27例胃腸道非上皮性腫瘤的CT特點及診斷

朱曙光，俞詠梅，李松梅

(1.池州市人民醫院　影像科，安徽　池州　247000;2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　影像中心，安徽　蕪湖　241001；3.池州市人民醫院　病理科，安徽　池州　247000)

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27例胃腸道非上皮性腫瘤的CT特點及診斷

朱曙光1，俞詠梅2，李松梅3

(1.池州市人民醫院影像科，安徽池州247000;2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院影像中心，安徽蕪湖241001；3.池州市人民醫院病理科，安徽池州247000)

【摘要】目的：總結胃腸道非上皮性腫瘤的CT特點。方法：對我院2012～2015年經病理診斷的胃腸道非上皮性腫瘤資料進行回顧性分析。結果：共發現非上皮性腫瘤27例。其中間葉源性腫瘤19例(平滑肌瘤1例、脂肪瘤1例、纖維瘤病1例、胃腸道間質瘤14例、神經源性腫瘤2例)。形態規則12例，不規則7例；10例出現中心壞死；4例出現散在斑點狀鈣化；11例門靜脈期及延遲期的強化高于動脈期，門靜脈期的強化明顯而持續，10例表現為動脈期即呈明顯強化，動脈期CT值可達61 HU。8例胃腸道淋巴瘤，增強后多為均勻強化(7/8)，強化幅度15～33 HU。結論：胃腸道非上皮性腫瘤CT表現各有特征，掌握其CT特點有利于提高其診斷及鑒別診斷水平。

【關鍵詞】胃腸道；非上皮性腫瘤；CT

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.025

胃腸道腫瘤分為上皮性和非上皮性。非上皮性腫瘤主要包括間葉源性腫瘤和淋巴瘤。病理上胃腸道非上皮性腫瘤是指來源于從食道到直腸的黏膜下層、肌層的各種結締組織成分的腫瘤，其發生率遠比上皮性腫瘤為低，目前胃腸道非上皮性腫瘤術前確診率還不到50%。近年來，雖然對胃腸道非上皮性腫瘤的影像研究有了長足的發展，但是該研究常常局限在對某一種或某一類腫瘤的研究上，如間質瘤的研究，沒有對胃腸道非上皮性腫瘤的概括性研究與分析。本文報道胃腸道非上皮性腫瘤27例，并結合多篇國內外胃腸道非上皮性腫瘤的研究和報道，旨在盡可能全面地探討胃腸道非上皮性腫瘤CT影像學特點及其與上皮性腫瘤的影像鑒別。

1資料與方法

本組收集自2012年1月～2015年6月胃腸道非上皮性腫瘤27例，男10例，女17例，年齡32～76歲。包含間葉源性腫瘤19例，淋巴瘤8例。臨床表現以上腹部不適、腹痛、腹脹為主，少部分患者出現黑便、嘔吐、體質量下降及觸及包塊。本組所有病例均經過手術或內鏡取材病理證實。多排螺旋CT為GE公司的LightSpeed VCT 64排及LightSpeed 4排螺旋CT。CT掃描參數：管電壓為120 kV，電流為250～300 mA，螺距0.75～1，層厚5 mm，層距5 mm，螺旋時間0.5～0.6 s。檢查前半小時飲水1000 mL。其中20例行增強檢查。增強掃描用非離子對比劑歐乃派克或碘佛醇(300mgI/mL)，應用高壓注射器經肘靜脈注射碘對比劑，用量為1.5 mL/kg，注射速度為2.5 mL/s 。分別在注射對比劑后25～30 s 行動脈期掃描，60～70 s 行門靜脈期掃描，90～120 s 行延遲期掃描。

