胃癌腔鏡手術后肺部感染危險因素

謝建忠，李 林，黃 彬, 姚金嬋，林秀芳，賴凌宇

(福建省腫瘤醫院 1. 醫院感染管理科； 2. 腫瘤外科，福建 福州 350014)

外科手術治療是胃癌最主要的治療方法之一，隨著微創技術的發展，腹腔鏡下胃癌手術在臨床中廣泛應用。手術后肺部感染是胃癌手術最主要的并發癥之一，發病率高達10%～25%[1-3]，已成為影響患者預后的重要因素。目前，國內對胃癌腔鏡手術后肺部感染危險因素的研究尚未見報道，本研究對胃癌患者腹腔鏡手術后肺部感染進行調查，探討胃癌腹腔鏡術后肺部感染的危險因素，為進一步制定干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年1月1日—2018年12月31日福建省腫瘤醫院收治的胃癌腔鏡手術患者。納入標準：(1)病理診斷為胃癌；(2)使用腹腔鏡擇期手術(主要是根治性全胃切除術+食管-空腸Roux-en-Y吻合術/胃聯合胰體尾脾切除術等，根治性遠端胃大部切除術+Brauns吻合術/畢Ⅱ式吻合術等)；(3)胃癌為原發癌。排除標準：(1)傳統胃癌開腹手術；(2)急診手術；(3)一個月內兩次及以上手術，主要排除由于吻合口漏等原因需要再次手術的患者；(4)術前已經存在肺部感染或其他部位感染。

1.2 診斷標準 依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[4]中下呼吸道感染診斷標準進行診斷，在調查期間，凡住院患者符合下呼吸道醫院感染診斷標準，且感染發生在胃癌腔鏡手術后者計入手術后肺部感染。

1.3 調查方法 采用前瞻性與回顧性相結合的調查方法。調查內容包括：患者性別、年齡、吸煙史(既往有一年以上煙齡，并持續至住院前2周)、腫瘤分期、肺功能、術前化學治療(化療)、基礎疾病數目、手術風險等級(NNIS)評分、手術時間、術中失血量、抗菌藥物預防使用日數、留置胃管時間等。

1.4 數據處理及統計 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據統計。對年齡、吸煙史、腫瘤分期、基礎疾病數目、肺功能、術前化療、手術時間、術中失血量、術后留置胃管時間等計數資料采用χ2檢驗進行統計分析，將單因素分析中P<0.05的危險因素納入logistic多元回歸中進行分析，以P≤0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 手術后肺部感染情況 共納入胃癌腔鏡手術患者856例，其中男性582例，女性274例，年齡26～87歲，發生手術后肺部感染113例，手術后肺部感染發病率為13.20%。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，患者年齡、性別、吸煙、胃癌分期、基礎疾病數目、合并肺功能不全、術前化療、術后留置胃管時間是胃癌腹腔鏡術后肺部感染的影響因素(均P<0.05)。見表1。

表1 胃癌腔鏡手術后肺部感染單因素分析[例(%)]

續表1 (Table 1， Continued)

2.3 多因素分析 將單因素分析中有意義的因素帶入logstic回歸方程進行多因素分析，結果顯示，年齡、吸煙、術前化療、合并肺功能不全為胃癌患者腹腔鏡術后肺部感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 856例胃癌腔鏡手術后肺部感染危險因素logstic回歸分析

3 討論

手術后肺部感染是胃癌手術常見的重要并發癥之一[5-6]。術后肺部感染病原菌耐藥嚴重[7]，可導致嚴重的后果，甚至死亡。但國內外對胃癌腹腔鏡手術后肺部感染危險因素的報道較少，隨著微創技術的廣泛推廣、應用，對胃癌腔鏡手術后感染的研究顯得尤為重要。本調查顯示，胃癌患者腔鏡手術后肺部感染發病率為13.20%，與相關研究[8]結果基本一致。手術后肺部感染發病率高，是胃癌腔鏡手術患者醫院感染防控的重點。

本研究結果顯示，吸煙、肺功能不全是胃癌患者腔鏡手術后肺部感染的獨立危險因素。長期吸煙者由于毒性氣體對支氣管的刺激，破壞正常的黏膜屏障，導致呼吸道纖毛運動能力下降，影響纖毛的清除功能[9-11]。研究[12]發現,胃癌術后3 d內發生的肺部感染與術前肺功能不全有關。也有研究[13]報道，與非吸煙者相比，吸煙者肺通氣功能及小氣道功能均明顯降低，吸煙是引起肺功能損傷，甚至慢性阻塞性肺疾病(COPD)的主要危險因素之一[14]，提示吸煙不僅通過損傷肺功能導致手術后肺部感染，而且可能通過破壞支氣管黏膜屏障和免疫功能，成為肺部感染獨立的危險因素。因此，做好患者手術前的健康宣教、呼吸功能鍛煉，手術后正確的排痰、咳痰尤為重要[15]。建議患者術前兩周戒煙，強調戒煙的必要性和重要性，以減少對呼吸道的刺激，手術后機械輔助排痰或在醫護人員指導和幫助下咳痰，從而降低手術后肺部感染發病率[16]。本研究中，女性胃癌腔鏡手術后肺部感染發病率低于男性(P<0.05)，但多因素分析中顯示術后肺部感染與性別無關，因此，筆者認為可能與女性患者吸煙比例較低有關。

術前化療在胃癌綜合治療中應用越來越多，在中晚期患者中取得了較好的療效，提高了胃癌患者的生存期和生活質量。但化療后患者免疫力下降，也會增加手術后感染的風險。研究[17]發現，患者年齡越大，手術時間越長，手術后肺部感染發病率越高。老年人多伴有不同程度的基礎疾病，機體的抵抗力和免疫功能均下降，因此，高齡和術前化療是胃癌腔鏡手術肺部感染的不可忽視的危險因素，對術前化療、高齡的胃癌患者，手術前應綜合評估患者身體狀況，權衡利弊，嚴格把握手術指征。不建議通過延長抗菌藥物使用時間或提高抗菌藥物的等級預防肺部感染[18]，本研究結果也支持此觀點，預防使用抗菌藥物>48 h，并不能降低患者肺部感染發病率，患者也不能從中受益，反而可增加細菌的耐藥性。

綜上所述，胃癌腔鏡手術后肺部感染與吸煙、年齡、肺功能不全、術前化療等危險因素有關，術前綜合評估患者身體狀況、戒煙，以及術后正確的排痰、咳痰，做好口腔護理，合理使用抗菌藥物等，是降低胃癌腔鏡術后肺部感染的有效措施[19]。本研究不足之處為：由于是調查性資料，證據級別稍弱，后續可進行隨機對照分組研究，對干預措施的有效性作充分論證。