護理干預預防PICC相關性上肢靜脈血栓的系統評價

陳　璐，謝新芳，沈　洪，楊金麗，宋建文

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護理干預預防PICC相關性上肢靜脈血栓的系統評價

陳璐，謝新芳，沈洪，楊金麗，宋建文

經外周穿刺中心靜脈置管( peripherally inserted central catheter，PICC)操作簡單、安全性高，能夠減少病人血管損傷，現廣泛應用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、靜脈營養等領域。雖然PICC有許多優點，但作為一項侵入性的護理操作[1]，可引起諸多并發癥,其中PICC相關性上肢靜脈血栓是最嚴重也是臨床上最難處理的并發癥[2]，且在不同的人群中發生率也不相同[3]。有系統評價研究顯示：PICC相關性上肢靜脈血栓在危重癥病人中的發生率最高，為13.91%；其次是惡性腫瘤病人，為6.67%[4]。也有研究顯示，中心靜脈置管導致肺栓塞的發生率為15.4%[5]，靜脈血栓的形成會使癌癥病人的病死率增加2倍～8倍[6]。鑒于現有的指南不推薦用藥物預防導管相關性血栓的發生[7]，因此，如何通過安全有效的護理干預措施預防PICC相關性上肢靜脈血栓，是臨床護理工作中亟須解決的問題。本研究運用Cochrane系統評價的方法，探討置管前后的護理干預措施對預防血栓發生的影響，以期為臨床護理工作提供循證依據。

1資料與方法

1.1檢索策略

檢索自建庫至2015年中英文公開發表的各類型研究文章。以“PICC”“peripherally inserted central venous catheters”“thrombosis”“prevention”“經外周中心靜脈置管”“血栓”“栓塞”“堵管”“預防”為關鍵詞，檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、CNKI、WanFang Data、VIP等數據庫，同時采用文獻追溯法進行相關文獻查找。

1.2文獻納入和排除標準

納入標準：①采用護理干預預防PICC相關性上肢靜脈血栓的對照試驗；②研究對象年齡>18歲，年齡、性別、疾病類型等基線資料具有可比性；③使用美國巴德公司4Fr三向瓣膜導管；④采用多普勒彩超確診是否出現靜脈血栓。

排除標準：①非對照研究或回顧性研究；②口服或皮下注射抗凝藥物預防靜脈血栓；③僅采用抽回血的方式判斷是否發生堵管或栓塞；④干預方法或結局指標描述不清。

1.3文獻質量評價

根據澳大利亞Joanna Briggs循證衛生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)的證據分析系統評價標準(2010版)分析文獻質量，按證據質量由強到弱分為A、B、C3級[8]。A級證據來源主要為同質性實驗性研究的系統評價，或有較窄可信區間的單項或多項大樣本實驗性研究；B級證據來源主要為單項或多項小樣本，較寬可信區間的隨機對照試驗、類實驗研究等；C級無可靠證據來源，不推薦采用。由兩名評價員獨立評價，如有分歧，向第3人咨詢。

1.4資料分析

根據PICO原則提取相關資料，其中P：研究對象，I：干預措施，C：對照措施，O：結局指標。由于納入文獻在具體護理干預措施上不盡相同，同質性較差，故采用描述性方法提取資料。

2結果

2.1納入文獻

初檢出相關文獻695篇，其中中文文獻495篇，英文文獻200篇。使用endnote軟件查重，剔除重復發表文獻197篇；閱讀文題和摘要進行初篩，排除與研究目的無關的綜述、回顧性研究、觀察性研究464篇；剩余34篇閱讀全文，閱讀全文排除重復發表的文獻1篇，不符合納入標準的25篇，最后共納入文獻8篇[9-16]，均為隨機對照試驗。文獻篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征和方法學質量評價見表1。按照證據分級標準判斷，推薦級別均為B級，表明證據中度有效，可考慮推薦。

