環節質量管理模式在腫瘤病人PICC置管中安全性的研究

范祖燕，吳丹純，林金香

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環節質量管理模式在腫瘤病人PICC置管中安全性的研究

范祖燕，吳丹純，林金香

經外周穿刺中心靜脈置管(PICC)是一種從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養、老年病人輸液[1]。PICC導管因一次置管成功率高，操作簡單安全，留置時間長(可長達1年)，可以帶管出院，避免了反復穿刺的痛苦，有效保護了外周血管，也提高了靜脈輸液的安全性[2]。但是，由于病人帶管時間長，在留置期間可能出現多種并發癥，如脫管、斷管、堵管、感染、出血、靜脈炎、血栓等，如處理不當則會縮短導管使用時間，影響病人治療，甚至危及病人的生命[3]。因此，我科對PICC置管的腫瘤病人采用環節質量管理的模式進行管理，緊抓質量管理的關鍵環節，重點關注術前評估的全面化、術中操作的嚴格規范化、術后導管維護的標準化及病人教育的有效化、出院后隨訪的定期化，有效減少了置管后的導管并發癥，提高了置管后的安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年7月—2015年7月在我科行靜脈化療留置PICC導管的腫瘤病人256例，其中，男166例，女90例；年齡25歲～73歲(40.2歲±13.5歲)；乳腺癌53例，肺癌86例，淋巴瘤49例，胃腸癌68例。按置管時間先后，將2014年7月—2015年1月置管的126例病人作為對照組，將2015年2月—2015年7月置管的130例病人作為觀察組，兩組病人導管均由兩位具有PICC置管資格證的主管護師置入，采用的導管為巴德公司生產的三向瓣膜PICC導管(4F)188條，耐高壓型雙腔PICC(5F)68條，采取的置管方法均為B超導引下穿刺，穿刺部位均為肘窩上的貴要靜脈或肱靜脈，置管時間為60 d～155 d(90.5 d±31.4 d)，主要用藥有氟尿嘧啶、奧沙利鉑、多西他賽、柔紅霉素、長春新堿類、順鉑等。納入標準：從2014年7月起新置入PICC導管，出院期間同意攜帶PICC導管，具備固定電話、手機等可進行隨訪的病人。排除標準：①拒絕隨訪；②兒童、新生兒、年齡≥70歲者；③文盲、聽力或溝通能力下降的病人；④意識不清楚，如煩躁不安、不合作者；⑤依從性差的病人；⑥攜帶其他中心靜脈導管者，如輸液港、CVC等。兩組性別、年齡、病種、用藥情況、置管時間、導管種類、穿刺部位均匹配，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組

采用常規護理的方法。

1.2.2觀察組

采用環節質量管理的方法進行護理，具體實施方法如下：

1.2.2.1術前評估全面化

①評估病人病情，了解治療計劃，治療時間，所用藥物性質。了解病情，排除絕對禁忌證，相對禁忌證可根據病情權衡利弊酌情考慮。②了解既往有無長期靜脈輸液史、化療或放療史；評估病人是否使用糖皮質激素、利尿藥、解熱鎮痛藥、抗凝藥、內分泌治療等藥物；了解病人實驗室檢查結果。根據評估結果，判斷置管后并發癥發生的風險等級，給予相應的護理干預處理，減少置管后并發癥發生，特別是靜脈血栓的發生。③評估病人的心理狀況、生活自理能力，依從性及合作程度，出院后有無導管維護的困難，必要時建議病人選擇其他的靜脈治療工具，如輸液港、CVC等。

1.2.2.2術中操作嚴格規范化

①置管護士必須經過嚴格的培訓，取得置管操作資格證，科室盡可能由固定護士進行置管，科室護士長每月對置管操作過程進行質控。②操作環境：盡可能在專門的置管室或單間病房操作，操作間每天至少兩次進行空氣消毒，每月進行空氣培養，保證空氣培養結果達標。③操作者戴圓帽、戴口罩、穿無菌衣；病人戴圓帽、戴口罩，脫穿刺側肢體衣服，鋪手術巾最大化，達到最大無菌屏障。④所有病人均采用超聲導引置管，置管前使用B超全面評估雙側肢體血管，盡可能選擇粗大的、充盈性和彈性良好的血管，避免在表淺和細小的血管穿刺，提高置管的成功率和減少置管后的并發癥。