2結果

2.127例胃腸道非上皮性腫瘤，包括胃腸道間葉源性腫瘤19例，其中間質瘤14例，神經源性腫瘤2例，平滑肌瘤1例，脂肪瘤1例，纖維瘤病1例。14例間質瘤中，食管1例，胃8例，小腸3例，結腸2例。2例神經源性腫瘤，均發生于胃竇部。1例平滑肌瘤發生于食道。1例脂肪瘤發生于結腸。1例小腸纖維瘤病。胃腸道淋巴瘤8例，胃5例，小腸2例，結腸1例。具體各胃腸道非上皮性腫瘤的分布見表1。

表127例胃腸道非上皮性腫瘤分布一覽表(例)

病理類型食管胃小腸結腸總計間質瘤183214神經源性腫瘤-2--2平滑肌瘤1---1原發性淋巴瘤-5218脂肪瘤---11纖維瘤病--1-1總計2156427

2.219例間葉源性腫瘤影像及病理特點形態上表現為圓形或橢圓形軟組織腫塊向胃腸道腔內外生長較多見(12/19),邊界一般比較光滑整齊，鄰近組織結構呈受壓推擠改變，周圍組織無明顯受侵。少部分(7/19)表現為胃腸道壁的偏心性不規則增厚或形態不規則腫塊，如分葉狀，腫塊可侵犯鄰近組織臟器，周圍脂肪層密度增高模糊。壞死較為常見(10/19),其中胃腸道間質瘤壞死率較高(8/14),小腸1例纖維瘤病有壞死，食管平滑肌瘤1例有壞死，以上壞死區范圍大小不一，從小片不規則壞死到大片液化壞死不等。鈣化4例,胃腸道間質瘤鈣化3例,平滑肌瘤鈣化1例。增強檢查示腫塊均勻或不均勻強化，其中10例強化模式為門靜脈期及延遲期的強化高于動脈期，門靜脈期的強化明顯而持續，動脈期即呈明顯強化，動脈期CT值最高可達61HU(圖1a～c)。1例胃間質瘤出現肝、腹膜、肺等遠處轉移(圖4)。 間質瘤病理示腫瘤細胞短梭形或梭形，部分瘤細胞胞質透亮或空泡狀，呈短束狀交織排列，部分區伴大片水腫和出血。免疫組化示瘤組織：CD117(+)、DOG-1(+)、CD34(+)、S100(-)、Desmin(-)、Ki-67(<5%+)。

2.38例胃腸道淋巴瘤的影像特點該類患者胃腸壁均不同程度增厚，壁厚約7～83 mm。其中5例胃淋巴瘤，彌漫胃壁增厚3例，節段性胃壁增厚2例，胃腔未見明顯狹窄。2例小腸淋巴瘤中，1例表現為腹腔巨大軟組織腫塊，1例回腸末端腫塊，延續范圍較長，遠端累及回盲部。2例小腸及1例結腸淋巴瘤表現為腸壁增厚或腫塊，腸腔部分狹窄，但均未見梗阻征象。增厚的胃腸壁CT平掃呈均勻等密度，CT值介于41～53 HU之間；增強掃描病變與周圍肌肉強化程度相近。動脈期CT值介于47～64 HU之間，門靜脈期或延遲期CT值約57～76 HU。1例小腸淋巴瘤伴腹腔巨大腫塊，腫塊內可見大片狀壞死。3例淋巴瘤CT增強可見明顯肥大的黏膜皺襞呈“梳齒狀”。5例周圍脂肪間隙清晰，3例模糊；5例可見周圍及腹膜后淋巴結腫大(圖2a～c)。

