干預前后焦作市第二人民醫院用藥合理性分析及降低藥占比成效初探

亢衛華，崔李平，李繼泉

(1.焦作市第二人民醫院藥學部，河南 焦作　454001； 2.解放軍第91中心醫院普胸科，河南 焦作　454001)

?

干預前后焦作市第二人民醫院用藥合理性分析及降低藥占比成效初探

亢衛華1*，崔李平1，李繼泉2

(1.焦作市第二人民醫院藥學部，河南 焦作454001； 2.解放軍第91中心醫院普胸科，河南 焦作454001)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.037

摘要目的：了解干預前后焦作市第二人民醫院(以下簡稱“我院”)用藥合理性情況，探討實施干預后降低藥占比的成效。方法：對我院2013年(干預前)和2014年(干預后)的歸檔病歷中導致藥占比偏高的不合理用藥問題進行回顧性分析并進一步制定干預措施。結果：干預后，超劑量用藥、超濃度用藥、無適應證用藥、未首選國家基本藥物、超療程用藥、聯合用藥不適宜等問題比干預前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。但干預后選藥檔次偏高問題與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：我院對不合理用藥問題實施的干預措施可促使藥占比進一步降低，提高合理用藥水平。

關鍵詞藥占比； 降低； 干預； 合理用藥

藥占比是指藥品收入占醫療收入的比例，是關系患者醫療負擔的重要指標[1]。為進一步降低藥占比，焦作市第二人民醫院(以下簡稱“我院”)成立了由醫務處組織的質控小組，制定了一系列針對不合理用藥的干預措施。現對干預前后我院用藥合理性情況進行統計分析，探討實施干預后降低藥占比的成效。

1資料與方法

1.1資料來源

利用我院醫院信息管理系統，將2013年和2014年每月藥占比超過我院規定比例5個百分點的科室列表統計，每個科室每月隨機抽查15份病歷。其中，2013年(干預前)共抽查3 100份病歷，2014年(干預后)共抽查2 100份病歷。

1.2方法

根據《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010版)、《中藥注射劑的臨床使用基本原則》、藥品說明書、《國家基本藥物目錄》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫發〔2008〕48號)、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)及相關指南等，采用Excel軟件，對抽查病歷的用藥情況進行評價與分析，項目包括超劑量用藥、超濃度用藥、無適應證用藥、未首選國家基本藥物、超療程用藥、選藥檔次偏高及聯合用藥不適宜等。

1.3干預措施

(1)加強對當前病歷的審核，如發現不合理用藥問題，立即與臨床醫師溝通，改正不合理情況。(2)每月對上月歸檔病歷進行點評，并記錄不合理問題，制成“整改反饋跟蹤表”，每月與臨床科室主任進行交流。跟蹤過程中，發現有不合理用藥問題而未改正的，上報醫院經管辦，給予經濟處罰。(3)對不合理用藥有爭議的問題，由醫務處組織臨床醫師和臨床藥師進行討論，并在相關指南或循證醫學的支持下，最終達成共識，改善不合理用藥情況。

1.4統計學方法

對干預前后的不合理用藥病歷進行統計分析，采用SPSS 16.0統計學軟件建立數據庫，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

干預前的3 100例患者中，630例存在不合理用藥情況；干預后的2 100例患者中，212例存在不合理用藥情況。干預前后導致藥占比偏高的不合理用藥情況見表1。

表1　干預前后醫囑不合理用藥分布

注：與干預前比較，*P<0.05

Note：vs. before intervention,*P<0.05

3討論

3.1超劑量用藥

藥物劑量與臨床療效緊密相關。用藥劑量不足時，血藥濃度過低，不能達到治療效果。但用藥劑量過大時，可能對患者造成傷害[2]。李廷謙[3]分析了39例因不正確使用中藥注射劑導致死亡的病例，結果顯示，11例(占28%)屬于用藥劑量大或藥液濃度高。《中藥注射劑的臨床使用基本原則》指出，使用中藥注射液時應按照說明書推薦劑量，不超劑量給藥[4]。我院存在使用中藥注射液時超出其說明書推薦劑量的情況，如：單次使用注射用丹參0.8 g，而其說明書中規定為0.4 g；臨床上常給予紅花注射液30 ml，而其說明書中規定為5～20 ml。另外，質子泵抑制劑也存在超劑量使用問題，如：嚴重肝功能不全患者給予注射用泮托拉唑80 mg/d，建議減量至40 mg/d。臨床藥師將每科存在的超劑量用藥問題歸類總結，并反饋給臨床醫師，要求臨床醫師嚴格按照《中藥注射劑的臨床使用基本原則》和中藥說明書等用藥。任何說明書外的用法與用量均應有合理的治療學邏輯、厚實的臨床經驗和密切的療效作支持，有條件的還應提供循證醫學證據[5]。對于兒童、老年及肝腎功能不全等特殊人群，可根據臨床檢驗報告結果，調整藥物劑量。與干預前比較，干預后超劑量用藥的發生率降低了1.86%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2超濃度用藥

