經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療臨近肝臟大血管肝癌的安全性及療效分析

段浩朋　趙永福

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科　河南 鄭州　 450052)

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經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療臨近肝臟大血管肝癌的安全性及療效分析

段浩朋趙永福

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科河南 鄭州 450052)

【摘要】目的探討經(jīng)皮肝穿刺射頻消融(PRFA)治療臨近肝臟大血管肝癌的安全性及療效。方法回顧分析2013年8月至2015年7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科接受彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療的患者70例，所有患者均為單發(fā)肝癌病灶，根據(jù)腫瘤是否臨近(≤1 cm)肝臟大血管(下腔靜脈、肝靜脈主干、門靜脈、門靜脈左右分支主干)分為血管旁組22例和非血管旁組48例。兩組均采用相同的方法行PRFA治療，通過術(shù)后監(jiān)測肝功能、臨床觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后1個月復(fù)查結(jié)果對比分析其安全性及療效。結(jié)果70例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，血管旁組術(shù)后第7天復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)臨近血管破裂、血栓形成或狹窄。兩組病例術(shù)后肝功能恢復(fù)情況、1個月后復(fù)查CT顯示的消融效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論只要治療時穿刺點選擇恰當(dāng)，穿刺路徑合理、針尖位置及消融范圍控制準(zhǔn)確，PRFA對臨近肝臟大血管的肝癌是一種安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮肝穿刺射頻消融；臨近肝臟大血管肝癌；安全性；療效

小肝癌的治療主要以肝切除、肝移植和局部消融為主。其中肝移植可以切除潛在病灶，解決肝硬化，達(dá)到最佳的治療效果，但是因為供體的稀少及昂貴的費(fèi)用只能在少數(shù)人身上實施[1]。目前，肝切除仍是小肝癌的首選治療方案，但對于合并肝硬化、心肺功能差的患者，術(shù)后可能肝衰竭、心肺衰竭及手術(shù)時間延長等因素嚴(yán)重影響手術(shù)效果，因此射頻、微波、冷凍、酒精注射等局部消融逐漸成為肝癌重要的局部治療手段。經(jīng)皮肝穿刺射頻消融(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)成為其中應(yīng)用最廣泛、發(fā)展最迅速的一門技術(shù)，許多臨床資料表明PRFA與肝切除對小肝癌的治療效果相似[1-3]，且具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點。但位于第一、二肝門處臨近肝臟大血管的腫瘤病灶，仍被大部分臨床醫(yī)生列為射頻治療的“禁區(qū)”。本文回顧性分析2013年8月至2015年7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院對臨近肝臟大血管肝癌射頻消融治療的臨床資料，以評價其安全性及療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年8月1日至2015年7月31日于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科接受PRFA治療的70例患者，術(shù)前結(jié)合AFP、彩超、增強(qiáng)CT或病理診斷為肝癌。所選病例中男42例，女28例，年齡41～84歲(平均62.5歲)；未經(jīng)手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌46例，復(fù)發(fā)性肝癌21例，轉(zhuǎn)移性肝癌3例；術(shù)前肝功能為Child-Pugh A 56例，Child-Pugh B 14例。所有患者影像學(xué)顯示為單發(fā)腫瘤，直徑1.3～4.8 cm(平均3.05 cm)，均未侵犯血管及膽管系統(tǒng)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中腫瘤邊緣距離下腔靜脈、肝靜脈主干、門靜脈、門靜脈左右分支主干≤1 cm為22例(簡稱血管旁組)，腫瘤邊緣距離大血管>1 cm為48例(簡稱非血管旁組)。

1.2PRFA方法患者術(shù)前禁食4～6 h，手術(shù)臺上采取平臥位，先以彩超探測腫瘤位置，選擇最佳穿刺點、穿刺方向并標(biāo)記。氣管插管全麻后，在彩超引導(dǎo)下將射頻針(均采用韓國可調(diào)長度射頻針)經(jīng)皮經(jīng)肝刺入腫瘤內(nèi)部合適位置，穿刺路徑盡量避開大血管及膽管。后開啟射頻機(jī)(均采用韓國射頻消融機(jī)，型號VRSO1)，根據(jù)射頻機(jī)說明書，按腫瘤直徑選擇適當(dāng)?shù)墓β屎蜁r間(見表1)。消融時間達(dá)到后，調(diào)整射頻機(jī)至針道模式，待針尖溫度超過70 ℃后緩慢退針，預(yù)防術(shù)后出血及腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移。對直徑≤3 cm的腫瘤采用1次消融治療，直徑>3 cm的腫瘤采用多點重疊消融，手術(shù)結(jié)束后再次B超檢查，以強(qiáng)回聲團(tuán)塊的大小作為消融范圍來評估，確保消融范圍覆蓋整個腫瘤。

表1　腫瘤直徑對應(yīng)的功率、時間選擇

1.3安全性及療效分析

1.3.1安全性評價臨床觀察患者有無發(fā)熱、疼痛、感染、黃疸、氣胸、腸穿孔、肝功能衰竭、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。術(shù)后第7天復(fù)查彩超，檢查腫瘤臨近的肝臟大血管是否有破裂、血栓形成或狹窄。術(shù)后第7天再次進(jìn)行肝功能Child-Pugh分級，與患者術(shù)前自身肝功能分級進(jìn)行對比，觀察是否恢復(fù)術(shù)前水平。