圖1　文獻篩選流程

納入研究研究類型樣本量(例) 樣本描述推薦級別黃世英2013[9]RCT98腫瘤科及ICU病人,男40例,女58例B呂榮香2012[10]RCT120乳腺癌病人,均為女性B王建美2013[11]RCT90癌癥病人,男32例,女58例B金琳2015[12]RCT200腫瘤科病人,男112例,女88例B夏榮2010[13]RCT120老年腫瘤病人,男86例,女34例B蘇黎2012[14]RCT140消化道腫瘤病人,男78例,女62例B段紅偉2012[15]RCT90腫瘤科病人,男49例,女41例;其中1例失訪、1例置管后1周拔管B何慶梅2011[16]RCT115腫瘤化療病人,男57例,女58例B

2.2護理干預預防PICC相關性上肢靜脈血栓的效果

8篇文獻報道的護理干預預防PICC相關性上肢靜脈血栓均有效果，其中全面評估1篇[9]，循證護理1篇[10]，物理預防4篇[11-14]，使用外用藥1篇[15]，肝素加地塞米松預浸泡導管1篇[16]。具體護理干預情況見表2。

表2　護理干預預防PICC相關性上肢靜脈血栓效果

3討論

3.1置管前全面評估預防PICC相關性上肢靜脈血栓

納入的文獻[9]從5個方面進行評估：①肉眼評估皮膚情況；②評估病人既往史和血液指標；③評估治療及用藥方案；④超聲檢查血管情況；⑤選擇穿刺點。通過置管前全面評估，選擇條件較好的血管、穿刺點及滿足治療需要最小型號的導管，避免肘關節部位穿刺，提高一次穿刺成功率，避免反復多次靜脈穿刺及粗暴送管，減小導管對血管內膜的機械性刺激，以降低上肢靜脈血栓的發生，保證順利完成治療計劃。

3.2循證護理預防PICC相關性上肢靜脈血栓

循證護理鼓勵臨床護士主動發現護理問題，并尋求科學的解決方案，改變以經驗為主的思維方式。納入的文獻[10]分析了PICC相關性上肢靜脈血栓的形成原因，制定了貫穿全程的護理措施。置管前，嚴格掌握PICC適應證和禁忌證，正確選擇穿刺部位；置管時，掌握規范置管方法，力求一次成功，以免損傷血管內膜；置管后，指導病人進行必要的活動，并于出院前給予針對性的健康指導。將循證護理應用于預防PICC相關性上肢靜脈血栓，既提高了護士自主獲取知識和整體護理的能力，又降低了靜脈血栓的發生率，增加了病人對護理工作的滿意度。

3.3物理性預防PICC相關性上肢靜脈血栓

動靜脈脈沖系統(AV泵)、空氣波壓力治療儀和電腦中頻治療儀屬于物理性、非介入治療儀，利用機械性原理降低靜脈血栓的發生率，在使用前要常規篩查有無肢體局部水腫、皮炎、畸形等禁忌[17]。AV泵和空氣壓力波治療儀通過反復給予置管側肢體間歇低壓，配合手及腕部的運動，加快血流速度，促進靜脈回流和淋巴循環，降低血栓發生率[11-12]。AV泵產生的高速靜脈血流還可在導管瓣膜后形成湍流，在小血栓形成前將其沖刷[11]。使用電腦中頻治療儀刺激曲池、少海、極泉、內關等穴位，可使毛細血管和微靜脈擴張，從而加快血液流速，改善血液循環，降低血液黏滯度，從而達到抗凝的效果[13-14]。物理性預防措施安全、方便、高效，但臨床上作為預防性治療還需加強相應的健康宣教[11]。

3.4外用藥預防PICC相關性上肢靜脈血栓

硫酸鎂濕熱敷可改善局部血液循環，增加局部抗感染能力，還能促進局部營養代謝，調節血管舒縮能力，配合早期活動，能夠減少靜脈血栓形成[15]。喜療妥軟膏的主要成分是多磺酸黏多糖，能夠作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統，以達到抗血栓作用，還能抗炎、抗滲出和促進傷口滲出，操作簡便、病人易于接受，在臨床上使用廣泛[15]。納入文獻[15]中硫酸鎂組和喜療妥組分別與無干預組相比，置管后21 d靜脈血栓發生率均具有統計學意義(P<0.05)，而硫酸鎂組與喜療妥組相比，置管后21 d靜脈血栓發生率無統計學意義(P>0.05)。由此可見，硫酸鎂濕熱敷和喜療妥外涂可以預防PICC相關性上肢靜脈血栓，但尚不能認為這兩種方法的效果有差異。