1.2.2.3術后導管維護標準化

由院內靜脈輸液治療學組制定PICC標準維護流程，并對病區從事PICC導管維護的護士進行導管維護標準流程的再培訓及考核，經考核合格后方可進行PICC導管維護。建立導管評估制度，每日對導管留置的安全風險進行認真評估及記錄[4]，尤其是在新護士和實習學生剛進入科室時，必須進行嚴格的培訓和考核，對他們的操作進行實時的監督和及時的質控。

1.2.2.4病人教育有效化

①置管前對病人進行PICC導管留置的目的、方法及注意事項的宣教，利用科室健康教育欄進行PICC相關知識的介紹。②科室制定PICC置管后的健康教育處方，內容包括日常生活活動指導、防脫管指導、自我觀察指導、出現緊急情況時的處理指導。置管后由責任護士發放健康教育處方，并為病人及家屬講解及示范，指導其正確穿脫衣物、活動、洗浴。了解病人家屬對導管的關注程度，以起到提醒、監督的作用，增加病人導管維護依從性，并能夠及時發現并發癥。③出院前由護理組長評估病人自我護理能力、評估病人及家屬對帶管出院注意事項的了解程度，并根據掌握程度進行指導。

1.2.2.5出院后隨訪定期化

①建立隨訪登記本。隨訪登記本記錄內容包括病人的一般資料、居住地附近有無正規醫療護理機構、置管前的臂圍、置入導管類型、置管長度、置管過程是否順利、置管前評估是否有并發癥發生的高風險、出院時間、出院時導管情況、隨訪時間、隨訪頻率、并發癥、處理效果及下一次隨訪時間。②隨訪時間：在出院后2 d內進行首次隨訪，如無異常情況，每周1次，如已出現并發癥則及時隨訪，早期告知處理辦法。對于置管過程不順利或置管前評估的高風險病人要增加隨訪次數。③隨訪內容：包括穿刺部位有無紅腫、疼痛，周圍皮膚有無皮疹、瘙癢，置管側肢體有無腫脹、疼痛，導管有無脫出及有無定期維護，日常生活活動情況，發現問題及時給予指導和幫助解決。

1.3觀察指標

兩組病人在PICC留置期間導管脫出、局部感染、血流相關性感染、靜脈炎、導管堵塞、血栓等并發癥的發生率。

1.4評價標準

①導管脫出標準：導管脫出超過5 cm者。②PICC置管局部感染的診斷標準：導管出口處及周圍持續紅腫，導管出口處或隧道有異常分泌物，出口處有疼痛、壓痛或隧道部位疼痛，以上3項出現1項則診斷為局部感染[5]。③導管相關性血流感染的診斷標準：臨床表現為發熱、寒戰、低血壓，如果從導管血和外周血培養中分離出相同的病原菌，無其他感染源入侵，并滿足以下條件之一：半定量培養≥102 cfu/mL，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；中心靜脈導管血樣標本培養的菌落數大于外周靜脈血培養的菌落數的5倍以上；中心靜脈血培養比外周靜脈血培養出現陽性結果時間早2 h以上。④靜脈炎的判斷標準，Ⅰ級：穿刺點疼痛、紅和(或)腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結；Ⅱ級：穿刺點疼痛、紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結；Ⅲ級：穿刺點疼痛、紅和(或)腫， 靜脈有條索狀改變， 可觸及硬結[6]。⑤血栓的診斷標準：根據病人的臨床癥狀，經彩色多普勒超聲，由超聲科醫生確診。

1.5統計學方法

使用SPSS 16.0統計分析軟件對數據進行處理，計數資料采用率進行描述，采用χ2檢驗進行分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

對照組發生PICC并發癥 42 例，發生率為33.3%;觀察組發生 PICC 并發癥8例，發生率為6.2%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=30.7，P<0.05)。見表 1。

表1　兩組病人PICC置管后并發癥發生情況比較　例(%)

3討論

醫療護理質量是醫院的生命，醫院的本質體系包括基礎質量、環節質量和終末質量。目前，質量管理的特點是重視環節質量。環節質量管理又稱為過程質量管理[7]，通過過程控制來預防非預期結果的出現，強調預防為主。環節質量是終末質量的組成部分和落實點，只有每項醫療護理工作的環節質量都達標，才能確保病人的生命安全。

