平原及高海拔地區(qū)經(jīng)皮氣管切開(kāi)切口愈合情況分析

●馮霞吉律廖霞吳小東

平原及高海拔地區(qū)經(jīng)皮氣管切開(kāi)切口愈合情況分析

●馮霞1吉律2廖霞1吳小東1

目的：本文的研究目的主要是分析平原及高海拔地區(qū)經(jīng)皮氣管切開(kāi)切口愈合情況。方法：分別對(duì)平原地區(qū)（西藏駐成都辦事處醫(yī)院海拔500米）及高海拔地區(qū)（日喀則市人民醫(yī)院 海拔3800米）重癥監(jiān)護(hù)室2015年1月至2016年6月收治的共60名重癥患者進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開(kāi)手術(shù)，對(duì)兩組氣管切開(kāi)傷口愈合情況進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：研究結(jié)果表明，平原地區(qū)經(jīng)皮氣管切開(kāi)的切口愈合情況明顯優(yōu)于高海拔地區(qū)。結(jié)論：平原地區(qū)與高海拔地區(qū)經(jīng)皮氣管切開(kāi)切口愈合情況有明顯差異性。

平原；高海拔；傷口愈合

臨床上各種危重病癥，包括深昏迷、呼吸衰竭、氣道梗阻、顱腦及頸部外傷，誤吸及有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，難以控制的上呼吸道出血，往往需要建立人工氣道。對(duì)于需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣或長(zhǎng)期保留人工氣道的患者需早期行氣管切開(kāi)。經(jīng)皮氣管切開(kāi)與經(jīng)典的氣管切開(kāi)相比，具有創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥少，費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，需拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管。在平原地區(qū)及高海拔地區(qū)經(jīng)皮氣管切開(kāi)切口愈合是否具有差異性，因此，本研究特選取平原地區(qū)及高海拔地區(qū)收治的60例需行氣管切開(kāi)術(shù)的危重患者作為研究對(duì)象，比較平原地區(qū)與高海拔地區(qū)經(jīng)皮氣管切開(kāi)切口愈合情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年6月西藏駐成都辦事處醫(yī)院及日喀則市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的共60名重癥患者作為研究對(duì)象，日喀則市人民醫(yī)院為對(duì)照組，西藏駐成都辦事處醫(yī)院為觀察組，每組30例；觀察組：男20例，女10例，藏族20例，漢族10例，年齡28～62歲，平均（40.35±11.35）歲，APACHEⅡ評(píng)分（19.52±4.36）分，疾病類型為腦梗死6例,肺炎7例，多發(fā)傷4例，腦出血10例，AECOPD3例；對(duì)照組：男22例，女8例，藏族23例，漢族7例，年齡25～70歲，平均（41.62±10.98）歲，APACHE Ⅱ評(píng)分（18.27±5.34）分，疾病類型為腦出血 17例，多發(fā)傷7例，腦梗死3例，肺炎3例，兩組患者均符合氣管切開(kāi)指征，無(wú)氣管切開(kāi)禁忌證，且在年齡、性別、民族、APACHEⅡ評(píng)分以及疾病類型方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組及觀察組患者均行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行治療，體位：患者取仰臥位，頭后仰，肩部墊高，使下頦、喉結(jié)、胸骨上切跡三點(diǎn)一線，充分暴露頸部。穿刺部位：在第1-3氣管軟骨環(huán)中間進(jìn)行穿刺。步驟：穿刺采用一次性氣管切開(kāi)包，由科室有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作完成。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后，橫行切開(kāi)1.5～2cm左右的切口。在第1-2或2-3氣管軟骨間隙穿刺成功后置入導(dǎo)絲 ，以擴(kuò)張子和擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲先后擴(kuò)張皮膚、皮下和氣管前壁，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入氣管切開(kāi)導(dǎo)管，拔除氣管切開(kāi)管內(nèi)芯。確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，充氣氣囊，固定氣管切開(kāi)導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)或輔助呼吸器吸氧。在氣管切開(kāi)后常規(guī)進(jìn)行每日兩次的氣管切開(kāi)護(hù)理。觀察組使用聚維酮碘行氣管切開(kāi)護(hù)理，對(duì)照組使用安爾碘及75%酒精行氣管切開(kāi)護(hù)理。當(dāng)患者原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，有自主咳痰及吞咽能力時(shí)，拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管，關(guān)注兩組患者的傷口愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者的帶管時(shí)間、傷口愈合情況、是否存在傷口感染及是否需再次縫合情況。比較影響傷口愈合的因素，白蛋白、氧合情況、血紅蛋白及血糖水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影響傷口愈合因素比較

觀察組和對(duì)照組白蛋白、血紅蛋白及血糖水平無(wú)明顯差異性。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），氧合指數(shù)對(duì)比兩組具有顯著差異性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組影響傷口愈合因素比較

2.2 兩組患者傷口愈合情況比較

觀察組和對(duì)照組相比較，觀察組的傷口愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者傷口愈合情況比較