a～d為CT平掃及三期增強，e為病理圖。胃體大彎側腔外囊實性腫塊，內部壞死，壁厚薄不均，有斑點狀殼狀鈣化。增強檢查，囊壁明顯強化，有壁結節。

圖1胃間質瘤CT及病理

a～c為CT平掃及增強。胃壁增厚，厚薄不均，胃腔未見明顯狹窄，胃壁尚柔軟，明顯肥大的胃黏膜皺襞呈“梳齒狀”。病變段胃壁強化，周圍見多枚腫大淋巴結。

圖2胃非霍奇金淋巴瘤

腫塊膨脹性生長，邊界清楚，周圍脂肪層清晰，內部有大片壞死。增強檢查，腫塊實性部分明顯強化。病變周邊的小腸結構未見明顯破壞或受侵改變。

圖3小腸纖維瘤病

胃壁明顯增厚，形成腫塊突向胃腔生長，胃漿膜面模糊毛糙，腹膜轉移，腹腔積液。脾臟及肝臟見轉移灶，呈“牛眼癥”改變。

圖4胃惡性間質瘤伴肝臟、脾臟轉移增強病例

3討論

病理上胃腸道非上皮性腫瘤發生率遠比上皮性腫瘤為低，又因其組織來源復雜，故腫瘤種類繁多，如平滑肌、纖維組織、脂肪組織、淋巴、血管及神經組織等腫瘤，各種影像征象不一，給影像診斷帶來諸多困擾。概括起來主要是胃腸道間葉源性腫瘤及淋巴瘤。 胃腸道間葉源性腫瘤的CT表現：主要包括間質瘤(14/19)、神經源性腫瘤和平滑肌瘤等。此類腫瘤共同的特點是多具有肌壁間及黏膜下生長特點。腫瘤形態規則的多見，呈圓形或橢圓形；不規則形態相對少見。腫瘤密度均勻或不均勻，可有壞死或鈣化，鈣化可表現為點狀、蛋殼狀及斑片狀(圖1a)。腫瘤囊變壞死率高(10/19)，本組出現壞死率達52.6%，因為此類腫瘤細胞生長速度快，腫瘤內血管不能相應地快速生長，這樣就會使一部分腫瘤細胞缺血，當缺血達到嚴重程度，就使得一些腫瘤細胞壞死。腫塊的鈣化較為常見(4/19)，本組間葉源性腫瘤鈣化率為21.4%，高于常見的胃腸道上皮來源腫瘤鈣化的發生率。多數腫塊富血供，內部出血、壞死及囊變現象明顯，增強掃描實質部分多較顯著強化。注射對比劑后腫瘤實體部分通常動脈期較顯著強化，強化持續時間一般較長，呈漸進性或持續性強化，一般靜脈期持續強化達峰值。有研究顯示間質瘤如果較小，在動脈期有可能會出現動脈瘤樣強化。此特點與瘤體內血竇豐富，無動靜脈瘺形成，竇內血流緩慢有關[5-6]。瘤體多腔外或跨壁生長多見(10/19)，較少引起胃腸道梗阻。胃腸道脂肪瘤是來源于胃腸道間質組織緩慢生長的良性腫瘤，極少惡變，通常單發，可發生于胃腸道的任何部位。邊界一般比較清楚，病理上黏膜下型腸道脂肪瘤最為常見，約占90%以上，診斷不難。女性病人，如系盆腔內腸道脂肪瘤在診斷時需要與畸胎瘤相鑒別。觀察脂肪瘤需要注意的是部分腫瘤需要調整窗寬窗位觀察，以免漏診。胃腸道纖維瘤病非常少見，國外文獻報道該病年發病率僅為2.0～4.0/100萬，CT常常誤診為間質瘤、平滑肌瘤、神經源性腫瘤等。本文1例即誤診為間質瘤(圖3)。檢索近年來本病的診斷[10]，CT常常表現為腹腔內孤立性的腫瘤，形態類似間質瘤，腫塊膨脹性生長，邊界清楚，周圍脂肪層清晰，內部常見壞死，增強檢查，腫塊實性部分明顯強化。病變周邊的小腸結構未見明顯破壞或受侵改變。診斷時還需與上皮來源腫瘤，如胃癌、腸癌[11]相鑒別。在二者鑒別過程中，要注意病變相關或鄰近的胃腸道壁有無增厚或受侵改變，纖維瘤病腫塊周圍胃腸壁一般結構層次正常，無明顯增厚改變[12]。胃腸道的間葉源性腫瘤如間質瘤、平滑肌瘤、神經鞘瘤在影像上區分比較難，最終仍需免疫組化確定[13]。

