宮頸絨毛管狀腺癌1例并文獻復習

鄭國軒，李書勤

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　婦產科 ，安徽　蕪湖　241001)

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宮頸絨毛管狀腺癌1例并文獻復習

鄭國軒，李書勤

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院婦產科 ，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討宮頸絨毛管狀腺癌的發病及相關因素、病理特征、治療措施及預后。方法：回顧性分析1例確診為宮頸絨毛管狀腺癌(villoglandular papillary adenocarcinoma ,VGPA)患者的病例資料，并復習相關文獻。結果：婦科檢查見陰道通暢，黏膜柔軟；宮頸重度糜爛顆粒型，質脆，觸血(+),直徑近4cm。宮頸活檢病理示(宮頸)絨毛管狀腺癌。初步診斷為宮頸癌ⅠB2期(FIGO,2009年)，后行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結切除術，術后鏡檢示復雜分支腺管及乳頭樣的絨毛腺管結構，表面被覆假復層高柱狀上皮，診斷為VGPA，術后未予輔助治療，隨訪至今未見復發證據。結論：VGPA是一種罕見的宮頸腺癌的亞型，預后較好，治療上以偏保守的手術治療為主，并強調個體化原則。

【關鍵詞】宮頸;絨毛管狀腺癌；病理學

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.031

宮頸絨毛管狀腺癌又稱宮頸絨毛管狀乳頭狀腺癌，是一種罕見的特殊類型的宮頸高分化腺癌。最早由Young和Scully于1989年對其描述并診斷，2002年國內首次報道病例1例。因其罕見，尚無普遍接受的組織學診斷標準和大樣本的預后分析，故而常被病理醫師漏診或誤診，臨床醫師對其亦缺乏治療經驗。本文回顧性分析了我院收治的1例VGPA的病例資料，結合相關文獻，初步探討VGPA的發病及相關因素、病理特征、治療措施及預后，以期加強對該病的認識，提高臨床診療水平，現報道如下。

1病例資料

患者 42歲，系“白帶增多近1年”于2014年10月27日入院。患者自2013年11月起出現白帶增多癥狀，外觀無異常色澤，無明顯異味，后分別于2014年4月、6月就診當地醫院，考慮“宮頸糜爛”，予以藥物口服及局部治療(具體藥物及用法不詳)。10月10日于蕪湖市第一人民醫院行宮頸活檢，病理考慮絨毛(乳頭狀)腺癌，10月16日我院病理會診(H141134)示：(宮頸)絨毛管狀腺癌。病程中患者偶有少量陰道排液，無陰道流血，無腰骶區酸痛，近期無明顯體質量變化，飲食、睡眠、大小便正常。患者14歲月經初潮，平素月經規律，周期32～35 d，經期4～5 d，量中，無痛經；生育史：手術產1胎，健康存活；2003年因“異位妊娠”行左側輸卵管切開取胚術；人工流產兩次；夫妻性生活正常，否認同房出血史、否認冶游史，無特殊化學品及放射線等有毒有害物質接觸史。入院婦科檢查：外陰發育良好，已婚式；陰道通暢，黏膜柔軟；宮頸重度糜爛顆粒型，質脆，觸血(+),直徑近4cm；宮體平位，常大，質中，活動好；雙附件未及包塊，無壓痛。肛查：雙側骶主韌帶無增厚，無壓痛，直腸黏膜完整，指套無血染。術前宮頸薄層液基細胞學檢查(TCT)及宮頸脫落細胞人乳頭瘤病毒(HPV)未見異常，術前查血清糖鏈抗原CA19-9：20.70 U/mL，血清癌抗原CA125：6.05 U/mL。盆腔MRI示：宮頸部占位，見不規則結節狀稍長T1、稍長T2異常信號灶，DWI呈高信號，境界不清，增強后腫塊呈欠均勻較明顯強化，考慮癌變；宮體、宮旁、雙側附件區及盆腔淋巴結無明顯異常。初步診斷：宮頸絨毛管狀腺癌ⅠB2期(FIGO，2009年)。于2014年11月5日行廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術，術后剖視見：宮頸稍增粗，1～2點間及10～12點間見癌灶，約2.0cm×1.5cm大小，浸潤深度0.9cm(宮頸唇厚度約0.8cm)。石蠟切片病理(1418174)示：復雜分支腺管及乳頭樣的絨毛腺管結構，表面被覆假復層高柱狀上皮，陰道殘端、宮體、左右宮旁、雙側附件未見癌累及；神經未見侵犯、脈管未見癌栓、送檢42枚淋巴結均未見轉移。免疫組化:ER40%()、PR(-)、CK20(-)、CK7(+)、p53(-)、Ki-67:80%(+)。術后未行輔助化學治療或放射治療，截至2015年6月6日，我院門診隨診，術后胸片、腹盆腔彩色多普勒超聲檢查、血清糖類抗原CA19-9、血清癌抗原CA125，宮頸TCT及HPV檢查均未見復發證據，繼續隨訪中。

