南陽市5家綜合醫院住院患者血標本細菌耐藥性分析

向在永

(南陽市第一人民醫院藥學部，河南 南陽　473010)

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南陽市5家綜合醫院住院患者血標本細菌耐藥性分析

向在永*

(南陽市第一人民醫院藥學部，河南 南陽473010)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.036

摘要目的：了解南陽市5家綜合醫院住院患者臨床分離細菌的分布及其對抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法：收集2014年1月—2015年9月南陽市市區5家三級綜合醫院住院患者血培養標本分離的病原菌資料，對常見病原菌的分布特征及其對常用抗菌藥物的耐藥情況進行分析。結果：25 089份血培養中共分離出病原菌2 968株，陽性率為11.83%，其中革蘭陽性球菌占59.80%(1 775/2 968)，革蘭陰性桿菌占32.78%(973/2 968)，真菌占7.41%(220/2 968)；凝固酶陰性葡萄球菌居分離菌首位，其次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率分別為53.02%(158/298)和77.99%(879/1 127)；未發現耐萬古霉素革蘭陽性球菌。產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率合計為42.04%(280/666)；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、呋喃妥因、頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。在非發酵革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌對黏菌素、亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦較敏感。結論：血培養分離的病原菌以革蘭陽性球菌為主，病原菌分布較廣、耐藥率較高。臨床上應重視血液感染菌株的分布特點，并根據藥物敏感性試驗結果合理用藥，有效控制感染，減少耐藥菌株的產生。對細菌耐藥性進行定期監測，有助于了解細菌耐藥性的變遷，可為臨床合理用藥提供參考。

關鍵詞血培養； 病原菌； 藥物敏感性試驗； 細菌耐藥性； 抗菌藥物； 合理用藥

近年來，隨著廣譜和超廣譜抗菌藥物的大量生產和應用，耐藥菌、條件致病菌和非條件致病菌在血液感染中的發病率顯著增多，細菌的耐藥性和抗菌藥物的合理使用已成為全球廣泛關注的問題[1]。菌血癥和敗血癥是導致臨床感染性疾病加重乃至死亡的重要原因，及時、準確地進行病原菌檢測和藥物敏感性試驗，是臨床微生物學研究的重要課題，亦是醫院感染監測、指導臨床合理選擇抗菌藥物、防止細菌耐藥性和機體耐藥性的重要手段[2]。由于各地區、各醫療機構疾病種類與用藥習慣存在差異，及時、準確地掌握本地區細菌耐藥性動態、了解細菌耐藥性的變遷，是監測特定地區醫院感染、指導臨床早期合理用藥、控制細菌耐藥產生的重要手段[3]。現對2014年1月1日—2015年9月30日南陽市市區5家三級綜合醫院血液中細菌培養陽性標本的菌株分布及藥物敏感性試驗結果進行回顧性分析，報告如下。

1材料與方法

1.1菌株來源

菌株來源于2014年1月1日—2015年9月30日南陽市市區5家三級綜合醫院住院患者血培養標本分離菌株，剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2儀器與試劑

使用BACT/ALERT 3D全自動血培養儀及配套的血培養瓶，VITEK 2 COMPACT自動細菌鑒定及藥物敏感性試驗分析儀。

1.3質控菌株

質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853，均來源于衛生部臨床檢驗中心。

1.4數據分析

數據分析采用世界衛生組織細菌耐藥監測中心推薦的WHONET 5.6軟件，結果判讀按照美國臨床和實驗室標準協會公布的標準(2015年版)。

2結果

2.1病原菌株的菌種分布

25 089份血標本中，培養出陽性標本2 968份，陽性檢出率為11.83%。其中，革蘭陽性球菌1 775株(占59.80%)。主要分離株為凝固酶陰性葡萄球菌1 127株(占37.97%)，金黃色葡萄球菌298株(占10.04%)；革蘭陰性桿菌973株(占32.78%)，主要為大腸埃希菌460株(占15.50%)、肺炎克雷伯菌146株(占4.92%)；真菌220株(占7.41%)，見表1。