胃腸道淋巴瘤的CT影像特點是：本組病例均為非霍奇金淋巴瘤，與文獻報道相一致[14]。雖然胃腸道淋巴瘤的發病率并不太低，但文獻報道術前影像學及內鏡對胃腸道淋巴瘤的檢查誤診率仍達75%～92．3%[15]。結合以往文獻報道，原因歸結于部分胃腸道淋巴瘤表現與胃癌的表現重疊，而胃癌的發生率遠遠高于胃淋巴瘤，這可能是造成胃淋巴瘤誤診的主要原因[16]]。總結胃腸道淋巴瘤的CT影像表現特點：廣泛、多灶性病變是胃腸道淋巴瘤的顯著特點，即廣泛胃腸道壁浸潤、多處胃腸道壁增厚、多發結節等特點[17]]。胃腸道淋巴瘤病變段胃腸道壁增厚但較為柔軟不僵直，胃腸腔可有狹窄但一般不會出現腸道梗阻。胃腸道淋巴瘤鄰近脂肪層一般清晰。增強檢查對胃腸道淋巴瘤的診斷有重要價值，由于胃腸道淋巴瘤細胞十分密集，血供不豐富，增強檢查動脈期及門靜脈期一般輕中度強化，很少出現壞死，極少數腫瘤較大引起血供不足時可出現壞死灶。延遲期胃腸道淋巴瘤維持輕中度強化或強化程度減輕。部分增強后的胃淋巴瘤的胃壁黏膜皺襞明顯肥大呈“梳齒狀”強化，高度提示胃腸道淋巴瘤。綜上所述，胃腸道淋巴瘤的CT表現有一定特征性，表現為胃壁明顯不均勻增厚和(或)腫塊，尤其是出現多發病灶，增強輕中度強化并且無壞死，伴有“梳齒征”高度提示胃淋巴瘤。

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Non-epithelial tumors of gastrointestinal tract:CT features and diagnosis in 27 cases

ZHU Shuguang,YU Yongmei,LI Songmei

Department of Radiology,Chizhou People′s Hospital,Chizhou 247000,China

【Abstract】Objective：To summarize the presentations of non-epithelial tumors of gastrointestinal tract(GIT)on computed tomography(CT).Methods:The radiological data were obtained from Chizhou People′s Hospital from 2012 to 2015,and reviewed in the 27 cases confirmed histologically as non-epithelial tumors of GIT.Results:Of the 27 cases,19 were gastrointestinal mesenchymal tumors(including 1 case of leiomyoma,1 lipoma,1 fibromatosis，14 gastrointestinal stromal tumors and 2 neurogenic tumors),in which the tumor presented with regular shape in 12 cases,and irregular in 7.Ten cases demonstrated necrotic tumor tissue in the central portions,and 4,patchy spots with calcification.Contrast-enhancement pattern in the portal venous phase and delayed phase over the arterial phase was seen in 11 cases,and the enhancement was notable and persisted in portal venous phase.Arterial phase was significantly enhanced in 10 cases,and the CT value were peaked as high as 60 HU.Homogenous contrast-enhancement was observed in 8 cases of gastrointestinal lymphomas,in which the enhancement value ranged from 15 to 33 HU,with an average of 24.5 HU.Conclusion:Non-epithelial tumors of gastrointestinal tract may present with diverse features on CT,and these presentations may help to improve the diagnosis and differential diagnosis of this entity.

【Keywords】gastrointestinal tract； non-epithelial tumor；CT

文章編號：·影像醫學·1002-0217(2016)01-0082-04

收稿日期：2015-07-06

作者簡介：朱曙光(1979-)，男，主治醫師，碩士，(電話)13856600711,(電子信箱)zsgfly@163.com;

【文獻標識碼】【中圖號】R 735;R 445.3A

俞詠梅，女，主任醫師，副教授，碩士生導師，(電子信箱)yym131@hotmail.com，通訊作者.