藥物進入人體后，如血藥濃度過高，超過治療窗濃度范圍即可引起毒性反應，危害患者的健康[6-7]。且注射劑濃度與微粒數成正比，微粒數隨濃度而變化。若濃度過高，則微粒數增加，易導致藥品不良反應[8]。我院存在超濃度用藥問題，如：銀杏達莫注射液1次25 ml常加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，而其說明書規定為1次10～25 ml，加入0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液500 ml中；長春西汀注射液60 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 ml中，其質量濃度為0.12 mg/ml，而其說明書規定不得超過0.06 mg/ml，否則有溶血可能。與干預前比較，干預后超濃度用藥的發生率降低了2.25%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3無適應證用藥

醫師在制訂治療方案和開具處方時，藥物的適應證應與患者病因、病情、臨床診斷相符合。無適應證用藥，即無用藥指征而開具處方使用藥物的現象，其實質是濫用藥物。我院存在無適應證用藥問題，如：僅診斷為垂體腺瘤，處方開具大株紅景天注射液，其功能為活血化瘀，對垂體腺瘤無效；為一般情況可、電解質水平均在正常范圍內的患者開具鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，其主要用于補充水分與維持體內電解質平衡，不以補充能量為目的，屬于無適應證用藥。對于無適應證用藥問題，臨床藥師和臨床科室主任組織討論，對于無相關指南或文獻支持的無適應證用藥劃分為不合理用藥，如再發生，直接給予經濟處罰。與干預前比較，干預后無適應證用藥的發生率降低了2.63%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.4未首選國家基本藥物

《國家基本藥物目錄》的藥物遴選引入了藥物經濟學評價方法，其目的是最大限度地滿足和保證公眾的用藥需求及合理用藥，從而降低醫藥費用，使國家有限的醫藥衛生資源得到有效利用。我院國家基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的18%～21%，未達到25%～30%的要求。常見問題有：我院質子泵抑制劑注射劑有奧美拉唑(國家基本藥物，37.98元/支)、蘭索拉唑(非國家基本藥物，106.98元/支)、泮托拉唑(非國家基本藥物，40.14元/支)，而我院用于預防應激性消化性潰瘍時，多選用蘭索拉唑；鉀離子補充劑有10%氯化鉀注射液(國家基本藥物，0.40元/支)、門冬氨酸鉀注射液(非國家基本藥物，58.99元/支)、門冬氨酸鉀鎂注射液(非國家基本藥物，13.39元/支)，而我院用于鉀離子補充時，多選用門冬氨酸鉀注射液或門冬氨酸鉀鎂注射液。與干預前比較，干預后我院國家基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例達25%～30%，未使用國家基本藥物的發生率降低了0.93%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.5超療程用藥

超療程用藥時，有些藥物在體內蓄積到一定的劑量后就會對人體產生毒副作用或藥物依賴性，對患者的健康造成損害[9]。震驚中外的“馬兜鈴事件”就是長期用藥造成的[10]。我院存在的超療程用藥問題，如：注射用血栓通給藥28 d，其說明書規定連續用藥不得超過15 d；注射用川芎嗪120 mg、給藥20 d，其說明書規定10～15 d為1個療程。另外，Ⅰ類切口手術圍術期預防性用藥時間過長，如：行“關節鏡檢+半月板成形術”患者，預防性給予頭孢呋辛8 d。《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，接受Ⅰ類切口手術患者，總預防性用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h[11]。臨床藥師將存在的超療程用藥問題歸類總結，并反饋給臨床醫師，要求臨床醫師在治療過程中嚴格按照藥品說明書規定療程用藥。與干預前比較，干預后超療程用藥的發生率降低了1.08%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.6選藥檔次偏高

選藥檔次偏高主要表現在Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物方面。臨床藥師在按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫發〔2008〕48號)、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第 84 號)等規定點評病歷的過程中，發現有些醫師選用限制使用級抗菌藥物作為圍術期預防性用藥。如：內固定取出術給予哌拉西林/他唑巴坦或頭孢美唑預防感染；膝關節人工表面假體置換術給予頭孢哌酮/舒巴坦預防感染；切開復位內固定術給予阿莫西林/克拉維酸鉀預防感染。臨床藥師每月對Ⅰ類切口手術預防性用藥進行點評，將選藥檔次偏高的問題進行匯總，并反饋給開具醫囑的臨床醫師。與干預前比較，干預后超療程用藥的發生率降低了0.25%，但差異無統計學意義(P>0.05)。

3.7聯合用藥不適宜

聯合用藥的目的是增強療效、減輕毒副作用，但當藥物聯用不適宜時，不僅無法增強療效，還增加了患者的經濟負擔和不良反應的發生率，多藥配伍使用是導致不良反應的主要原因之一[12-13]。臨床醫師為了增加療效，給患者使用多種具有相同藥理作用的藥物，其實，臨床選用其中一種即可。我院聯合用藥不適宜主要涉及溶栓藥、活血化瘀藥、保肝藥和改善腦細胞代謝類藥物等，如：丹紅注射液、參芎葡萄糖注射液和注射用血栓通聯合用于治療冠心病；復方甘草酸苷片、注射用還原型谷胱甘肽和注射用門冬氨酸鳥氨酸聯合用于治療肝功能輕度損害。另外，還存在2種非甾體抗炎藥聯合應用的情況，如行“關節鏡下清理術”患者同時使用丙帕他莫和艾瑞昔布。臨床藥師在干預過程中，將存在聯合用藥不適宜的問題歸類總結，并反饋給臨床醫師，要求其避免相同作用機制的藥物聯合應用。與干預前比較，干預后聯合用藥不適宜的發生率降低了1.23%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.8干預措施的改進與展望