2討論

2.1發病及相關因素宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，組織學以鱗狀細胞浸潤癌最常見，腺癌及腺鱗癌發病率近年來有上升趨勢，約占30%[3-4]。VGPA是宮頸腺癌的特殊類型，1994年被WHO列入宮頸癌病理類型，2003年被WHO 歸屬至宮頸黏液腺癌的一個亞型，僅占宮頸腺癌的3.7%～4.8%。因該病罕見，文獻統計的發病年齡波動較大，平均年齡在36～44歲[4,7-8]。

目前VGPA的病因尚未明確，可能與HPV感染、口服避孕藥、吸煙等有關。Jones等采用PCR擴增法檢測HPV 陽性率高于原位雜交檢測法的檢出率，12例患者中7例HPV18陽性，5例HPV16陽性。An等[10]報道5例患者中，4例HPV16陽性，1例HPV18陽性；而劉政操等[11]總結近年來文獻，尚未見足夠證據支持VGPA與口服避孕藥、吸煙之間的關系。本例患者術前HPV 檢查未見異常，且隨訪中也未見異常。否認吸煙等不良生活習慣，未使用口服避孕藥。

2.2病理特征VGPA患者多因白帶增多、陰道不規則流血就醫，或體檢發現宮頸外生型腫塊而進一步診斷。婦科檢查見宮頸息肉樣或菜花樣贅生物，其表面可有糜爛樣或潰瘍樣改變。盡管Choi等[12]在2012年報道了3例患者系宮頸薄層液基細胞學檢查(TCT)篩查異常后診斷為VGPA，但目前臨床上仍主要以陰道鏡下組織活檢而確診。而Macdonald等推薦“診斷必須依據腫瘤的完整切除而非活檢”[13]。

VGPA的組織病理尚無明確標準，普遍接受的特征結構包括：①多級分支的乳頭狀絨毛結構，其乳頭軸心為纖維血管間質；②乳頭表面被覆假復層高柱狀上皮，后者可包括腸型、宮頸管型及子宮內膜樣型。而病理醫師對其柱狀上皮的異型程度、病變浸潤范圍以及是否合并伴隨病變，尚無統一意見。Young等最先的描述中指出，其絨毛上皮應“形態相對溫和，核僅有輕-中度異型，較少見核分裂象”。Macdonald等還強調“病變組織限于切緣，且最大浸潤深度<5 mm”[13]。在Bouman等[14]報道中，4例VGPA患者伴隨其他浸潤性癌，其中1例伴高分化鱗癌，2例伴中分化腺癌，1例伴腺鱗癌。朱倫等報道11例VGPA患者中2例伴原位腺癌，其中1例累及腺體。本例患者術前TCT 檢查未見異常，隨訪至今未見異常。手術病理切片可見典型的乳頭樣突起結構(圖1A，其中↓指示為病變柱狀上皮，→指示為正常鱗狀上皮)，高倍鏡下見表面被覆假復層柱狀上皮(圖1B)，其為腸型柱狀上皮，胞質間可見較多的黏液空泡(圖1C)，胞核多位于細胞基底部，呈桿狀、圓形或卵圓形，可見輕-中度異型(圖1D)。

A.HE染色×100,B.HE染色×200,C.HE染色×400,D.HE染色×400。

圖1宮頸絨毛管狀腺癌病理圖

2.3治療措施與預后普遍認為VGPA因局部浸潤有限、較少累及宮體、較少侵犯血管及淋巴淋巴結，故其預后較其他腺癌好。Khunamornpong 等[15]報道的 15 例VGPA患者中3 例侵及淋巴脈管，其中2 例伴淋巴結轉移，且腫瘤浸潤深度超過宮頸管壁內 1/3，提示病變累及宮頸深肌層會增加淋巴結轉移風險。Jones 等[16]]對 12例VGPA石蠟標本進行基因分析，均未見抑癌基因 MCC、 APC、 p53、BRCA-1 的丟失和原癌基因 int-2、C-erb-B2的擴增，或可解釋該腫瘤的惰性生物學行為和預后良好，具體機制有待深入研究。