1.3.2療效評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1個月復(fù)查肝臟三期CT以評價消融效果。完全消融：肝臟三期CT發(fā)現(xiàn)，腫瘤所在區(qū)域為低密度，動脈期未見強(qiáng)化；不完全消融：腫瘤病灶內(nèi)部局部動脈期有強(qiáng)化，提示腫瘤殘留。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法本次研究采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，分別對術(shù)后肝功能恢復(fù)情況、消融效果等數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1并發(fā)癥 70例患者均未出現(xiàn)氣胸、腸穿孔、肝功能衰竭、腹腔內(nèi)出血、心肺衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。27例患者(血管旁組8例，非血管旁組19例)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其中25例體溫升高至37.3～38.5℃，應(yīng)用物理、藥物降溫后最遲于術(shù)后第5天退熱；2例患者(非血管旁組)術(shù)后出現(xiàn)腫瘤壞死組織感染，體溫最高超過39 ℃，彩超顯示低密度區(qū)域增大，血培養(yǎng)為大腸埃希菌感染，應(yīng)用抗生素治愈。38例患者(血管旁組14例，非血管旁組24例)術(shù)后出現(xiàn)疼痛，持續(xù)約1～3 d，應(yīng)用曲馬多止痛可緩解。血管旁組術(shù)后第7天復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)臨近血管破裂、血栓形成或狹窄。

2.2術(shù)后肝功能恢復(fù)情況兩組患者術(shù)后肝功能均有不同程度損傷，術(shù)后第7天進(jìn)行肝功能Child-Pugh分級，肝功能分級恢復(fù)術(shù)前水平，血管旁組為90.9%(20/22)，非血管旁組為89.6%(43/48)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3消融效果術(shù)后1個月復(fù)查上腹部平掃+增強(qiáng)CT，血管旁組完全消融率為95.5%(21/20)，非血管旁組為93.8%(45/48)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

在我國，目前肝癌的年死亡率占腫瘤死亡率的第2位，部分肝切除術(shù)是公認(rèn)的治療小肝癌首選和最有效的方法，但因Glisson系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)的解剖復(fù)雜，特別是部分腫瘤位于第一、二肝門處臨近大血管，造成肝切除手術(shù)風(fēng)險高、難度大，控制和減少術(shù)中出血、盡量保留正常肝組織是降低手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后死亡率的重要手段，而且部分老年患者合并多種疾病或心肺功能較差，限制了手術(shù)的開展。肝癌局部消融治療在過去 20 年發(fā)展迅速，已經(jīng)成為繼手術(shù)切除、介入治療后的第三大肝癌治療手段，在肝癌治療領(lǐng)域中起著越來越重要的作用[4]。眾多的臨床治療報告表明PRFA能夠?qū)π「伟┢鸬酵耆珰绾透蔚淖饔茫渲委熜「伟┑寞熜Ы咏谑中g(shù)切除，且具有肝功能損傷小、并發(fā)癥少、住院周期短等優(yōu)點。

射頻消融的原理是將高頻交流電傳輸?shù)浇M織，組織中的分子受到激勵互相摩擦震蕩產(chǎn)生熱能，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，局部高溫同時可破壞腫瘤血管防止轉(zhuǎn)移。射頻消融機(jī)通過水的冷循環(huán)來控制射頻針的溫度，同時通過針尖周圍電阻來調(diào)節(jié)功率輸出。術(shù)后復(fù)查的彩超、CT均未見預(yù)計消融范圍周圍的肝組織損傷，因此設(shè)想消融范圍外的組織溫度應(yīng)遠(yuǎn)低于針尖消融范圍內(nèi)的溫度，不會引起肝組織壞死，若能準(zhǔn)確控制消融范圍，可盡量避免對臨近肝臟大血管及膽管的損傷。肝臟的雙重血供也為其提供了大量血流，與射頻機(jī)的冷循環(huán)相似，帶走血管周圍大量熱量，因此血管壁不會受到強(qiáng)烈的熱損傷，血流不受影響。

總之，只要治療時穿刺點選擇恰當(dāng)，穿刺路徑合理、針尖位置及消融范圍控制準(zhǔn)確，PRFA對臨近肝臟大血管的肝癌是一種安全、有效的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]游偉,李相成.小肝癌射頻消融與手術(shù)切除療效的Meta分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,32(8):1179-1184.

[2]王振,錢葉本.小肝癌射頻消融術(shù)與手術(shù)切除術(shù)療效的Meta分析[J].肝膽外科雜志,2011,19(1):23-27.

[3]李圣平,胡建平,張峰.小肝癌射頻消融與手術(shù)切除療效比較的Meta分析[J].江蘇大學(xué)學(xué)報,2012,,22(5):452-456.

[4]陳敏山. 肝癌射頻消融治療的現(xiàn)狀與展望[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn),2011,5(6):453-456.

[5]陳敏山,高恒軍,李錦清.肝癌射頻消融治療合理選擇與臨床評價[J].中國實用外科雜志,2008,28(8):613-615.

[6]李文鋒. 腹腔鏡射頻消融治療第一肝門區(qū)肝癌的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(5):909.

[7]范瑞芳,柴福錄,賀冠憲,等.腹腔鏡射頻消融治療貼近肝門的海綿狀血管瘤的安全性及療效[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(6):561-563.

(收稿日期：2015-10-29)

【中圖分類號】R 735.7

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.024