干預后藥占比降低，表明我院實施的一系列干預措施效果明顯。但我院不合理用藥醫囑仍占10.10%，藥占比仍有一定的下降空間。在此基礎上，借鑒其他醫院的經驗，我院制定了進一步的干預措施：(1)限量采購，對某些用藥量異常增長的品種，采取一定時間內、按一定比例限制該品種采購量的措施，用量超出后不再購進[14]；(2)合理調整藥品使用結構，積極推行國家基本藥物制度，鼓勵科室使用國家基本藥物和中藥飲片等療法確切、價格低廉的普通藥，減少“新特藥”和高價藥的使用；(3)臨床藥師加強藥學查房，對藥學查房過程中發現的用藥問題及時、準確地與各科室醫師交流，改正不合理醫囑，從而降低不合理用藥比例。我院應進一步加大干預強度，力求臨床用藥做到安全、有效、經濟，以促使我院獲得良好的社會效益和長遠的經濟效益。另外，臨床藥師也應逐步提高自身的專業素質，為臨床醫師提供合理的用藥建議。

參考文獻

[1]嚴忠文.行政干預控制藥占比的實踐與體會[J].醫藥導報，2012，31(6)：830-831.

[2]梅全喜，曾聰彥，吳惠妃.中藥處方點評實施要點探討[J].中國醫院藥學雜志，2013，33(15)：1272-1275.

[3]李廷謙.中藥注射劑不良反應及臨床合理用藥[J].中國循證醫學雜志，2010，10(2)：111-115.

[4]衛生部，國家食品藥品監督管理總局，國家中醫藥管理局.關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知[S].衛醫政發〔2008〕71號.2008-12-24.

[5]羅輝，李昕雪，韓梅，等.中藥復方劑量效應關系臨床研究方法探討[J].北京中醫藥大學學報，2012，35(2)：85-88.

[6]金銳，王宇光，薛春苗，等.中成藥處方點評的標準與尺度探索(一)：超說明書劑量用藥[J].中國醫院藥學雜志，2015，35(6)：473-477.

[7]韋姍姍，焦擁政，王麗霞，等.超量使用中藥安全性的研究對策與思考[J].中醫雜志，2011，52(19)：1623-1626.

[8]曹建華.中藥注射劑臨床使用安全性的探討[J].中華中醫藥學刊，2007，25(10)：2196-2197.

[9]唐瑾.我院中藥注射劑不合理用藥處方分析[J].中國藥房，2013，24(27)：2590-2592.

[10]梅全喜，高玉橋，胡世林.應理性對待含馬兜鈴酸類中藥[J].中國藥房，2006，17(7)：554-556.

[11]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發〔2004〕285號.2004-08-19.

[12]李春峰.120例中藥注射劑臨床醫囑點評分析[J].中國現代藥物應用，2013，7(9)：122-123.

[13]張奇兵，袁珺，趙壽寧.我院干預前后中藥注射劑使用合理性分析[J].中國藥房，2015，26(8)：1030-1032.

[14]蘭方宇.實施藥品動態監控預警工作實踐和成效初探[J].中國醫藥科學，2013，3(7)：167-168，181.

Analysis on Drug Use Rationality and Elementary Effects of Reducing Drug Cost Ratio in Jiaozuo Municipal the Second People’s Hosipital Before and After Intervention

KANG Weihua1， CUI Liping1， LI Jiquan2

(1.Dept.of Pharmacy, Jiaozuo Municipal the Second People’s Hosipital, Henan Jiaozuo 454001, China; 2.Dept.of General Surgery, PLA 91st Center Hospital, Henan Jiaozuo 454001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the drug use rationality in Jiaozuo Municipal the Second People’s Hosipital(hereinafter referred to as “our hospital”) before and after intervention, and to probe into the effects of reducing drug cost ratio after intervention. METHODS: Irrational drug use problems which resulted higher proportion of drug cost ratio during 2013(before intervention)and 2014(after intervention)were analyzed retrospectively, and the further intervention measures were developed. RESULTS: After intervention, problems like over-dose, over-concentration, non-indicated, improper selection of national essential drugs, over-long course, inappropriate combination medication had been improved compared with before intervention, with statistically significant difference(P<0.05); however, there was no significant difference in problems of drug selection for high grade compared with before intervention(P>0.05). CONCLUSIONS: A series of intervention measures for irrational drug use in our hospital can contribute to further reduce the drug cost ratio, and improve level of rational drug use.

KEYWORDSDrug cost ratio; Reduce; Intervention; Rational drug use

(收稿日期：2015-10-20)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)04-0530-03

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：kwh1986@163.com