2.2臨床常見耐藥菌

在所培養的病原菌中，常見耐藥菌有耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(meticillin-resistant coagulase negative staphyl-ococcus，MRCNS)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(meticillin-resistant staphylooccus aureus，MRSA)、產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrumβ-lactamase，ESBL)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。298株金黃色葡萄球菌中，158株為MRSA(占53.02%)；1 127株凝固酶陰性葡萄球菌中，879株為MRCNS(占77.99%)；大腸埃希菌和克雷伯菌共666株，其中產ESBL 280株(占42.04%)。

表1　2 968株分離菌株的菌種分布

2.3革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率

金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、呋喃妥因均具有較好的敏感性；金黃色葡萄球菌對紅霉素、阿奇霉素和克林霉素呈現了較高耐藥性(耐藥率為81.09%～87.50%)；凝固酶陰性葡萄球菌對紅霉素、克拉霉素和苯唑西林呈現了較高耐藥性(耐藥率為78.00%～81.97%)，故對凝固酶陰性葡萄球菌引起的菌血癥應避免使用這些抗菌藥物，見表2。

表2　革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率

注：“—”表示此項未進行統計

Note：“—”stands for the data was not available

2.4革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、呋喃妥因、頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦具有較好的敏感性，對氨芐西林、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松和復方磺胺甲噁唑具有較高的耐藥率；肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、碳青霉烯類及氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率低；氟喹諾酮類抗菌藥物對肺炎克雷伯菌的敏感性高于大腸桿菌；在非發酵革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌敏感性較高的藥物有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、環丙沙星、氨曲南、亞胺培南、美羅培南及黏菌素等，見表3。

表3　革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

注：“—”表示此項未進行統計或天然耐藥

Note：“—”stands for the data was not available or initial resistance

3討論

3.1革蘭陽性球菌的監測

革蘭陽性球菌是此次調查血流感染的主要病原菌，占分離菌株的59.80%，稍高于國內其他地區相關報道[4-6]，體現了血流感染具有地域性的特點。

3.1.1凝固酶陰性葡萄球菌高檢出率分析：革蘭陽性球菌中最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌，占37.97%。此類菌檢出率較高，一方面因為其確是引起血流感染的重要病原菌，另一方面因其也是血培養最主要污染菌，故臨床醫師應當結合病史、癥狀、流行病學及微生物學等多方面資料綜合判斷是否為感染病原菌，同時避免標本污染。

3.1.2革蘭陽性球菌耐藥情況：本地區的革蘭陽性球菌對大環內酯類、四環素類、青霉素類、磺胺類及林可酰胺類抗菌藥物中常用品種的耐藥率較高(46.86%～87.50%)，顯著高于對氟喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率。

3.1.3多重耐藥菌株MRSA和MRCNS：本次監測發現，金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為53.02%，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為77.99%，與國內其他地區MRSA和MRCNS的高檢出率結果相符[7-8]。MRSA和MRCNS是多重耐藥菌株，臨床上應遵循藥物敏感性試驗結果針對性選擇用藥。有關體外抗菌活性研究結果表明，MRSA和MRCNS對萬古霉素、替考拉寧的敏感性好，且兩藥毒性較低，本次監測中未發現對萬古霉素耐藥的革蘭陽性球菌。但已有國家多次報道分離出耐萬古霉素或替考拉寧的菌株，提醒臨床醫師應嚴格按照適應證選用萬古霉素，防止耐藥菌株產生[9]。

3.2革蘭陰性桿菌的監測

隨著廣譜β-內酰胺類尤其是第3代頭孢菌素的廣泛應用，革蘭陰性桿菌的耐藥性呈逐年上升趨勢。

3.2.1大腸埃希菌的藥物敏感性試驗：革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌檢出率最高，占15.50%。藥物敏感性試驗結果顯示，對大腸埃希菌感染者的選藥范圍較肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌小：以耐藥率<30%的藥物為例，大腸埃希菌有7種，而肺炎克雷伯菌有8種，銅綠假單胞菌有9種；以耐藥率>75%的藥物為例，大腸埃希菌有4種，而肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌各有1種。

