態、大小、密度(測量除鈣化、囊變以外腫瘤的平均密度)、邊界是否清晰、有無鈣化及其形態、有無囊變及壞死、強化程度及方式，鄰近血管有無受壓、包繞或侵犯。

2結果

如表1所示，8例AGN中，左側2例、右側6例；所有腫塊均呈嵌入式生長，4例呈水滴樣形態(圖1)，3例橢圓形，1例呈分葉狀；腫瘤最大徑2.9～9.6cm不等，平均(6.5±2.5)cm，邊界均清楚；平掃CT值約26.8～34.3 HU，平均(30.75±2.75)HU，低于同層面肌肉密度(CT值50～70 HU)，其中5例內部或邊緣常可見斑點狀、線狀鈣化影(圖1、2)，鈣化率為62.5%，1例見囊變(圖2)，均無出血；多期增強掃描呈進行性、斑片狀強化，不均勻中度強化4例，不均勻輕度強化4例；6例多期增強掃描中，與平掃CT值相比，動脈期腫塊CT值平均提高(6.33±5.16)HU，門脈期CT值平均提高(12.58±11.52)HU，延遲期CT值平均提高(20.17±16.50)HU，延遲期強化最為明顯(圖1D、2D)。1例腫塊包繞腎動脈并壓迫下腔靜脈，使之變扁移位(術中可剝離)。

表18例腎上腺節細胞神經瘤CT表現

編號性別年齡部位形態大小/cm3邊界鈣化囊變平掃CT值/HU動脈期CT值/HU門脈期CT值/HU延遲期CT值/HU強化方式臨近血管表現1女23右腎上腺水滴樣8.5×3.5×8.0清晰斑點狀無34.338.341.948.6斑片狀不均勻中度下腔V受壓變形2女21右腎上腺水滴樣9.6×5.1×9.0清晰斑點狀有26.840.559.076.2斑片狀不均勻中度無3男19右腎上腺水滴樣3.5×3.3×5.4清晰無無27.531.733.034.5斑片狀不均勻輕度無4男52右腎上腺橢圓形8.9×7.0×8.1清晰無無29.431.535.646.7斑片狀不均勻中度無5女42右腎上腺不規則形5.3×3.3×7.2清晰斑點狀無33455461斑片狀不均勻中度無6男55左腎上腺水滴樣3.7×2.5×2.8清晰線狀無32343537斑片狀不均勻輕度無7女27左腎上腺橢圓形2.9×2.2×3.0清晰無無33-36-斑片狀不均勻輕度無8女32右腎上腺橢圓形5.4×4.4×4.7清晰點狀無30-38-斑片狀不均勻輕度無

右側AGN，A～D依次為CT平掃、動脈期、門靜脈期和延遲期。A.CT平掃示腫塊呈水滴樣外形，嵌入性生長，邊界清楚，密度較低且均勻，內見一點狀鈣化；B～D.增強掃描腫塊呈進行性、斑片狀、不均勻強化，以圖D延遲期最為明顯，下腔靜脈受壓變形。

圖1AGN的CT平掃與多期增強

3討論

3.1臨床及病理特點節細胞神經瘤是起源于交感神經系統的良性腫瘤，組織學上主要由成熟的神經節細胞、Schwann間質細胞、神經組織和神經纖維組成，少數病變內見少量分化不成熟的節細胞或神經母細胞。AGN來源于腎上腺髓質，右側較多見，性別無明顯差異，可見于任何年齡，但成人較多見。本組病例中病變多位于右側，發病年齡均為成年人，平均年齡為(33.9±14.1)歲，與文獻報道相符；而本組男女之比為3∶5，女性較多見，可能與樣本量過小有關。一般認為，AGN是一種無功能性良性腫瘤，生長緩慢，早期多無明顯臨床癥狀，當腫瘤體積較大時，可壓迫鄰近器官，產生上腹部不適、腹脹、腹痛等癥狀。腎上腺節細胞神經瘤大體病理表現為類圓形、水滴樣、橢圓形或不規則形腫塊，包膜完整，質地柔軟，切面呈淡黃色或膠凍狀；顯微鏡下主要由大量黏液基質、成熟的神經束、纖維組織和散在分布的神經節細胞組成(圖3)，瘤內血管少，可見膠原纖維束。治療原則首先選擇根治性手術切除。

右側AGN。A～D依次為CT平掃、動脈期、門靜脈期和延遲期。A.CT平掃示腫塊呈水滴樣外形，嵌入性生長，邊界清楚，密度較低且不均勻，邊緣見點狀鈣化及囊腫壞死區；B～D.增強掃描腫塊呈進行性、斑片狀、不均勻強化，以圖D延遲期最為明顯，囊變區未見強化。

圖2AGN的CT平掃與多期增強

顯示簇狀成熟的神經節細胞，周圍是成束的神經鞘樣細胞(A、B分別與圖1、2為同一病人)。

圖3AGN的病理圖片(HE,×100)

