脾切除治療免疫性血小板減少癥的近遠期療效及其影響因素分析

陳佩佩　徐學聚　張園　穆慢慢

(鄭州大學第一附屬醫院 小兒內科　河南 鄭州　450052)

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脾切除治療免疫性血小板減少癥的近遠期療效及其影響因素分析

陳佩佩徐學聚張園穆慢慢

(鄭州大學第一附屬醫院 小兒內科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討ITP患者脾切除術后的近遠期療效及影響術后效果的因素。方法對2010年1月至2015年1月在鄭州大學第一附屬醫院行脾臟切除術的56例患者進行回顧性分析，統計其術后近遠期療效。并對性別、年齡、骨髓巨核細胞數目、術前對激素反應、術前血小板數目、術后血小板峰值、病程、脾臟有無腫大、血小板抗體數目、有無副脾、手術方式進行單因素分析，對有統計學意義的影響因素采用二分類Logistic回歸進行多因素分析。結果近期有效率為69.6%，遠期有效率為66.1%，無死亡病例及嚴重并發癥。單因素分析結果：年齡、術后血小板峰值、血小板抗體數目差異具有統計學意義(P<0.05)。多因素分析結果：術后血小板峰值是保護性因素(OR<1.00)，年齡、血小板抗體數目是危險性因素(OR>1.00)。結論ITP患者脾切除術后近遠期療效顯著且手術安全。年齡、術后血小板峰值、血小板抗體數目可作為預測脾切除術后療效的指標。

【關鍵詞】免疫性血小板減少癥；脾切除術；療效

免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocyto-penia，ITP)亦稱特發性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數的1/3。其病因及發病機制不明[1-2]，首選內科治療，少數對內科治療無效或者反復發作者，或有較嚴重的出血癥狀者，可考慮脾切除。有很多研究探討影響脾切除效果的因素，但觀點各異[3]。本研究對鄭州大學第一附屬醫院行脾切除術的56例ITP患者進行回顧性分析，旨在探討影響脾切除效果的因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2015年1月鄭州大學第一附屬醫院行脾切除術的ITP患者60例，隨訪時間為5～51個月，平均隨訪(27±3)個月，4例失訪，56例納入研究，其中男20例，女36例，平均年齡(32.00±19.40)歲，有副脾者7例。

1.2臨床表現56例患者中，皮膚出血點、瘀斑55例，鼻衄20例，眼底出血4例，消化道出血3例，顱內出血1例，月經量增多9例。只有1例患者平時無出血表現，在體檢中發現血小板低下。5例患者脾臟腫大。

1.3手術適應證①糖皮質激素治療無效：32例患者術前激素無效，血小板<30×109/L，有出血癥狀；②糖皮質激素依賴，減量或停藥后復發：20例患者激素依賴，藥物減量、停藥后血小板下降，出現出血；③糖皮質激素不耐受或有禁忌者：2例結核、1例乙肝患者，禁用激素，1例患者應用激素后出現精神異常。所有病例均符合ITP的診斷標準及手術適應證[4]。

1.4術前治療治療首選糖皮質激素，激素無效或者不耐受者可選用丙種球蛋白、免疫抑制劑、其他藥物(達那唑、大劑量維生素C、血小板刺激因子等)，對有嚴重出血者或危及生命的出血需緊急處理者，可輸注血小板。術前激素治療49例，丙種球蛋白治療9例，免疫抑制劑治療12例，TPO、中藥、輸注血小板等其他治療8例。

1.5手術方式56例患者中，開腹手術者42例(其中5例伴副脾切除術，占11.9%)，腹腔鏡手術者14例(其中2例伴副脾切除術，占14.2%)，所有患者均行全身麻醉，無中轉開腹，均無術中死亡及二次手術。

1.6療效評定標準參照血液病診斷及療效標準進行評定[5]。顯效：血小板恢復至正常，無出血癥狀持續3個月以上；良效：血小板升至50×109/L或血小板較原水平上升至30×109/L以上，無或基本無出血癥狀，持續2個月以上；進步：血小板有所上升，出血癥狀改善持續2周以上；無效：血小板計數及出血癥狀無改善或惡化。

1.7統計學處理采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學分析，測定數據以百分率表示，單因素分析采用χ2檢驗，對有統計學意義的單因素進行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1近期療效及并發癥56例患者中，其中顯效34例，有效5例，進步12例，無效5例，有效率為69.6%。將56例患者的療效分為有效組(顯效+良效)和無效組(進步+無效)，有效組39例，無效組17例。4例患者術后出現并發癥，胸腔積液1例，應激性消化道出血1例，肺炎2例，經治療后均痊愈，無死亡病例。

2.2遠期療效及并發癥56例患者中，其中顯效33例，有效4例，進步10例，無效9例，有效率為66.1%。術后隨訪4例患者免疫力低下，易患肺炎，1例患者出現精神疾病，無死亡病例。