3.2.2產ESBL的細菌感染：質粒介導的ESBL是腸菌科細菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機制，因此，對于已經確認為產ESBL的細菌感染，即使體外藥物敏感性試驗結果顯示其對某些β-內酰胺類抗菌藥物敏感，也應避免使用。本次監測中，產ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均對碳青霉烯類(亞胺培南和美羅培南)較敏感，與有關研究一致[10]，可以作為產ESBL菌株的首選藥物。

綜上所述，本地區血培養菌株耐藥性相比全國大城市偏低，可能與本地區經濟狀況及醫院嚴格控制抗菌藥物的使用比例有一定關系。通過監測和控制抗菌藥物的使用，可顯著降低抗菌藥物對細菌耐藥性的選擇壓力，減少耐藥菌株的產生[11]。同時，應繼續加強細菌耐藥性監測，分析菌種分布構成比及耐藥情況，依據細菌培養及藥物敏感性試驗結果合理使用抗菌藥物，也應改善衛生條件，提高手衛生依從性，最大限度地阻止耐藥菌株的發生和傳播，降低醫院感染的發生，避免醫院感染暴發流行[12]。

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Analysis on Antimicrobial Resistance of Blood Specimen in Inpatients from 5 General Hospitals in Nanyang

XIANG Zaiyong

(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Nanyang, Henan Nanyang 473010, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the distribution and antimicrobial resistance of the strains isolated from inpatients from 5 general hospitals in Nanyang, so as to provide basis for the rational use of antibiotics in clinic. METHODS: Data of pathogen isolated from blood specimen in inpatients from 5 general hospitals in Nanyang from Jan. 2014 to Sept. 2015 were collected, and then the distribution characteristics and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria were analyzed. RESULTS: Totally 2 968 strains were isolated from 25 089 blood samples with positive rate of 11.83%. Among the pathogens, gram-positive bacteria accounted for 59.80%(1 775/2 968), gram-negative ones accounted for 32.78%(973/2 968), and fungi accounted for 7.41%(220/2 968). Coagulase negative staphylococci took the first place of isolation, others from more to less were escherichia coli, staphylococcus aureus and klebsiella pneumoniae. The detection rate of methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus (MRCNS) were 53.02%(158/298) and 77.99%(879/1 127), respectively; and vancomycin-resistant gram-positive cocci was not found. The proportion of producing extended spectrum β-lactamases (ESBL) in escherichia coli and klebsiella pneumoniae was 42.04% (280/666). Imipenem, meropenem, nitrofurantoin, cefotetan, amikacin, piperacillin/tazobactam, and cefoperazone/sulbactam were sensitive to escherichia coli and klebsiella pneumoniae. As for the non-fermenting gram-negative bacilli, colistin, imipenem, meropenem, cefepime, aztreonam, piperacillin/tazobactam and cefoperazone/sulbactam were sensitive to pseudomonas aeruginosa. CONCLUSIONS: Gram-positive cocci are the main bacteria in blood culture, the species from which are diversified, and the rate of antimicrobial resistance to some bacteria is high. Clinicians should pay more attention to the distribution characteristics of the clinical isolates of blood stream infections, and use drugs based on rational drug susceptibility results, so as to control the infection effectively and reduce the generation of resistant strains. Regular surveillance of antimicrobial resistance in clinical isolates is important to understand the trend of antimicrobial resistance and will provide reference for rational drug use in clinic.

KEYWORDSBlood culture; Pathogenic bacteria; Susceptibility testing; Bacterial drug resistance; Antibiotics; Rational drug use

(收稿日期：2015-10-16)

中圖分類號R978.1

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)04-0527-04

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：xzy001@163.com