治療上多采取偏保守的手術治療為主，并強調個體化原則，常結合患者生育要求、年齡及臨床分期等選擇手術方式[17]]，具體包括①宮頸錐切術:適用于局限宮頸、病變為鏡下浸潤的年輕有生育要求的患者，若切緣病理陰性，需密切隨訪，若切緣病理陽性，可在完成生育后擴大手術；②對病變局限宮頸，肉眼浸潤灶有限的患者，可行全子宮切除；當宮頸病變浸潤較深或病變范圍超越宮頸時，需行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結切除術，在宮頸外浸潤較淺時，可結合患者年齡，保留單側或雙側卵巢維持其內分泌功能；③晚期患者無手術指征時，可考慮化療或放射治療等姑息治療。本例患者無生育要求，FIGO分期屬ⅠB2期，故行廣泛子宮切除術及淋巴切除術，隨訪至今未見復發證據。

綜上所述，VGPA是罕見的宮頸腺癌的特殊類型，預后較好。臨床工作者應加強對該病認識，為提高其診斷和規范化治療提供更多病例依據。

【參考文獻】

[1] YOUNG RH，SCULLY RE．Villoglandular papillary adenocarcinoma of the uterine cervix.A clinicopathologic analysis of 13 cases．Cancer，1989，63(9)：1773-1779.

[2] 孫嵐，吳捷，陸惠娟.子宮頸高分化絨毛腺管狀腺癌一例.中華婦產科雜志，2002，37(2):126.

[3] 王蓉蓉,吳亮,黃卡特,等.宮頸絨毛管狀腺癌2例并文獻復習.浙江實用醫學,2010,15(4):299-301.

[4] 朱倫，施雅，郭慶，等.宮頸絨毛管狀腺癌11例臨床病理學特征及文獻復習.臨床與實驗病理學雜志,2013,29(5):506-510.

[5] SEULLY RE，BONFIGLIO TA.KUMAN RJ，et al.Histological typing of female genital tract tumors.World Health Organization International Histological Classification of Tumors.2nd ed.NY:Springer-Verlag，1994:44.

[6] WELLS M，OSTOR AG，CRUM CP，et al.Tumors of the cervix.In:World Health Organization.editor.Tumors of the breast and female genital organs.Lyon:IARC Press，2003:262.

[7] JONES MW，KOUNELIS S，PAPADAKI H，et al.Well-differentiated villoglandular adenocarcinoma of the uterine cervix ： oncogene/tumor suppressor Genealterations and human papillomavirus genotyping.IntJGynecolPathol，2000，19(1)： 110-117.

[8] KORACH J，MACHTINGER R，PERRI T，et al.Villoglandular papillary adenocarcinoma of the uterine cervix:a diagnostic challenge.Acta Obstet Gynecol Scand，2009,88:355-358.

[10] AN HJ，KIM KR，KIM IS，et al． Prevalence of human papillomavirus DNA in various histological subtypes of cervical adenocarcinoma:a population-based study．Mod Pathol，2005，18(4):528- 534.

[11] 劉政操,鄭璐,霍元龍，等.宮頸絨毛管狀腺癌臨床病理分析.中華病理學雜志,2010，39(5):338-339.

[12] CHOI Y,KIM H,CHOI H,et al.Liquid-based cytology of villoglandular adenocarcinoma of the cervix:a report of 3 cases.Korean J Pathol,2012,46(2):215-220.

[13] MACDONALD RD,KIRWAN J,HAYAT,et al.Villoglandular adenocarcinoma of the cervix:clarity is needed on histological definition for this difficult diagnosis.Gynecol Oncol,2006,100(1):192-194.

[14] BOUMAN A，OOSTERHUIS GJ，NAUDIN TEN CATE L，et al.Villoglandular papillary adenocarcinoma of the cervix． Beware of a wolf in sheep＇s clothing.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1999，87(2):183-189．

[15] KHUNAMORNPONG S，SIRIAUNKGUL S，SUPRASERT P． Well-differentiated villoglandular adenocarcinoma of the uterine cervix:cytomorphologic observation of five cases．Diagn Cytopathol，2002，26(1):10．

[16] JONES MW，SILVERBERG SG，KURMAN RJ，et al． Well-differentiated villoglandular adenocarcinoma of the uterine cervix:a clinicopathological study of 24 cases.Int J Gynecol Pathol，1993，12(1):1- 7．

[17] 任雪,張馨遙,楊長濱,等.宮頸絨毛管狀腺癌臨床.中國婦幼保健，2014,29(9):1466-1468.

文章編號：·短篇報道·1002-0217(2016)01-0099-03

收稿日期：2015-07-23

作者簡介：鄭國軒(1989-)，男，2013級碩士研究生，(電話)15255325639，(電子信箱)zgxtth@126.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 737.33A

李書勤，女，副教授，副主任醫師，碩士生導師，(電子信箱)389051468@qq.com，通訊作者.