3.5肝素稀釋液加地塞米松預浸泡導管預防PICC相關性上肢靜脈血栓

肝素具有抗凝血、防血栓的作用。地塞米松是人工合成的糖皮質激素，能夠促進組織修復，抑制機械性刺激引起的炎癥反應，保護血管內皮細胞。兩者聯合使用預浸泡PICC導管，相輔相成，既能夠促進血管內細胞的修復，又可以抑制細胞的機械性炎癥反應，從而降低PICC相關性血栓的發生率，而且價格低廉，安全性相對較高[16]。

4小結

本研究系統評價了目前臨床上護理干預預防PICC相關性上肢靜脈血栓的效果，結果表明根據Virchow血栓形成三要素，從加快血液流速、改善血液黏滯度和保護血管內膜等方面制定護理干預措施，全面評估、循證護理、物理預防、硫酸鎂濕熱敷、喜療妥外涂、肝素加地塞米松預浸泡導管均可預防PICC相關性上肢靜脈血栓的發生。但納入的文獻也存在一些問題，如文獻數量較少，質量不高，部分文獻存在隨機方法描述不清，隨機序列隱藏不清；護理干預不夠系統，具體干預措施在內容和操作方法上有所差異，干預時間也不統一，都可能影響結果。因此，預防PICC相關性上肢靜脈血栓亟須指導性的管理流程與實踐標準，當然在實際工作中還要結合病人的病情和意愿、醫院的醫療條件、護士的人力資源等方面綜合考慮。希望開展多中心雙盲隨機對照試驗來進一步證實護理干預對PICC相關性上肢靜脈血栓的預防作用，為臨床工作者提供循證護理依據。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

System evaluation on nursing intervention for prevention of PICC related upper extremity venous thrombosis

Chen Lu，Xie Xinfang，Shen Hong，et al

Nursing College of Huzhou University，Zhejiang 313000 China

摘要：[目的]評價護理干預預防PICC相關性上肢靜脈血栓的效果。[方法]計算機檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、CNKI、WanFang Data、VIP等數據庫，納入采用護理干預預防PICC相關性上肢靜脈血栓的對照試驗，根據納入研究的同質性選擇定量或定性評價分析。[結果]納入8篇文獻，均為隨機對照試驗，共973例病人。分析結果表明置管前全面評估、肝素鈉加地塞米松預浸泡導管，置管后采用物理預防、硫酸鎂濕熱敷、喜療妥外涂等干預措施能夠減少PICC相關性上肢靜脈血栓的形成。[結論]護理干預能夠預防PICC相關性上肢靜脈血栓，對靜脈輸液治療有積極意義。

關鍵詞：護理干預；經外周穿刺中心靜脈置管；上肢靜脈血栓；系統評價

AbstractObjective：To evaluate the effect of nursing intervention for PICC-related upper extremity deep vein thrombosis.Methods：The controlled trials of nursing intervention on PICC-related upper extremity deep vein thrombosis were collected by using the databases PubMed,Cochrane,OVID,CNKI,Wangfang Data snd VIP.The quantitative or qualitative analysis were selected according to the homogeneity of included studies.Results：8 RCTs were included(973 cases).Comprehensive evaluation before PICC,soak the catheter in advance with heparin sodium and DXM,physical prophylaxis,hot-wet compression with magnesium sulfate and using hirudoid cream after PICC could reduce PICC-related upper extremity deep vein thrombosis.Conclusion：Nursing intervention could prevent PICC-related upper extremity deep vein thrombosis,which had positive effect for intravenous infusion therapy.

Key wordsnursing intervention;PICC;upper extremity deep vein thrombosis;systematic evaluation

(收稿日期：2015-12-09；修回日期：2016-02-16)

中圖分類號：R472

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.07

文章編號：2095-8668(2016)01-024-05

作者簡介陳璐，護師，碩士研究生在讀，單位：313000，湖州師范學院護理學院；謝新芳(通訊作者)、楊金麗、宋建文單位：313000，湖州市中心醫院；沈洪單位：313000，湖州師范學院護理學院。

基金項目為湖州市科技計劃項目，編號：2015GYB06。