2.3預后因素分析經單因素分析處理后，兩組年齡、術后血小板峰值、血小板抗體數目差異有統計學意義(P<0.05)；兩組骨髓巨核細胞數目、術前激素反應、術前血小板計數、病程、性別、脾臟有無腫大、有無副脾、手術方式差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。多因素Logistic回歸分析，術后血小板峰值(OR<1.00)是保護性因素，年齡、血小板抗體數目(OR>1.00)是危險性因素。見表2。

表1　56例患者基本情況及統計學分析(n)

表2　多因素非條件Logistic回歸分析結果

3討論

目前脾切除術治療ITP的主要適應證是激素依賴型和激素無效型患者，約70%～90%的患者可通過脾切除術獲得滿意的療效。曾有很多研究探討影響ITP患者切脾效果的因素，但結論始終無法統一[3]。總結原因有：①ITP有許多不同的病理亞型，包括IgG型抗血小板抗體、IgM型抗血小板抗體。②血小板有不同的破壞場所，包括肝臟、脾臟、骨髓，血小板在脾臟破壞為主者，切脾有效率達70%～90%，以肝臟為主者，切脾有效率小于30%。③PAIgG數目影響切脾后的效果，有研究認為PAIgG<(0.4～10)×1012/L者，切脾有效。④未切除副脾可能導致復發。因此，為了更好地預測患者切脾后的效果，術前應行超聲排查有無副脾，如果條件允許，建議每個患者均應行血小板抗體數目檢查，此外，在術中也應盡力尋找副脾并加以切除。

本研究發現，1例女性患者妊娠時ITP復發，出現病情惡化。許多研究證明，妊娠一般不會加重ITP，但亦有妊娠促使ITP病情惡化的報道[6]。年齡較小、術后血小板峰值較多、血小板抗體數目較少者，脾切除術后療效較好。切脾后患者長期有效率達66.1%(37/56)，而且并發癥較少，無死亡病例；長期內科治療，許多患者應用大劑量激素后出現較多副作用，亦有部分患者激素不耐受等。因此，對于符合切脾指征的患者，必要時可以考慮行脾臟切除術。

參考文獻

[1]徐顏美,鄧麗彬,王小中.原發免疫性血小板減少性紫癜的遺傳學研究進展[J].重慶醫學,2014,(13):1646-1648.

[2]李姍姍,蔣慧.慢性特發性血小板減少性紫癜發病機制研究進展[J].國際兒科學雜志,2014,(5):534-537.

[3]胡軍,朱高波,陳萃等.脾切除治療特發性血小板減少性紫癜療效及影響因素分析[J].臨床外科雜志,2013,21(8):612-614.

[4]Neunert C,Lin W,Crowther M,等.美國血液學會免疫性血小板減少癥循證實踐指南(2011版)[J].國際輸血及血液學雜志,2012,35(3):271-285.

[5]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].第3版.北京:科學出版社,1998:172-176.

[6]馮銳,張海霞,李紅梅.脾切除術治療特發性血小板減少性紫癜75例預后分析[J].山東大學學報醫學版,2010,48(11):117-120.

The short-term and long-term effects of splenectomy for patients with primary immune thrombocytopenia as well as the analysis of influence factors

Chen Peipei，Xu Xueju，Zhang Yuan，Mu Manman

(DepartmentofPediatrics，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the short-term and long-term effects as well as the influence factors of the splenectomy for the patients with idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP). Methods56 ITP patients who underwent splenectomy from January of 2010 to January of 2015 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed, and both the short-term and the long-term effects of them were used for statistic. Single factor analysis was used for the suspected influencing factors such as sex, age, the number of bone marrow megakaryocytes, preoperative response to hormones, preoperative platelet counts, postoperative platelet peak counts, course of disease, presence of enlarged spleen, the number of platelet antibody, presence of accessory spleen and surgical method. Then the Binary logistic regression was used for the multiple factors statistical analysis for those influencing factors with statistical significances. ResultsThe short-term effective rate was 69.6%, and the long-term effective rate was 66.1%. There were no death cases and serious complications. Single factor analysis: age, postoperative platelet peak counts and the number of platelet antibody had statistical significances(P<0.05). Multiple factors analysis: the postoperative platelet peak counts was the defensive factors(OR<1.00), age and the number of platelet antibody were the risk factors (OR>1.00). ConclusionThe operation of splenectomy for patients with ITP was considered as effective and safe with excellent both short- and long-term efficacy. Age, the postoperative platelet counts and the number of platelet antibody could be used as the predictive markers of efficacy of splenectomy.

【Key words】idiopathic thrombocytopenic purpura；splenectomy；efficacy

(收稿日期：2015-09-22)

【中圖分類號】R 558

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.011

通訊作者：徐學聚，E-mail：13526682957@163.com。