PICC技術由于其在腫瘤病人化療中具有獨特的優越性，應用更趨廣泛[8]。但導管的留置時間長，護理的過程也很漫長，因而存在的安全隱患較多，特別是在帶管出院期間[9]。PICC置管后并發癥的發生與導管的護理質量有很大關系[10]，減少置管時和置管期間并發癥的發生，是病人和醫務人員十分關注的問題。為探討環節質量管理對提高腫瘤病人PICC置管后安全性的效果，我科對PICC置管的腫瘤病人采用環節質量管理的模式進行管理，通過緊抓質量管理的關鍵環節，重點關注術前評估的全面化、強調置管操作專業化和維護技術普及化、規范病人和家屬的健康教育、加強帶管出院后的隨訪工作，取得了良好的效果。表1結果顯示：對照組發生PICC并發癥42例，發生率為33.3%；觀察組發生PICC并發癥8例，發生率為6.2%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=30.7，P<0.05)。可見，環節質量管理模式與常規護理模式比較，環節質量管理模式對提高腫瘤病人PICC置管后安全性的效果更好。

綜上所述，認真做好PICC護理技能的重點環節的管理，能夠提高臨床護理時效，確保腫瘤病人PICC的使用安全，并保證腫瘤病人長時間順利治療，能夠有效減少置管后的導管并發癥，保證PICC安全管理的有效性。

參考文獻：

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[2]東文霞.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病人中的應用比較[J].中華護理雜志,2003，38(1):31-32.

[3]許璧瑜，成守珍，揭素銘．PICC并發癥原因分析及對策[J]．現代護理，2003，9(5)：112．

[4]尹悅．集束化策略在降低腫瘤患者PICC導管脫管率中的應用[J]．中國護理管理，2013(8)9：40-41．

[5]劉大為.危重病醫學主治醫生600問[ M].北京:中國協和醫科大學出版社，1998:408.

[6]Intravenous Nurses Society Intravenous Nursing Standards of practice [J].Intraven Nurs,1998,21(suppl):S1-S91.

[7]李繼平.護理管理學[M].北京:人民衛生出版社,2012:222.

[8]楊方英，吳紅娟，張美英，等.問題管理對腫瘤患者PICC主要并發癥的影響[J].護理學報，2009,16(12A)：33-36.

[9]蔡淑華，張蘭鳳.電話隨訪在PICC帶管出院癌癥病人中的應用[J].護理研究，2014，28(4A)：1366-1367.

[10]范愛飛，郭輝，謝榮萍，等.質量管理小組在降低代療患者PICC導管感染率中的作用[J].現代護理，2006，12(28)：2707-2708.

(本文編輯王麗寇麗紅)

Study on link quality management mode for improving safety of cancer patients after PICC

Fan Zuyan，Wu Danchun，Lin Jinxiang

Affiliated Third Hospital of Sun Yat-sen University，Hubei 510630 China

摘要：[目的]探討環節質量管理對提高腫瘤病人PICC置管后安全性的效果。[方法]選擇2014年7月—2015年7月在我科行靜脈化療留置PICC導管的腫瘤病人256例，按置管時間先后，將2014年7月—2015年1月置管的126例病人作為對照組，將2015年2月—2015年7月置管的130例病人作為觀察組。對照組采用常規護理；觀察組采用環節質量管理進行護理，比較兩組病人PICC置管后并發癥的發生情況。[結果]觀察組PICC置管后并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=30.7，P<0.05)。[結論]緊抓環節質量管理的護理方法，可以顯著提高腫瘤病人PICC置管后的安全性。

關鍵詞：環節質量管理；腫瘤；PICC；安全性；護理

AbstractObjective：To probe into the effect of link quality management for improving safety after PICC in patients with cancer.Methods：A total of 256 cancer patients with intravenous chemotherapy indwelling peripherally inserted central catheter(PICC) were selected from July 2014 to July 2015 in our department.Based on catheterization time successively，126 patients receiving PICC from July 2014 to January 2015 were selected as control group，130 cases of PICC patients from February 2015 to July 2015 were selected as the observation group.Routine nursing care was used in control group， the link quality management was used in observation group,to compare the incidence of PICC complications between the two groups.Results：The incidence of complications after PICC observation group was significantly lower than that in control group (χ2=30.7，P<0.05).Conclusion：Clutching nursing method of link quality management could significantly improve the safety of patients with cancer after PICC .

Key wordslink quality management;cancer;PICC;safety;nursing

(收稿日期：2016-02-28;修回日期：2016-03-31)

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.014

文章編號：2095-8668(2016)01-046-04

作者簡介范祖燕，主管護師，本科，單位：510630，中山大學第三附屬醫院；吳丹純、林金香單位：510630，中山大學第三附屬醫院。