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室患者病情嚴(yán)重，因各種原因常需實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)患者的影響較小，在急危重癥患者的治療中更具有優(yōu)勢(shì)[1]。而本研究中平原及高海拔地區(qū)經(jīng)皮氣管切開(kāi)切口愈合情況有明顯差異性。是什么原因?qū)е麓朔N差異性？現(xiàn)分析如下：

兩組患者的手術(shù)操作無(wú)明顯差異性。且在影響傷口愈合因素中，兩組患者白蛋白、血紅蛋白及血糖水平無(wú)明顯差異性。氧合指數(shù)對(duì)比兩組具有顯著差異性。由于空氣密度是隨高度的升高而減小的，也就是說(shuō)，愈到高處，氣壓愈低。西藏高原上空氣稀薄，氧氣含量少，部分人因含氧量少而出現(xiàn)：嘴唇和指尖發(fā)紫、嗜睡、精神亢奮、睡不著覺(jué)等不同的表現(xiàn)。那么氧合指數(shù)是怎樣影響傷口愈合的呢？

經(jīng)皮氣管切開(kāi)的創(chuàng)面愈合是一個(gè)精細(xì)復(fù)雜、嚴(yán)格有序的生物學(xué)過(guò)程,一般分為炎癥反應(yīng)期、肉芽組織形成期、再上皮化期和創(chuàng)面重塑期4個(gè)階段。創(chuàng)面愈合過(guò)程中創(chuàng)面邊緣表皮細(xì)胞增殖、遷移和分化,形成新生表皮層覆蓋缺損創(chuàng)面,這一過(guò)程稱為創(chuàng)面的再上皮化。 創(chuàng)面的真正愈合必須完成再上皮化,重建皮膚缺損創(chuàng)面的表皮層。創(chuàng)面的再上皮化首先是創(chuàng)緣和創(chuàng)面殘存毛囊中的表皮細(xì)胞向創(chuàng)面中心遷移,然后才是表皮細(xì)胞的增殖、擴(kuò)充以覆蓋創(chuàng)面[2]。再上皮化缺陷會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈, 形成慢性創(chuàng)面, 大量研究報(bào)道[3-4],適度的低氧能夠促進(jìn)表皮細(xì)胞的遷移以及再上皮化。有研究還發(fā)現(xiàn)低氧對(duì)表皮細(xì)胞遷移的促進(jìn)作用呈低氧處理的時(shí)間和氧濃度依賴性[5]。

而高海拔地區(qū)人群為長(zhǎng)期慢性缺氧人群，由于疾病影響可加重缺氧。長(zhǎng)期的低氧環(huán)境抑制了表皮細(xì)胞的遷移,由于氧供缺乏,創(chuàng)面容易出現(xiàn)潰瘍,并且長(zhǎng)期不愈，這應(yīng)是高海拔地區(qū)患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)的創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，易感染的主要原因。

其次，對(duì)于兩組患者的傷口換藥處理過(guò)程中，觀察組使用聚維酮碘進(jìn)行氣管切開(kāi)護(hù)理及拔管后換藥，對(duì)照組使用安爾碘及75%酒精進(jìn)行氣管切開(kāi)護(hù)理及拔管后換藥。聚維酮碘，是碘與表面活性劑聚維酮相結(jié)合而成的松散絡(luò)合物。有廣譜的抗微生物作用，毒性低、對(duì)粘膜無(wú)刺激，不需用酒精脫碘，可用于外科手術(shù)和術(shù)后皮膚消毒，粘膜創(chuàng)傷和皮膚感染的局部涂搽。安爾碘的成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精，屬?gòu)?qiáng)力、高效、廣譜的皮膚、粘膜消毒劑。但對(duì)粘膜和傷口有一定的刺激性。75%酒精常用于消毒。它使菌體蛋白質(zhì)脫水、變性、沉淀的過(guò)程進(jìn)行比較緩慢,不能使菌體形成包膜,因而酒精可以不斷滲入菌體內(nèi)部,作用于菌體內(nèi)所有蛋白質(zhì),最后殺死細(xì)菌,但75%酒精用于粘膜消毒時(shí)可能引起肉芽組織壞死。從而影響傷口愈合。對(duì)照組使用兩種消毒液均含酒精。考慮傷口愈合情況差與此亦相關(guān)。

綜上所述，在高海拔地區(qū)行經(jīng)皮氣管切開(kāi)后，比平原地區(qū)易出現(xiàn)傷口愈合不良的情況。因此，高海拔地區(qū)行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)后，應(yīng)注意關(guān)注患者氧合情況，及時(shí)糾正缺氧情況，更需每日關(guān)注患者傷口情況，換藥時(shí)盡量避免使用對(duì)皮膚黏膜及新生肉芽組織有刺激性的消毒劑。以期有更好的傷口愈合情況。

（作者單位：1華西醫(yī)院西藏駐成都辦事處醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室；2西藏日喀則市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室）

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