3.2CT表現及特征CT平掃及多期增強掃描是AGN的重要檢查手段:文獻報道 AGN的直徑在1～22cm，中位數為6.2cm；腫塊嵌入性沿周圍器官間隙生長，包膜完整，邊界清楚，不侵犯周圍的組織和血管，這種嵌入性生長為其特征性表現之一。本組病例腫瘤最大徑2.9～9.6cm，中位數為6.3cm，均邊界清楚，呈嵌入性生長,鄰近血管及組織不受侵犯等特征均與文獻報道相符；在形態上本組呈水滴樣4例、橢圓形3例、分葉狀1例；腫瘤由于質地柔軟，易于向腔靜脈后方延伸形成尖角，而構成水滴樣形態(圖1、2)，所以水滴樣形態也是腎上腺節細胞神經瘤的特征之一，與陳芎豆等報道的“桃尖征”一致。由于AGN內含大量黏液基質，CT平掃密度較低，CT值約20～35 HU，低于同層面肌肉密度(CT值50～70 HU)，且密度多均勻；本組病例平掃CT值約26.8～34.3 HU，平均(30.75±2.75)HU，8例腫瘤中7例密度均勻，1例因合并囊變而密度不均勻，與文獻報道相符。腫瘤常伴有細小斑點狀鈣化，趙平山等認為，這些細小、微量、點狀鈣化，對節細胞神經瘤的診斷有一定定性意義，本組8例腫瘤中5例邊緣有斑點狀，1例伴線性鈣化。AGN多期增強掃描表現為輕到中等度不均勻漸進性強化，可能是由于AGN內含有黏液基質較多、血管含量相對較少，使造影劑的擴散受到阻滯；Rondeau等認為是因為腫瘤間質成分豐富，對比劑滲入細胞外間隙后不斷積聚，而廓清較慢所致。本組8例中，4例進行性、斑片狀、不均勻中度強化，另4例不均勻輕度強化。6例進行三期掃描的病例中，均是延遲期強化最為明顯(圖1D、2D)。YB Guan等[10]報道胸神經節細胞瘤在延遲CT顯像120 s后，對比劑增強可以提高其診斷的準確性；腎上腺節細胞神經瘤也有相同的特點，較動脈期及靜脈期，延遲期腫瘤的CT提高更為顯著，對于腫瘤強化程度及強化方式的觀察更為明顯，此特點有利于AGN的診斷。

3.3鑒別診斷AGN常需與下列腫瘤相鑒別。①無功能性腎上腺腺瘤：平掃呈中等密度，增強掃描呈中度或明顯強化，延遲期強化程度減低，而AGN呈進行性輕到中度不均勻強化。②腎上腺嗜鉻細胞瘤：增強后呈持續明顯強化，其血供豐富及早期強化的特征有助于與腎上腺節細胞神經瘤相鑒別。③腎上腺轉移瘤：一般有原發腫瘤病史，雙側發生較多見，可侵犯周圍組織，增強掃描成中度至明顯強化。④腎上腺皮質腺癌：平掃密度多不均勻，增強后明顯不均勻強化，邊緣模糊，可侵犯周圍器官。⑤腎上腺囊腫：平掃呈水樣密度，增強后無強化，平掃及強化特點可資鑒別。⑥腎上腺淋巴瘤：多雙側發病，密度均勻，增強掃描呈輕度均勻強化。⑦神經母細胞瘤：與AGN起源相同，分化程度不同，神經母細胞瘤是兒童最常見的腹膜后腫瘤，與腎上腺節細胞神經瘤相比，CT平掃密度相對較高，常伴有出血壞死，增強后有明顯早期強化。

總之，由于AGN內含黏液間質較多，血管含量相對較少，沿腎上腺周圍間隙嵌入性生長，CT平掃密度較低，呈水滴樣或橢圓形，CT多期增強掃描呈輕到中度、斑片狀、漸進性、不均勻強化，延遲期強化最明顯。CT平掃及多期增強掃描對AGN的診斷與鑒別診斷有重要價值。

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Multi-phase enhanced CT scanning in the diagnosis of adrenal ganglioneuroma

ZHANG Linjie,CHEN Fangman,HU Dacheng,ZHOU Lei,ZHANG Yong

Department of Medical Imaging,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To observe the presentation of adrenal ganglioneuromas on the multi-slice computer tomography(MSCT)by plain and multi-phase enhanced scans for improving accurate diagnosis of the disease.Methods:CT presentation was retrospectively examined in 8 patients surgically and pathologically conformed as adrenal ganglioneuroma,and related literatures were reviewed.Six of the 8 patients received multi-phase enhanced CT scanning.Results:Three were male case and 5 females.The ganglioneuroma occurred at the left adrenal gland in 2 cases and right in 6.The tumor size ranged between 2.9cm and 9.6cm in diameter,and morphologically presented with teardrop aspects in 4 cases,oval shape in 3,and irregularities in 1.Grossly,the tumor was embedded into surrounding tissues,and demonstrated uniformed density on the CT and characteristic changes of value CT values of between 26.89 HU and 34.3 HU,with an average of(30.75±2.75)HU.The tumor was clearly defined on the CT,which exhibited internal or margin cable sample,spot like calcification in 5 cases and cystic change in one.Enhanced scanning showed that the tumor was in patchy shape,with mild to moderate,inhomogenous and progressive enhancement.However,enhancement was evident in delayed scanning in the 6 cases undergone enhanced MSCT.Conclusion:Adrenal ganglioneuroma presents itself with certain typical features on MSCT,and this presentation can be of great value in diagnosis of this disease and differentiation of it from similar entity.

【Keywords】adrenal gland tumor;ganglioneuroma;tomagraphy,computed X-ray

文章編號：·影像醫學·1002-0217(2016)01-0079-04

收稿日期：2015-07-03

作者簡介：張林杰(1982-)，男，主治醫師，2013級碩士研究生，(電話)18955380365，(電子信箱)25976980@qq.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 736.6;R 445.3A

陳方滿，主任醫師，副教授，碩士生導師，(電子信箱)chenfm58@163.com.